详解脑静脉系统解剖与血栓形成.ppt
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1、详解脑静脉系统解剖与血栓形成详解脑静脉系统解剖与血栓形成第一部分第一部分 脑静脉系统解剖脑静脉系统解剖脑静脉系统组成大脑的静脉大脑的静脉大脑的静脉大脑的静脉间脑的静脉间脑的静脉间脑的静脉间脑的静脉脑干的静脉脑干的静脉脑干的静脉脑干的静脉小脑的静脉小脑的静脉小脑的静脉小脑的静脉浅静脉浅静脉浅静脉浅静脉深静脉深静脉深静脉深静脉大脑半球皮大脑半球皮大脑半球皮大脑半球皮质静脉血质静脉血质静脉血质静脉血浅静脉浅静脉浅静脉浅静脉间脑、基底间脑、基底间脑、基底间脑、基底节、内囊静节、内囊静节、内囊静节、内囊静脉血脉血脉血脉血半球深部髓半球深部髓半球深部髓半球深部髓质静脉血质静脉血质静脉血质静脉血皮质下髓质皮
2、质下髓质皮质下髓质皮质下髓质静脉血静脉血静脉血静脉血深静脉深静脉深静脉深静脉上矢状窦上矢状窦上矢状窦上矢状窦海绵窦海绵窦海绵窦海绵窦横窦横窦横窦横窦岩上窦岩上窦岩上窦岩上窦岩下窦岩下窦岩下窦岩下窦脑室脉络丛脑室脉络丛脑室脉络丛脑室脉络丛静脉血静脉血静脉血静脉血大脑大静脉大脑大静脉大脑大静脉大脑大静脉直窦直窦直窦直窦大脑背外侧面的浅静脉分组大脑背外侧面的浅静脉分组大脑上静脉:位于大脑外侧裂以上大脑中静脉:位于大脑外侧裂附近大脑下静脉:位于大脑外侧裂以下上、中、下静脉间有广泛的吻合,其中最显著的是Trolard静脉及Labbe静脉大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现临床特点:临床表现复
3、杂且多样,精确定位诊断困难;临床表现复杂且多样,精确定位诊断困难;以静脉血栓形成常见,多由硬膜窦血栓形成扩张而以静脉血栓形成常见,多由硬膜窦血栓形成扩张而来;来;多个静脉血栓形成比单个静脉血栓形成更常见;多个静脉血栓形成比单个静脉血栓形成更常见;静脉血栓不重时可无症状或只有全脑症状;静脉血栓不重时可无症状或只有全脑症状;症状波动性大,每时每日均可不同。症状波动性大,每时每日均可不同。大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑上静脉闭塞综合征:累及额叶或中央回区时,大脑上静脉闭塞综合征:累及额叶或中央回区时,表现为上肢或下肢单瘫,或上行性、下行性轻偏表现为上肢或下肢单瘫,或上行性、下行
4、性轻偏瘫,及相应区域感觉障碍,或局灶性癫痫发作。瘫,及相应区域感觉障碍,或局灶性癫痫发作。大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑中静脉闭塞综合征:出现中枢性面瘫和偏瘫大脑中静脉闭塞综合征:出现中枢性面瘫和偏瘫(上肢重于下肢);从面肌开始的抽搐;优势半(上肢重于下肢);从面肌开始的抽搐;优势半球受损时出现运动性失语,甚至感觉性失语。球受损时出现运动性失语,甚至感觉性失语。大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑下静脉闭塞综合征:颞枕部的大脑下静脉血大脑下静脉闭塞综合征:颞枕部的大脑下静脉血栓形成时,可致感觉性失语、突然视力障碍、皮栓形成时,可致感觉性失语、突然视力障碍、
5、皮质性同向偏盲、视幻觉、视物变形症。此外,还质性同向偏盲、视幻觉、视物变形症。此外,还可并发肢体抽搐、中枢性面瘫和偏瘫等。可并发肢体抽搐、中枢性面瘫和偏瘫等。大脑内侧面的浅静脉大脑内侧面的浅静脉中央静脉闭塞时,可致对侧下肢力弱或瘫痪,可中央静脉闭塞时,可致对侧下肢力弱或瘫痪,可伴有感觉障碍;枕内侧静脉闭塞可致偏盲。伴有感觉障碍;枕内侧静脉闭塞可致偏盲。大脑底面的静脉大脑底面的静脉脑的深静脉脑的深静脉分为大脑大静脉系(Galen静脉系)和基底动脉系两部分脑静脉系统组成脑静脉系统组成脑静脉窦组成:上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、脑静脉窦组成:上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、脑静脉窦组成:上矢状窦、下矢状窦
6、、岩上窦、脑静脉窦组成:上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦(横窦、乙状窦)、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦(横窦、乙状窦)、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦(横窦、乙状窦)、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦(横窦、乙状窦)、窦窦窦窦 汇。汇。汇。汇。上矢状窦血栓的临床表现颅内高压两侧大脑皮质损害症状精神意识障碍中枢性运动感觉障碍尿便功能障碍眼睑、前额及颅顶水肿,静脉扩张造影时上矢状窦不充盈窦汇的类型窦汇的类型海绵窦海绵窦第二部分第二部分 脑静脉系统血栓形成脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVST)(cerebral venous thrombosi
7、s,CVST)Case 1患者男,患者男,4343岁,因岁,因“头痛头痛1717天,左侧肢体无力天,左侧肢体无力1 1天天”于于20082008年年9 9月月1111日入院。查体:生命体征平稳,日入院。查体:生命体征平稳,心肺无异常发现。意识清楚,颅神经:左侧中枢心肺无异常发现。意识清楚,颅神经:左侧中枢性面舌瘫,左上肢肌力性面舌瘫,左上肢肌力3+3+级,左下肢肌力级,左下肢肌力3 3级,左级,左侧偏身痛觉减退,余查体未见明显阳性体征。诊侧偏身痛觉减退,余查体未见明显阳性体征。诊断为断为“脑梗塞、颈动脉夹层?脑梗塞、颈动脉夹层?”予改善循环及对症等治疗,入院后予改善循环及对症等治疗,入院后24
8、h24h内左侧肢体内左侧肢体无力症状明显加重,并出现两次发作性意识丧失无力症状明显加重,并出现两次发作性意识丧失伴四肢抽搐,每次发作持续约伴四肢抽搐,每次发作持续约1-21-2分钟。入院后实分钟。入院后实验室检查:验室检查:WBC 15.61WBC 15.6110109 9/L/L,N 83.1%N 83.1%,血同型半,血同型半胱氨酸胱氨酸17.4umol/L17.4umol/L,ESR 50mm/hESR 50mm/h,肝肾功能、血,肝肾功能、血脂、凝血功能、大小便常规、脂、凝血功能、大小便常规、CRPCRP、RFRF、ASOASO结果结果均正常。后行头颅均正常。后行头颅CTCT检查见图检
9、查见图1.1.9月月12日行日行DSA全脑血管造影检查全脑血管造影检查 一、概念 颅内静脉窦和脑静脉血栓形成(Cerebral Venous Sinus Thrombosis,CVST)是一组由多种病因所致的低发病率的脑静脉系统疾病,约占脑卒中的0.5%。其临床表现多种多样,缺乏特异性,故诊断较困难,误诊率较高,可达50.0%。CVST脑血管范畴高危害性疾病发病率上升症状复杂多变诊断难度大治疗分歧大血栓形成血栓形成静脉静脉二、流行病学新生儿0.6/100,000;儿童4%;成人0.22/100,000。Towbin(1973)报道CVT占182例尸检中的 9%。Daif(1995)报道CVT在
10、Saudi Arabia住院病人中的比例为7/100,000。静脉性卒中与动脉性卒中的比例为1:62.5。成年人中,成年人中,女性占女性占74.5%74.5%,口服避孕药口服避孕药(54.3%)(54.3%)和和先天性或获得性血栓形成倾向先天性或获得性血栓形成倾向(34.1%)(34.1%),其他原因,其他原因包括产褥期、感染、血液病、妊娠等,包括产褥期、感染、血液病、妊娠等,约约12.5%12.5%的成年患者没有明确病因;的成年患者没有明确病因;在儿童患者中,在儿童患者中,约约50%50%为为1 1岁以内的婴儿,岁以内的婴儿,主要主要病因为急性系统性疾病、血栓形成、慢性系统性病因为急性系统性
11、疾病、血栓形成、慢性系统性疾病及头颈部病变如感染等,疾病及头颈部病变如感染等,少部分病因不明。少部分病因不明。三、病理生理三、病理生理脑静脉系统血栓形成颅内压增高静脉回流障碍脑水肿脑出血或颅内血肿脑组织缺血坏死静脉压力变化脑室扩大周围组织水肿四、临床表现四、临床表现本病临床表现复杂多样,大部分为急性或亚急性起病(92.8%),主要症状有头痛(89%),癫痫(89%),局灶性功能障碍(46.7%),视乳头水肿(28.3%)、昏迷(13.9%),且上述症状常合并存在。主要症状、体征:颅内压增高颅内压增高脑实质受损表现脑实质受损表现意识、精神障碍意识、精神障碍全身症状全身症状易受累脑静脉窦易受累脑静
12、脉窦上矢状窦上矢状窦上矢状窦上矢状窦侧窦侧窦侧窦侧窦(横窦横窦横窦横窦 及乙状窦及乙状窦及乙状窦及乙状窦)岩上窦及岩下窦岩上窦及岩下窦岩上窦及岩下窦岩上窦及岩下窦直窦直窦直窦直窦海绵窦海绵窦海绵窦海绵窦头颅头颅CTCT检查检查CVT的直接征象:直接征象指能直接反映静脉及静脉窦血栓的征象,此征象一旦确立,即可确诊,因此具有相对特异性。CT直接征象有以下3种:束带征、高密度三角征、Delta征(空三角征)。五、影像学检查五、影像学检查平扫示右侧大脑皮层静脉中出现束带状高密度影平扫示直窦中血栓呈束带状高密度影平扫示上矢状窦中出现三角形的高密度影CT增强扫描示上矢状窦窦壁强化呈高密度并与腔内低密度的血
13、栓形成对比,类似希腊字母/$0CVST的间接征象:脑实质水肿:出现率可高达脑实质水肿:出现率可高达40%70%40%70%,包括弥漫性脑水,包括弥漫性脑水肿、不对称性脑水肿,白质水肿等;肿、不对称性脑水肿,白质水肿等;脑室变小:占脑室变小:占20%50%20%50%;大脑镰和小脑幕异常强化:出现率约为大脑镰和小脑幕异常强化:出现率约为20%20%。静脉性脑梗死:包括出血性梗死和非出血性梗死,出静脉性脑梗死:包括出血性梗死和非出血性梗死,出现率为现率为10%40%10%40%;CTCT检查快速,适用于急性期及病情危重患者。检查快速,适用于急性期及病情危重患者。其主要价值在于可排除其他脑部疾病,如
14、肿瘤、其主要价值在于可排除其他脑部疾病,如肿瘤、脑梗死、脑脓肿、脑寄生虫等,且可同时发现脑梗死、脑脓肿、脑寄生虫等,且可同时发现CVTCVT的病因。的病因。但临床工作中许多患者的头颅检查完全正常、而但临床工作中许多患者的头颅检查完全正常、而且上述直接、间接征象的出现率也较低,从而降且上述直接、间接征象的出现率也较低,从而降低了在低了在CVTCVT诊断中的价值诊断中的价值。CVT的的CT静脉血管造影检查静脉血管造影检查薄层扫描及静脉内注入造影剂可以在冠状位、矢薄层扫描及静脉内注入造影剂可以在冠状位、矢状位及横断位上清楚地显示颅内静脉及静脉窦,状位及横断位上清楚地显示颅内静脉及静脉窦,然后应用三维
15、然后应用三维(3D)(3D)重建最大强度投影法显示脑静重建最大强度投影法显示脑静脉系统的情况,显示率可达脉系统的情况,显示率可达90%90%以上。以上。CTVCTV显示显示CVTCVT的征象为伴有窦壁强化的充盈缺损、异常静脉的征象为伴有窦壁强化的充盈缺损、异常静脉侧支引流和小脑幕强化等。侧支引流和小脑幕强化等。CTV显示上矢状窦不规则充盈缺损CTVCTV对脑静脉的显示率高,不受血流速度和伪影等对脑静脉的显示率高,不受血流速度和伪影等因素的影响,所以很少出现假阴性和假阳性的结因素的影响,所以很少出现假阴性和假阳性的结果,且脑检查成像快果,且脑检查成像快(1min)(1min),因此具有很高的临床
16、,因此具有很高的临床应用价值,有报道认为其诊断的敏感性和特异性应用价值,有报道认为其诊断的敏感性和特异性均达到均达到100%100%。但此法存在使用造影剂及射线辐射。但此法存在使用造影剂及射线辐射等缺点,且成像时还应注意对背景进行骨抑制等缺点,且成像时还应注意对背景进行骨抑制、保证合适的成像时间、最小化动脉与静脉的重叠保证合适的成像时间、最小化动脉与静脉的重叠情况以减少误差。情况以减少误差。磁共振成像检查磁共振成像检查MRI对血液流动具有较高的敏感性,可对血栓进行动态观察,同时具有较高的分辨力和精确的定位,因此是目前诊断中应用最广泛的检查方法。直接征象直接征象急性期急性期(发病发病15d)15
17、d):MRIMRI能直接显示静脉窦内血液能直接显示静脉窦内血液流动停止流动停止,表现为流变效应消失表现为流变效应消失,由于血凝块脱由于血凝块脱氧血红蛋白的释放氧血红蛋白的释放,T1T1等信号等信号,T2T2低信号;低信号;亚急性期亚急性期(发病发病615d)615d):红细胞溶解红细胞溶解,氧合血红蛋氧合血红蛋白转变为正铁血红蛋白白转变为正铁血红蛋白,T1T1、T2T2均为高信号均为高信号,若若血栓发生在较大静脉窦内血栓发生在较大静脉窦内,血栓信号的变化由周血栓信号的变化由周边向中心发展边向中心发展,则会出现靶样征。则会出现靶样征。慢性期(发病16d至3个月):T1、T2血栓信号降低,且逐渐变
18、得不均匀,可能由侧支循环建立所致;晚期(发病3个月以上):表现类型多变,若血栓未溶解,保持完全或部分阻塞,则T1等信号,T2等信号、高信号或低信号;若血栓溶解,血流再通,则出现流空效应,T1、T2均为低信号。其中,极低T2信号是急性期的重要表现,亚急性期T1、T2均为高信号则具有确诊意义。MRIMRI显示的显示的CVTCVT亚急性期血栓:亚急性期血栓:a a:轴位上矢状窦轴位上矢状窦T1T1高信高信号,可见扩张的静脉;号,可见扩张的静脉;b b:轴位上矢状窦:轴位上矢状窦T2T2高信号高信号,两侧两侧脑室不对称脑室不对称一位一位2020岁健康女性因进展岁健康女性因进展性头痛伴恶心、呕吐、畏性头
19、痛伴恶心、呕吐、畏光及视力模糊就诊。该患光及视力模糊就诊。该患者有吸烟及口服避孕药物者有吸烟及口服避孕药物史。查体时发现患者左眼史。查体时发现患者左眼眶淤血眶淤血(图图A),A),左侧外展神左侧外展神经瘫痪。经磁共振成像检经瘫痪。经磁共振成像检查查,确诊为确诊为CVT,CVT,上矢状窦受上矢状窦受累累(图图B)B)。CVT MRICVT MRI的间接征象:的间接征象:伴有占位效应和皮层脑沟消失的脑肿胀伴有占位效应和皮层脑沟消失的脑肿胀,T1T1等信号等信号或低信号或低信号,T2T2高信号高信号;双侧旁中央皮层双侧旁中央皮层、皮层下病变皮层下病变;冠状位上紧靠皮层的圆形或三角形病变冠状位上紧靠皮
20、层的圆形或三角形病变;轴位或矢状位上长轴在前后方向的卵圆形病灶等轴位或矢状位上长轴在前后方向的卵圆形病灶等。uu其中多数病灶中存在出血成分其中多数病灶中存在出血成分,T1T1、T2T2均呈现高信均呈现高信号。号。CVTCVT的的的的MRVMRV检查:检查:检查:检查:MRVMRV和和和和MRIMRI结合是诊断结合是诊断结合是诊断结合是诊断CVTCVT最敏感最敏感最敏感最敏感、准确的方法准确的方法准确的方法准确的方法。直接征象为脑静脉或静脉窦内高血流信号缺失(完直接征象为脑静脉或静脉窦内高血流信号缺失(完直接征象为脑静脉或静脉窦内高血流信号缺失(完直接征象为脑静脉或静脉窦内高血流信号缺失(完全阻
21、断)或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信全阻断)或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信全阻断)或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信全阻断)或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号(部分阻断或再通)。号(部分阻断或再通)。号(部分阻断或再通)。号(部分阻断或再通)。间接征象为梗阻静脉侧支形成或出现其他途径引流间接征象为梗阻静脉侧支形成或出现其他途径引流间接征象为梗阻静脉侧支形成或出现其他途径引流间接征象为梗阻静脉侧支形成或出现其他途径引流的静脉异常扩张的静脉异常扩张的静脉异常扩张的静脉异常扩张。静脉及静脉窦发育不良易与血栓混淆静脉及静脉窦发育不良易与血栓混淆静脉及静脉窦发育不良易与血栓混淆静脉及静脉
22、窦发育不良易与血栓混淆,且脂肪且脂肪且脂肪且脂肪、纤纤纤纤维束维束维束维束、窦内中隔窦内中隔窦内中隔窦内中隔、蛛网膜颗粒等情况也可能导致小蛛网膜颗粒等情况也可能导致小蛛网膜颗粒等情况也可能导致小蛛网膜颗粒等情况也可能导致小的充盈缺损的充盈缺损的充盈缺损的充盈缺损,必要时需通过原始图像检查和必要时需通过原始图像检查和必要时需通过原始图像检查和必要时需通过原始图像检查和3D3D鉴别。鉴别。鉴别。鉴别。MRV检查技术检查技术 时间飞跃法时间飞跃法(time of flight,TOF)(time of flight,TOF):图像获取时间较短图像获取时间较短,空间空间分辨率较好分辨率较好,扫描的覆盖
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