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糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案资阳市第一人民医院内分泌科资阳市第一人民医院内分泌科唐晓初副主任医师唐晓初副主任医师内容提要糖尿病的流行病学2型糖尿病胰岛素分泌缺陷胰岛素治疗方案诺和锐相关临床研究中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率 筛查时间筛查时间 糖尿病糖尿病 (%)(%)IGT(%)IGT(%)1980(1980(协作组协作组)0.67 0.67 1994(1994(潘孝仁潘孝仁)2.512.51 3.20 3.20 1996(1996(向红丁向红丁)3.213.21 4.81 4.81 2002 2002 城市城市 4.54.5 农村农村 1.8 1.8 2007 2007 男男 13.313.3 15.015.0 女女 10.6 15.310.6 15.3 中国糖尿病流行步入10.0时代糖尿病的患病率特点患病率急剧增加患病率急剧增加,未诊断的糖尿病比例未诊断的糖尿病比例(57%)(57%)高于发达国家高于发达国家以以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主(93.7%),1(93.7%),1型糖尿病型糖尿病(5.6%),(5.6%),其他类型其他类型(0.7%)(0.7%)发病年龄年轻化发病年龄年轻化各地发病状况差异巨大各地发病状况差异巨大,农村城市化，糖尿病农村城市化，糖尿病患病率增加患病率增加大量存在血糖升高，但未达到糖尿病诊断标大量存在血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者准者(糖尿病前期糖尿病前期)糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管死亡率和卒中率增加24倍5糖尿病神经病变糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件6糖尿病并发症1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP&Yudkin JS.Cardiovascular disease in diabetes mellitus.In Textbook of Diabetes 2nd Edition,1997.Blackwell Sciences.7Kings Fund.Counting the cost.The real impact of non-insulin dependent diabetes.London:British Diabetic Association,1996.8Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770正常人胰岛素分泌模式2 2型糖尿病代谢异常导致高血糖型糖尿病代谢异常导致高血糖胰岛素抵抗高血糖高血糖葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损肝糖元分解增加肝糖元分解增加脂肪及肌肉组织脂肪及肌肉组织。InsulinResponseToIVGTTNormal vs IGTNormal vs IGTTimeInsulinImpairedImpairedNormalAdapted from Grodsky GM.Diabetes.1989;38:673-678Ward WK,et at.Diabetes Care.1984,7:491-502 2 2型糖尿病致病机制型糖尿病致病机制胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态胰岛素分泌胰岛素分泌高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间1997 Backwell Science Ltd.2 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖输出肝糖输出肝糖输出肝糖输出内源性胰岛素内源性胰岛素内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖Typical Diagnosis of DiabetesTypical Diagnosis of DiabetesMicrovascular ComplicationsMacrovascular ComplicationsSeverity of DiabetesSeverity of DiabetesIGTIGTDiabetesDiabetesYears to Years to DecadesDecadesTimeTime1、T1DM2、T2DM合并严重慢性并发症合并严重慢性并发症3、T2DM合并感染合并感染、外伤、手术、脑血管意外、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、胰腺炎及衰竭等应激状态心肌梗死、胰腺炎及衰竭等应激状态4、高血糖危象高血糖危象5、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠6、肝、肾及肺功能失代偿肝、肾及肺功能失代偿使用胰岛素指征使用胰岛素指征胰岛素的使用指征胰岛素的使用指征v血糖水平较高，高血糖症状重的患者血糖水平较高，高血糖症状重的患者v口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意或体口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意或体重降低的患者重降低的患者v难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物胰岛素缺乏的临床特征胰岛素缺乏的临床特征1型糖尿病胰腺疾病或手术所致糖尿病血糖波动幅度大曾发生酮症酸中毒糖尿病程10年或使用胰岛素5年以上胰岛素，C肽水平低下模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式根据不同患者制定个体化方案控制血糖在理想范围糖尿病胰岛素治疗的策略符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌基础基础餐时胰岛素餐时胰岛素McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.胰岛素胰岛素水水 平平(mU/L)时间时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求基础胰岛素需求餐时胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224消除高血糖症状、控制血糖达标预防糖尿病酮症酸中毒阻止严重的分解代谢状态并保持合适的体重指数及恢复去脂肪体重降低感染发生率降低孕期的胎儿和母体的患病率预防和延缓糖尿病的微血管及大血管并发症Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社.39:681糖尿病胰岛素治疗的目标1、安全性好安全性好2、起作用快，便于调整剂量、起作用快，便于调整剂量3、利于伤口愈合、利于伤口愈合4、适用范围广、适用范围广(除非过敏，无禁忌症除非过敏，无禁忌症)5、促进代谢合成、促进代谢合成6、抗炎，抗氧化，抑制脂解及促进、抗炎，抗氧化，抑制脂解及促进NO合成合成用胰岛素优点用胰岛素优点胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923 动物胰岛素动物胰岛素1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 人胰岛素人胰岛素1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH insulin1953 长效胰岛素长效胰岛素各种胰岛素的作用时间各种胰岛素的作用时间时间（小时）时间（小时）相相 对对胰岛素胰岛素作作 用用正规胰岛素，正规胰岛素，3-6 hNPH（中效低精蛋白锌胰岛素（中效低精蛋白锌胰岛素）,10-16 h 门冬、赖脯胰岛素（速效），门冬、赖脯胰岛素（速效），2-4 h甘精胰岛素甘精胰岛素,24 h246810121416182022240长效胰岛素，16-20 hLepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.胰岛素治疗方案胰岛素单药治疗胰岛素单药治疗每日一次(包括睡前胰岛素)每日两次多次胰岛素注射治疗每日3次每日4次胰岛素联合口服降糖药胰岛素联合口服降糖药 胰岛素泵胰岛素泵胰岛素静脉治疗胰岛素静脉治疗糖尿病胰岛素治疗方案胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗 主要针对主要针对2 2型糖尿病患者，在口服药的型糖尿病患者，在口服药的基础上，加用胰岛素治疗控制血糖。基础上，加用胰岛素治疗控制血糖。胰岛素补充治疗随着2型糖尿病病程的进展：大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。2型糖尿病的胰岛素补充治疗能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好在2型糖尿病治疗中使用睡前中/长效胰岛素的理论依据胰岛素补充治疗的方法（1）口服药口服药+基础胰岛素：基础胰岛素：初始剂量初始剂量0.2u/kg;0.2u/kg;检测空腹血糖检测空腹血糖3 3天后调整胰岛素剂量天后调整胰岛素剂量,每次增减每次增减2-4u2-4u目标目标:控制空腹血糖在控制空腹血糖在4 48mmol/L8mmol/L如控制不佳如控制不佳,改为每日改为每日2 2次胰岛素注射次胰岛素注射强调个体化强调个体化2型糖尿病实用目标和治疗.亚太地区2型糖尿病政策组 胰岛素补充治疗的方法（2）口服药口服药+预混胰岛素：预混胰岛素：当基础胰岛素剂量大于当基础胰岛素剂量大于20U20U，通常选用预混胰岛素；，通常选用预混胰岛素；预混胰岛素可为人胰岛素预混胰岛素可为人胰岛素30R30R或或50R50R或预混胰岛素类似物；或预混胰岛素类似物；预混胰岛素早晚餐前两次注射，初始剂量预混胰岛素早晚餐前两次注射，初始剂量0.4-0.6u/kg/d0.4-0.6u/kg/d 或根据临床经验或根据临床经验饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在2-4U直至空腹及晚餐前血糖达标20072007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南胰岛素补充治疗建议 _预混胰岛素强化生活方式干预的基础上，如果未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8%,可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10%,至少以预混胰岛素为起始，不适合单独选择基础胰岛素口服药失效的T2DM患者 HbA1c 8.5%,直接以预混胰岛素作为起始治疗AACE GuidelineAACE Guideline何时选择预混胰岛素为起始？胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗糖尿病胰岛素治疗方案外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗停用口服降糖药，改为胰岛素替代胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素替代治疗适用于：适用于：1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛B B细胞功能差者细胞功能差者Twice-dailySplit-mixedRegimensRegularNPHBSLHSInsulin EffectB6-23胰岛素治疗方案（2）预混型胰岛素预混型胰岛素(30(30或或5050每日注射两次）每日注射两次）诺和锐诺和锐3030（笔芯或特充）（笔芯或特充）诺和灵诺和灵30R30R或或50R50R(瓶装或笔芯瓶装或笔芯)诺和锐诺和锐30=30=早晚餐前各占早晚餐前各占50%50%日剂量日剂量诺和灵诺和灵30R30R或或50R=2/350R=2/3日剂量日剂量 早餐前早餐前3030分分诺和灵诺和灵30R30R或或50R=1/350R=1/3日剂量日剂量 晚餐前晚餐前3030分分Multiple Daily Injections(MDI)NPH+RegularRegular NPHNPH at AM and HS+Regular ACNPH at HS+Regular ACInsulin EffectBSLHSBInsulin EffectBSLHSBRegular NPH6-24胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者费用昂贵费用昂贵替代治疗方案（5）胰岛素治疗方案 CSII 早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐16:0020:00 24:004:008:0012:008:00Time持续的程序控制的基础持续的程序控制的基础胰岛素输注胰岛素输注血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌CSII CSII Weisberg-Benchell et al.Diabetes Care 2003;26:1079-87 餐时胰岛素餐时胰岛素胰岛素替代治疗初始剂量的确定按按病病情情轻轻重重估估计计:全全胰胰切切除除病病人人日日需需要要40-5040-50单单位；位；多数病人可从每日多数病人可从每日18-2418-24单位起始单位起始国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.5-0.8u/Kg0.5-0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.02 2型初始剂量按型初始剂量按0.3-0.8u/Kg0.3-0.8u/Kg体重体重胰岛素起始治疗方案皮下胰岛素注射可使大部分住院糖尿病人血糖得以控制全天胰岛素剂量可分为基础量和餐前量两大部分部分病人胰岛素皮下注射血糖难以控制，需静脉输注胰岛素住院病人的胰岛素注射住院病人的胰岛素注射持续皮下胰岛素输注(continuoussubcutaneousinsulininfusionCSII)皮下注射中效胰岛素(NPH)皮下注射长效胰岛素类似物持续静脉胰岛素输注基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗胰岛素基础量胰岛素基础量/餐时大剂量的概念餐时大剂量的概念基础胰岛素SuppressesglucoseproductionbetweenmealsandovernightVaryingtemporallevelsbaseduponindividualphysiology50%ofdailyneeds餐时大剂量胰岛素LimitshyperglycemiaaftermealsImmediateriseandsharppeakat1hour10%to20%oftotaldailyinsulinrequirementateachmeal短期胰岛素强化治疗短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛细胞功能和恢复对口服药物的反应，可重新口服药物治疗：v感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除v 一日胰岛素用量减到20单位以下v 肥胖病人体重有明显下降v 空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L诺和灵诺和灵30R30R的特点的特点 30中性可溶性人胰岛素与中性可溶性人胰岛素与70中性低精蛋白锌人胰岛素预先混合中性低精蛋白锌人胰岛素预先混合 中性酸碱度中性酸碱度 单组分纯度单组分纯度针对针对针对针对餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖您有了更多的选择您有了更多的选择您有了更多的选择您有了更多的选择 对需要更良好控制餐后高血糖的患者，对需要更良好控制餐后高血糖的患者，对需要更良好控制餐后高血糖的患者，对需要更良好控制餐后高血糖的患者，诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛诺和诺德公司为您提供了含有更多短效胰岛素的素的素的素的诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 50R50R50R50R。诺和锐诺和锐3030双相门冬胰岛素双相门冬胰岛素30%30%门冬胰岛素门冬胰岛素70%70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素诺和锐诺和锐 3030的药代动力学与药效学特点的药代动力学与药效学特点吸收快吸收快-较人胰岛素较人胰岛素3030R起效快起效快50%50%峰值高峰值高-较人胰岛素较人胰岛素3030R高高50%50%具有更快更强的降糖作用具有更快更强的降糖作用与人胰岛素与人胰岛素30R30R相比基础胰岛素作用时间相似相比基础胰岛素作用时间相似预混胰岛素类似物诺和锐预混胰岛素类似物诺和锐 3030仍保持了门冬胰岛素更仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点快更强的特点Jacobsen L et al.Eur J Clin Pharm 2000;56:399403Weyer C et al.Diabetes Care 1997;10:16121614多中心，随机，开放性，平行组研究多中心，随机，开放性，平行组研究考察口服药控制欠佳的考察口服药控制欠佳的T2DM患者中每日两次或每日三次患者中每日两次或每日三次诺和锐诺和锐 30的有效性和安全性的有效性和安全性 Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-POBiAsp-1707Slideno53诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 Tid性别性别 N(%)N(%)女性女性72(45.0%)82(50.9%)男性男性88(55.0%)79(49.1%)均值均值(SD)均值均值(SD)年龄（岁）年龄（岁）54.4(9.13)55.3(8.79)BMI（kg/m2）24.3(3.20)24.3(3.10)病程（年）病程（年）7.7(5.05)8.0(4.78)基线基线HbA1c（%）9.5(1.44)9.6(1.50)研究对象基线特征研究对象基线特征Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO诺和锐诺和锐 30 皮下注射皮下注射 Tid诺和锐诺和锐 30 皮下注射皮下注射 Bid随机随机筛查筛查随访随访 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20O O O O O O P O P O P O P O P O P O P O随访类型随访类型 时间时间(周周)-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24治疗目标治疗目标:餐前血糖餐前血糖4.46.1 mmol/L 研研 究究 设设 计计Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO胰岛素初始剂量和血糖控制目标胰岛素初始剂量和血糖控制目标根据根据FBG确定初始胰岛素剂量确定初始胰岛素剂量血糖目标血糖目标:餐前血糖餐前血糖:4.4 6.1 mmol/l初始每日剂量的比例初始每日剂量的比例:每日两次治疗组每日两次治疗组(0.4u/kg/d):早餐前早餐前:晚餐前晚餐前=1:1 早餐前血糖早餐前血糖 晚餐时注射剂量晚餐时注射剂量 晚餐前血糖晚餐前血糖 第二天早餐时注射剂量第二天早餐时注射剂量每日三次治疗组每日三次治疗组(0.41u/kg/d):早餐前早餐前:午餐前午餐前:晚餐前晚餐前=1:1:2 早餐前血糖早餐前血糖 晚餐时注射剂量晚餐时注射剂量 午餐前血糖午餐前血糖 第二天早餐时注射剂量第二天早餐时注射剂量 晚餐前血糖晚餐前血糖 第二天午餐时注射剂量第二天午餐时注射剂量Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(supp.1):2154-PO空腹或晚餐前自我血糖监测空腹或晚餐前自我血糖监测(mg/dL)(mmol/L)诺和锐诺和锐 30 剂量调整剂量调整 80 180 10+6 U达标调整RaskinP,etal.DiabetesCare2005,28:260-5.HbA1c的改变情况HbA1c(%)Time(weeks)基线基线 Tid:9.6%Bid:9.5%终点终点 Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid 改变:2.82%Bid 改变:2.52%Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(supp.1):2154-POHbA1cHbA1c达标患者的百分比达标患者的百分比Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kg）诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 Tid早餐早餐 晚餐晚餐早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 N 151151157156157均值均值(SD)0.40(0.15)0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例比例50%50%33.3%25.3%41.4%总剂量总剂量0.82U/Kg0.86U/KgYang wenying et al.Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO研究中低血糖情况 诺和锐诺和锐 30 Bid N (%)Event 诺和锐诺和锐 30 TidN (%)Event暴露的患者人数暴露的患者人数 160 161 严重严重 1(1%)1 3(2%)5 轻度轻度37(23%)9130(19%)65*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO研 究 结 论l诺和锐诺和锐30每日两次治疗是口服药控制欠佳的每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择。胰岛素初始治疗有效和安全的选择。l与每日两次注射相比，与每日两次注射相比，诺和锐诺和锐30每日三次注射可以作为每日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖简单的胰岛素强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重风险、胰岛素剂量和体重Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO1-2-3 研究:一天一次，一天两次，一天三次注射诺和锐30 的研究晚餐前晚餐前 x 16 周周晚餐时起始剂量晚餐时起始剂量12U HbA1c 6.5%一天一天一次一次1期期结束试验结束试验如果如果 HbA1c 6.5%,开始一天两次开始一天两次,停用停用促泌剂促泌剂早餐前早餐前&晚餐晚餐 x 16 周周早餐增加早餐增加6U并逐渐调整并逐渐调整一天一天两次两次2期期结束试验结束试验 HbA1c 6.5%如果如果 HbA1C 6.5%,开始一天三次开始一天三次一天三次一天三次 x 16 周周午餐增加午餐增加3U并逐渐调整并逐渐调整一天一天三次三次3期期根据日程安排每三天调整一次n=100 2型糖尿病 12个月且 HbA1c 7.5 10%,2 种口服药 or 1 种口服药加一天一次基础胰岛素(最多 60 U)Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866诺和锐30的剂量调整空腹血糖（空腹血糖（FBGFBG）808080-11080-110111-140111-140141-180141-180180180晚餐前剂量调整值晚餐前剂量调整值 -3 -3不变不变 +3 +3 +6 +6 +9 +9早餐前剂量早餐前剂量晚餐前血糖晚餐前血糖808080-11080-110111-140111-140141-180141-180180180早餐前剂量调整值早餐前剂量调整值 -3 -3不变不变 +3 +3 +6 +6 +9 +9中餐前剂量中餐前剂量中餐后中餐后2h2h血糖血糖100100100-140100-140141-180141-180180180中餐前剂量调整值中餐前剂量调整值 -3 -3 不变不变 +3 +3 +6 +6诺和锐 30 可使77%的患者血糖达标HbA1c 6.5%(AACE,IDF goal)HbA1c 7.0%(ADA goal)HbA1c 达标率（达标率（%）Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866不同注射次数段低血糖的发生率相似阶段阶段 1OD阶段阶段 2 BID阶段阶段 3 TID轻度低血糖事件的发生率轻度低血糖事件的发生率*15.422.412严重夜间低血糖事件的发生率严重夜间低血糖事件的发生率000*低血糖发生率低血糖发生率=低血糖事件低血糖事件/人人/年年低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866胰岛素剂量每日一次每日一次 晚餐前晚餐前 0.6u/kg每日二次每日二次 早餐前早餐前0.51u/kg 晚餐前晚餐前0.64u/kg每日三次每日三次 早餐前早餐前0.58u/kg午餐前午餐前0.25u/kg晚餐前晚餐前0.7u/kg诺和锐诺和锐 30l治疗方案的起始和调整均简单方便（治疗方案的起始和调整均简单方便（123针），针），一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便不同治疗方案的调整与转换更方便l对于大部分对于大部分2型糖尿病患者而言，诺和锐型糖尿病患者而言，诺和锐 30是一种是一种能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择 1-2-3 研究的启示：更加简单可行的胰岛素治疗方案研究的启示：更加简单可行的胰岛素治疗方案Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:58662型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制研究天津地区协作组天津地区协作组天津医科大学总医院天津医科大学总医院 天津医科大学代谢病医院天津医科大学代谢病医院天津医科大学第二附属医院天津医科大学第二附属医院 天津市第一中心医院天津市第一中心医院天津市第二医院天津市第二医院 天津大港油田总医院天津大港油田总医院冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007研究目的观察采用三餐前皮下注射诺和锐观察采用三餐前皮下注射诺和锐 30治疗对新住院治疗对新住院的的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007研究方法1.1.停用原治疗方案，改为三餐前皮下注射诺和锐停用原治疗方案，改为三餐前皮下注射诺和锐 3030，可与，可与除胰岛素除胰岛素 促泌剂、其他类型胰岛素或类似物以外的任何促泌剂、其他类型胰岛素或类似物以外的任何口服降糖药联合应用。口服降糖药联合应用。2.2.观察期为观察期为2 2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案（包括诺和锐（包括诺和锐 3030剂量和联合治疗药物的种类、剂量），剂量和联合治疗药物的种类、剂量），并建议每并建议每3 3天调整一次诺和锐天调整一次诺和锐 3030剂量直至取得满意疗效。剂量直至取得满意疗效。冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007研究对象 新入院新入院2型糖尿病患者型糖尿病患者254例，其中例，其中男性男性 138例（例（54.3%）女性女性116例（例（45.7%）年龄年龄60.1711.04岁；病程岁；病程9.07.07年；年；入院时入院时HbA1c为为 9.072.55%；冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007用药前后用药前后基础及餐后基础及餐后血糖值的比较血糖值的比较餐后血糖餐后血糖晚餐后晚餐后午餐后午餐后早餐后早餐后1614121086用药用药 0周周基础血糖基础血糖睡前睡前晚餐前晚餐前午餐前午餐前早餐前早餐前血糖（血糖（mmol/L）141210864血糖（血糖（mmol/L）用药用药 2 周周冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007用药前后血糖谱的变化用药前后血糖谱的变化睡前睡前晚餐后晚餐后晚餐前晚餐前午餐后午餐后午餐前午餐前早餐后早餐后早餐前早餐前血糖（血糖（mmol/L）16141210864治疗时间治疗时间2 周周0 周周冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007胰岛素使用剂量胰岛素使用剂量诺和锐诺和锐 30最终剂量最终剂量 35.913.9U/d：用量用量 比率比率 早餐前早餐前 16.46.3 U 45.6%午餐前午餐前 6.94.7 U 19.2%晚餐前晚餐前 12.75.5 U 35.3%冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007低血糖发生率低血糖发生率仅仅6例患者（例患者（2.5%）发生）发生7次低血糖，均为轻度低血糖次低血糖，均为轻度低血糖未发现其他不良反应未发现其他不良反应冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007研研 究究 结结 论论对不需静点胰岛素治疗的新入院对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采用诺和锐型糖尿病患者，采用诺和锐 30每每日日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在12周内安周内安全、迅速、有效地控制血糖；全、迅速、有效地控制血糖；一天三次治疗所需诺和锐一天三次治疗所需诺和锐 30日剂量较小日剂量较小对新入院的对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐 30每日每日2次皮下注射次皮下注射的治疗方案。的治疗方案。诺和锐诺和锐3030两次或三次应用两次或三次应用诺和锐诺和锐30两次：两次：起始剂量：起始剂量：6u，6u或或0.3-0.4u/kg，1：1分配到分配到早餐前和晚餐前早餐前和晚餐前诺和锐诺和锐30三次：三次：起始剂量：起始剂量：0.4u/kg 1：1：2分配到三餐前分配到三餐前诺和锐诺和锐3030三次转化成两次三次转化成两次全天总量：不变或减少全天总量：不变或减少1/41/4早餐前剂量：原早午餐量早餐前剂量：原早午餐量现晚餐前剂量：不变现晚餐前剂量：不变 其他方案的转化其他方案的转化诺和锐诺和锐 3次次+NPH 向锐向锐30两次转化两次转化三短一长起始三短一长起始：0.3U0.4U/kg起始，其中三餐前分别为起始，其中三餐前分别为30、20和和20，另外，另外30的量以睡前的量以睡前NPH形式给予形式给予 转化为锐转化为锐30两次两次：全天总量不变或减少：全天总量不变或减少1/4；原方案中的；原方案中的早餐午餐前量在早餐前给予，晚餐睡前早餐午餐前量在早餐前给予，晚餐睡前NPH量在晚餐量在晚餐前给予。根据血糖监测情况调整胰岛素剂量前给予。根据血糖监测情况调整胰岛素剂量*根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量.*应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265餐前血糖水平餐前血糖水平诺和锐诺和锐 30 30 剂量调整剂量调整(U)(U)mmol/Lmmol/Lmg/dLmg/dL 4.4 4.4 80 10 10 180 180+6+6诺和锐30的剂量调整计划替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证基础胰岛素及餐时胰岛素联合给药基础胰岛素设定：睡前中/长效胰岛素剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点（1）替代治疗要求：l基础铺垫好l餐前设定（餐时胰岛素）l替代治疗的胰岛素日剂量应在生理剂量范围 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体 重增加 胰岛素替代治疗的注意点（2）两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意胰岛素替代治疗注意点（3）胰岛素强化治疗方案的补充 诺和锐 30 每日三次注射诺和锐30每日三次注射作为胰岛素强化治疗的一种补充方案已得到EMEA(European Agency for the Evaluation of Medicinal Products，欧洲药品评价局）的批准。此方案不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重新方案诺和锐 30 每日三次注射停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按30%、25%、45%分配到早餐前、午餐前、晚餐前诺和锐 30起始剂量针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进渐进胰岛素治疗强调个体化小 结