《2011年基本公共卫生服务规范》居民健康档案管理.ppt

居民健康档案管理居民健康档案管理居民健康档案管理居民健康档案管理 江油市疾病预防控制中心江油市疾病预防控制中心江油市疾病预防控制中心江油市疾病预防控制中心 侯萍侯萍侯萍侯萍20112011年基本公共卫生服务规范年基本公共卫生服务规范居民健康档案慢病患者管理慢病患者管理目目 录录国家基本公共卫生服务规范介绍n 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20092009版）版）关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见全国推行现况全国推行现况制度建设制度建设20092009 卫生部成立项目协调工作组和专家组卫生部成立项目协调工作组和专家组 关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见 基本公共卫生服务项目补助资金管理办法基本公共卫生服务项目补助资金管理办法20102010 关于做好关于做好20112011年基本公共卫生服务项目工作的通知年基本公共卫生服务项目工作的通知 国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范(2011(2011年版）年版）关于开展关于开展20102010年国家基本公共卫生服务项目考核的通知年国家基本公共卫生服务项目考核的通知20112011国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范介绍介绍10大类41项健康管理：城乡居民健康档案管理、健康教育人群服务：06岁儿童健康管理、预防接种、孕产妇健康管理、老年人健康管理疾病管理：高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、公共服务：传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管服务卫生监督协管服务。国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范介绍介绍序 号类 别服务对象项目和内容1建立居民健康档案辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民1.建立健康档案2.健康档案维护管理2健康教育辖区内居民1.提供健康教育资料 2.设置健康教育宣传栏3.开展公众健康咨询服务 4.举办健康知识讲座5.开展个体化健康教育3预防接种辖区内06岁儿童和其他重点人群1.预防接种管理 2.预防接种3.疑似预防接种异常反应处理国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范介绍介绍序 号类 别 服务对象项目和内容4儿童保健辖区内06岁儿童和其他重点人群1.新生儿家庭访视2.新生儿满月健康管理3.婴幼儿健康管理4.学龄前儿童健康管理5孕产妇保健辖区内居住的孕产妇1.孕早期健康管理2.孕中期健康管理3.孕晚期健康管理4.产后访视5.产后42天健康检查6老年人保健辖区内65岁及以上常住居民1.生活方式和健康状况评估2.体格检查3.辅助检查4.健康指导健康档案健康档案概概念、服念、服务对象象使用、使用、维护建立建立过程程服服务内内容容ABCD居民健康档案居民健康档案概念概念传统意义上的居民健康档案包括个人、家庭、社区三方面档案内容。新医改将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务内容。“个人健康档案”作为基本单员，也是当前档案主要形式。概念：概念：指对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康指对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖件。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。自身需要和健康管理的信息资源。为社区/乡村医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据，是医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。居民健康档案居民健康档案概念概念用途用途目前主要采用以问题为导向的健康档案记录方式。1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。设计设计社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的门诊、住院、家庭病床、预防保健等各服务科室的人员。承担服务承担服务主体主体居民健康档案居民健康档案服务对象服务对象老年人老年人0606岁儿童岁儿童重性精神重性精神疾病患者疾病患者包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。辖区内常住居民辖区内常住居民孕产妇孕产妇慢性病患者慢性病患者重点人群：居民健康档案居民健康档案内容内容重点人群的完整档案：重点人群的完整档案：还需包含各类健康管理或随访记录表格等。如计算高血压患者的档案内容数为四部分之和。一份完整档案一份完整档案其它医疗卫生服务记录：其它医疗卫生服务记录：包括接诊、转诊、会诊记录。普通人群至少包含三部分普通人群普通人群至少包含紫、绿、黄三部分居民健康档案居民健康档案个人基本信息个人基本信息 第一类表格第一类表格包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付业、婚姻状况、医疗费用支付方式等方式等询问个人健康史，包括过敏史询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无史、家族史、遗传病史、有无残疾等。残疾等。建建立立个个人人健健康康档档案案个人基本情况表个人基本情况表健康年检表健康年检表问题目录问题目录档案封面档案封面重点人群重点人群健康管理健康管理记录记录其它医疗其它医疗卫生服务卫生服务记录记录居民健康档案居民健康档案个人基本信息个人基本信息-填表说明填表说明 填表说明：本表用于居民首次建立健康档案时填写。出生日期：身份证为准，如19490101。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。居民健康档案居民健康档案个人基本信息个人基本信息-填表说明填表说明药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。居民健康档案居民健康档案个人基本信息个人基本信息-填表说明填表说明（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项居民健康档案居民健康档案健康体检表健康体检表 第二类表格第二类表格症状一般健康状况及体检记录生活方式现存主要健康问题及住院、用药情况、特殊接种史等健康评价给予健康指导、告知危险因素控制18建建立立个个人人健健康康档档案案填写个人基本情况表填写个人基本情况表健康年检表健康年检表居民健康档案居民健康档案健康体检表健康体检表体检表第一页19居民健康档案居民健康档案健康体检表健康体检表-填表说明填表说明本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。一般状况：a a、体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。b b、带*项。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。居民健康档案居民健康档案健康体检表健康体检表-填表说明填表说明生活方式a a、体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。b b、吸烟情况：从不吸烟者不必填。c c、饮酒情况：从不饮酒者不必填。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。d d、职业暴露情况、职业病危险因素接触史。居民健康档案居民健康档案健康体检表健康体检表-填表说明填表说明脏器功能a a、视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。b b、听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。c c、运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。居民健康档案居民健康档案健康体检表健康体检表-填表说明填表说明查体：如有异常请在横线上具体说明。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。中医体质辨识：该项有条件的地区可选择性开展。现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人年度体检时不需填）居民健康档案居民健康档案健康体检表健康体检表-填表说明填表说明住院治疗情况：最近1年内情况。应逐项填写。日期填写年月，年份写4位。医疗机构名称应写全称。用药：（老年人年度体检时不需填“服药依从性”一栏）：对慢性病患者了解最近1年内用药情况，西药填写化学名（非商用名），中药填写药品名称或中药汤剂。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即患者未使用开的药。非免疫规划预防接种史：填写最近1年内情况。居民健康档案居民健康档案重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录 25建建立立个个人人健健康康档档案案填写个人基本情况表填写个人基本情况表填写健康管理年检表填写健康管理年检表重点人群重点人群健康管理健康管理记录记录第三类表格：第三类表格：包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。居民健康档案居民健康档案其它医疗卫生服务记录其它医疗卫生服务记录 26建建立立个个人人健健康康档档案案填写个人基本情况表填写个人基本情况表填写健康管理年检表填写健康管理年检表重点人群重点人群健康管理健康管理记录记录第四类表格：第四类表格：包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等其它医疗其它医疗卫生服务卫生服务记录记录接诊记录表：供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。包含就诊者的主观资料、客观资料、评估和处置计划。会诊记录表：接受会诊服务时使用。包含会诊原因、意见、会诊医生及医疗机构。居民健康档案居民健康档案总体填写要求总体填写要求档案填写一律用钢笔或圆珠笔,修改时勿直接涂改，用双横线划去后再补上正确的。档案编码：规范中采用17位编码。目前我省卫生信息中心设计的软件在最后一段增加了3位，为20位编码，但也兼容17位的。规范最后一段设置的5位居民健康档案居民健康档案总体填写要求总体填写要求各类检查报告单据及转诊记录粘贴a a、健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。b b、双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。居民健康档案居民健康档案建立建立1 1 1 1、单渠道、单渠道、单渠道、单渠道就诊时建立就诊时建立就诊时建立就诊时建立2 2 2 2、多渠道、多渠道、多渠道、多渠道入户服务（调查）、疾病筛查入户服务（调查）、疾病筛查入户服务（调查）、疾病筛查入户服务（调查）、疾病筛查健康体检等健康体检等健康体检等健康体检等建档渠道及方式建档渠道及方式1 1、纸质档案装、纸质档案装袋统一存放袋统一存放，并发放，并发放“居民健居民健康档案信息卡康档案信息卡”2 2、农村地区可以家庭为单位集中存放保管。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。3 3、电子档案存放在电子档案存放在各点各点数据中心数据中心3 3 3 3、已建立居民电子健康档已建立居民电子健康档已建立居民电子健康档已建立居民电子健康档案信息系统的地区案信息系统的地区案信息系统的地区案信息系统的地区，应按照，应按照，应按照，应按照这两类渠道建立电子档案这两类渠道建立电子档案这两类渠道建立电子档案这两类渠道建立电子档案对于首次就诊者，医生应依据自愿原则对于首次就诊者，医生应依据自愿原则为其建立健康档案为其建立健康档案通过入户服务、疾病筛通过入户服务、疾病筛查、健康体检、门诊接查、健康体检、门诊接诊等诊等,在家中、工作地分在家中、工作地分批建立批建立居民健康档案居民健康档案使用及维护使用及维护纸质档案：填写纸质档案：填写问题目录、封面。问题目录、封面。整理装袋整理装袋电子档案：录入电子档案：录入填写居民个人健康填写居民个人健康档案信息卡或医疗档案信息卡或医疗保健卡保健卡发放给发放给居民居民居居民民健健康康档档案案室室（处处）已建档者复诊时，应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡)，接诊医生调取档案，根据复诊及时更新、补充相关内容,包括转会诊。入户服务时，应事先查阅档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。纸质档案：填写纸质档案：填写问题目录、封面。问题目录、封面。整理装袋整理装袋电子档案：录入电子档案：录入填写居民个人健康填写居民个人健康档案信息卡档案信息卡发放给发放给居民居民居居民民健健康康档档案案室室（处处）调取调取档案档案日日常常复复诊诊或或随随访访一般人群复诊一般人群复诊重重点点管管理理人人群群询问病情，并填写询问病情，并填写接诊记录接诊记录否否是是必要时更新基本情况必要时更新基本情况核查填写内容的完整性准确性核查填写内容的完整性准确性是是否否需需要要转转、会会诊诊填写填写转、转、会诊会诊记录记录乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。居民健康档案居民健康档案服务要求服务要求总体要求总体要求遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全建档原则建档原则档案齐全、完整，书写规范基础内容无缺失。及时更新、动态管理，电子档案的建立和过渡要保持资料连续性；存放条件有要求。且指定专（兼）职人员负责档案管理。电子健康档案应有专（兼）职人员维护利用和保利用和保存要求存要求居民健康档案居民健康档案相关指标相关指标建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100建档人数/辖区内常住居民数100抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指1 1年内有年内有符合各项服务规范要求的相关符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案服务记录的健康档案健康档健康档案建档案建档率率电子健电子健康档案康档案建档率建档率健康档健康档案合格案合格率率健康档健康档案使用案使用率率 谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！