规培讲课腹主动脉瘤的诊断和治疗.ppt

规培讲课腹主动脉瘤的诊断和治疗规培讲课腹主动脉瘤的诊断和治疗腹主动脉瘤腹主动脉瘤(AAA)定义与概念定义与概念w w动脉瘤概念动脉瘤概念动脉瘤概念动脉瘤概念：局部扩张超过自身正常直径的局部扩张超过自身正常直径的局部扩张超过自身正常直径的局部扩张超过自身正常直径的 1.5-1.5-1.5-1.5-2 2倍以上倍以上倍以上倍以上w w真性动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤：含正常动脉壁的全层结构含正常动脉壁的全层结构含正常动脉壁的全层结构含正常动脉壁的全层结构w w假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤：纤维层纤维层纤维层纤维层+附壁血栓附壁血栓附壁血栓附壁血栓w w动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉的内膜破裂动脉的内膜破裂动脉的内膜破裂动脉的内膜破裂血流呈血流呈血流呈血流呈“双驾马车双驾马车双驾马车双驾马车”w w夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层夹层夹层夹层+局部膨出局部膨出局部膨出局部膨出 夹层动脉瘤大部发生在弓降部夹层动脉瘤大部发生在弓降部夹层动脉瘤大部发生在弓降部夹层动脉瘤大部发生在弓降部 病因学病因学w动脉硬化性因素，超过动脉硬化性因素，超过95%w其它：创伤、梅毒、真菌感染、动脉先其它：创伤、梅毒、真菌感染、动脉先 天性发育缺陷、马凡综合征、动天性发育缺陷、马凡综合征、动 脉重建术后等脉重建术后等发病率发病率西方老年人发病率约西方老年人发病率约2%逐年上升逐年上升男性男性:女性女性 =4:1AAA 临床表现临床表现AAA的三种表现形式：的三种表现形式：w无症状的无症状的AAA，体检时发现（腹部搏动性包，体检时发现（腹部搏动性包块）块）wAAA 破裂破裂，失血性休克，失血性休克w远心端动脉栓塞，或出现压迫症状远心端动脉栓塞，或出现压迫症状 AAA 破裂破裂w三联征：三联征：1、腹痛、腹痛 2、低血压、低血压 3、搏动性包块、搏动性包块 w两种情况可能有较大的存活机会：两种情况可能有较大的存活机会：1、后壁破裂（后壁破裂（80%80%）2、破入下腔静脉形成破入下腔静脉形成AVFw美国统计占成年人死亡的第美国统计占成年人死亡的第8 8位；占位；占5555岁以上岁以上男性疾病死亡的第男性疾病死亡的第1010位位体格检查体格检查w腹部搏动性肿块或伴有震颤、杂音腹部搏动性肿块或伴有震颤、杂音w确定瘤体上界与肾动脉的关系：确定瘤体上界与肾动脉的关系：如搏动性肿物上界和肋弓之间可容纳二如搏动性肿物上界和肋弓之间可容纳二横指，提示动脉瘤位于肾动脉开口水平以下横指，提示动脉瘤位于肾动脉开口水平以下（95%）w检查全身动脉情况，重点关注下肢血运检查全身动脉情况，重点关注下肢血运辅助检查辅助检查wB超、超、CTA、MRA、DSA等检查可确诊等检查可确诊wCTA（平描加增强、三维重建、仿真内镜）（平描加增强、三维重建、仿真内镜）加加B超是动脉瘤筛检和诊断的选择超是动脉瘤筛检和诊断的选择wDSA是有创检查，根据情况选用是有创检查，根据情况选用，适用于腔，适用于腔内治疗内治疗CTA目前最先进的无创血管诊断方法目前最先进的无创血管诊断方法借助螺旋借助螺旋CTCT快速扫描，经计算机处理信息，获取不同切面的快速扫描，经计算机处理信息，获取不同切面的二维或三维立体血管影像二维或三维立体血管影像静脉注射造影剂，即可获得主动脉及其大分支任意角度的三静脉注射造影剂，即可获得主动脉及其大分支任意角度的三维重建图像维重建图像应用容积再现技术可获得血管壁与邻近结构的重叠显示应用容积再现技术可获得血管壁与邻近结构的重叠显示应用仿真血管内镜技术清晰显示血管腔应用仿真血管内镜技术清晰显示血管腔提供主动脉腔内修复移植物的各项几何参数，病变段血管扭提供主动脉腔内修复移植物的各项几何参数，病变段血管扭曲，移植物长度的测量欠精确，曲，移植物长度的测量欠精确，应用应用CTACTA下的多平面重建技下的多平面重建技术可进一步提高精确度术可进一步提高精确度CT virtual intravascular endoscopyCT virtual intravascular endoscopyMRA在在MRIMRI基础上利用时间飞跃技术和相位对比技术及特殊的快基础上利用时间飞跃技术和相位对比技术及特殊的快速扫描方法速扫描方法无需造影剂即可测定血流方向、速度及血流量可获得主动脉无需造影剂即可测定血流方向、速度及血流量可获得主动脉及其大分支类似及其大分支类似DSADSA的影像资料的影像资料明确主动脉瘤的大小、边界、瘤腔内情况、与周边组织的关明确主动脉瘤的大小、边界、瘤腔内情况、与周边组织的关系系清晰显示夹层动脉瘤的真假腔及内膜片清晰显示夹层动脉瘤的真假腔及内膜片 MRA优点：优点：鉴别诊断优于鉴别诊断优于CTAw主动脉瘤周围出血主动脉瘤周围出血w后腹膜纤维化、炎性病变、后腹膜纤维化、炎性病变、w移植物感染移植物感染缺点：缺点：伪影较多伪影较多显示迂曲血管欠佳显示迂曲血管欠佳评估狭窄闭塞性疾病准确性略差评估狭窄闭塞性疾病准确性略差DSAw数字减影动脉造影数字减影动脉造影AAA 诊断的十个问题诊断的十个问题w w是否为主动脉瘤？是否为主动脉瘤？是否为主动脉瘤？是否为主动脉瘤？w w什么类型的动脉瘤（夹层、动脉硬化、炎性、感染什么类型的动脉瘤（夹层、动脉硬化、炎性、感染什么类型的动脉瘤（夹层、动脉硬化、炎性、感染什么类型的动脉瘤（夹层、动脉硬化、炎性、感染性、霉菌性或创伤性）？性、霉菌性或创伤性）？性、霉菌性或创伤性）？性、霉菌性或创伤性）？w w动脉瘤体的直径和长度？动脉瘤体的直径和长度？动脉瘤体的直径和长度？动脉瘤体的直径和长度？w w动脉瘤腔内是否有厚层附壁血栓？动脉瘤腔内是否有厚层附壁血栓？动脉瘤腔内是否有厚层附壁血栓？动脉瘤腔内是否有厚层附壁血栓？w w瘤颈的长度？瘤颈的长度？瘤颈的长度？瘤颈的长度？w w肾动脉和髂动脉是否受累？肾动脉和髂动脉是否受累？肾动脉和髂动脉是否受累？肾动脉和髂动脉是否受累？w w腰动脉是否闭塞？腰动脉是否闭塞？腰动脉是否闭塞？腰动脉是否闭塞？w w肠系膜下动脉是否通畅？肠系膜下动脉是否通畅？肠系膜下动脉是否通畅？肠系膜下动脉是否通畅？w w肠系膜上动脉和腹腔干动脉是否有广泛的侧支代偿肠系膜上动脉和腹腔干动脉是否有广泛的侧支代偿肠系膜上动脉和腹腔干动脉是否有广泛的侧支代偿肠系膜上动脉和腹腔干动脉是否有广泛的侧支代偿？w w动脉瘤是否已破裂或与其它空腔脏器贯通？动脉瘤是否已破裂或与其它空腔脏器贯通？动脉瘤是否已破裂或与其它空腔脏器贯通？动脉瘤是否已破裂或与其它空腔脏器贯通？AAA的治疗的治疗AAA直径直径 56cm时，破裂机会明显增加时，破裂机会明显增加AAA的治疗选择：的治疗选择：w4.5 cm以下观察，控制血压，以下观察，控制血压，定期随访定期随访w4.5cm以上选择腔内支架修复或手术以上选择腔内支架修复或手术w有学者主张：只要没有手术禁忌症，所有学者主张：只要没有手术禁忌症，所 有有AAA均应治疗均应治疗 AAA：治疗方法：治疗方法w开腹手术：经腹腔入路开腹手术：经腹腔入路 腹膜后入路腹膜后入路w腔内修复腔内修复AAA治疗治疗特殊类型特殊类型AAA的手术困难（的手术困难（510%）:w炎性炎性AAAw静脉畸形静脉畸形w马蹄肾马蹄肾w肾移植术后肾移植术后w原发性主动脉原发性主动脉下腔静脉瘘下腔静脉瘘w原发性主动脉原发性主动脉肠瘘肠瘘 开腹手术开腹手术AAA:腔内修复腔内修复w腔内修复术始创于腔内修复术始创于1990年年w作为微创外科技术的卓越典范，正日臻成熟作为微创外科技术的卓越典范，正日臻成熟 基本原理基本原理螺旋螺旋CTCT三维成像测量三维成像测量AAAAAA各径线各径线个体化设计腔内移植物个体化设计腔内移植物DSADSA动态监测下将移植物经股动脉导入动态监测下将移植物经股动脉导入AAAAAA 以内支架将其妥善固定于瘤体近远端的正常动脉以内支架将其妥善固定于瘤体近远端的正常动脉瘤腔与血流修复并维持血流通畅瘤腔与血流修复并维持血流通畅腔内修复术的解剖学条件腔内修复术的解剖学条件（以应用分叉型人工血管为例）（以应用分叉型人工血管为例）v近端瘤颈长度近端瘤颈长度15mm（13mm）v瘤颈直径不大于瘤颈直径不大于26mmv瘤颈角度瘤颈角度8mm，角度小于，角度小于90度且无明显度且无明显扭曲、钙化。扭曲、钙化。禁忌征禁忌征髂总动脉直径髂总动脉直径11.5mm11.5mm髂外动脉直径髂外动脉直径6mm6mm造影剂过敏造影剂过敏血肌酐水平高于血肌酐水平高于221mol/L221mol/L肠系膜下动脉是结肠的主要营养血管肠系膜下动脉是结肠的主要营养血管腔内修复前测量腔内修复前测量动脉瘤直径近端瘤颈长度、直径动脉瘤颈角度腹主动脉长度两侧髂总动脉长度、直径髂外动脉直径Pre-operative Post-operative内内 漏漏发生率约发生率约734%分为四型：分为四型：近端与远端近端与远端 近端与腰动脉近端与腰动脉 腰动脉与远端腰动脉与远端 腰动脉之间腰动脉之间主要危害主要危害 瘤体继续增大瘤体继续增大 破裂破裂 远端动脉栓塞远端动脉栓塞内漏分型 介入栓塞术封闭内漏介入栓塞术封闭内漏 或再次腔内修复或再次腔内修复 内漏的处理内漏的处理6个月内仍未自愈个月内仍未自愈传统手术传统手术唯一确切疗法唯一确切疗法亦可考虑亦可考虑血管外科专业团队w罗超英：科主任，主任医师，市级学科带头人w丁锦辉：主任医师，市级学科带头人w刘军乐：主治医师，血管专业研究生w胡杨刚：住院医师，血管专业研究生w付大鹏：住院医师，血管专业研究生谢 谢 大 家