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压疮的分期及预防措施压疮的分期及预防措施阜阳医院 李孝梅Company Logo内容提要内容提要压疮的概述1压疮发生的原因及病理生理2压疮创面的分期及处理3压疮的预防措施 4Company Logo一压疮的概述一压疮的概述压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见严重并发症之一，可能导致患者疾病恢复的延期、严重感染甚至死亡。压疮的预防与护理一直是临床护理的难题，受到普遍关注Company Logo一压疮的概述一压疮的概述1.压疮的定义：压疮的定义：美国国家压疮专家咨询小组及欧洲压疮专家咨询小组（BPUAP/EPUAP）2009 压疮是局部皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常在骨隆突处，作为压力，或剪切力综合作用的结果。一些相关因素或混杂因素也与压疮发生发展有关，这些因素的重要性仍有待阐明。专家组认为：剪切力总是伴随有摩擦力，当摩擦力很高时，剪切力也一定很高。Company Logo一压疮的概述一压疮的概述2.压疮的流行病学资料压疮的流行病学资料 压疮的易患因素依次为运动性减退、皮肤改变和年龄增加，因此，长期卧床患者、脊髓损伤患者及老年人特别是老年卧床患者成为发生压疮的高危人群。3.压疮治疗与护理的花费压疮治疗与护理的花费 目前压疮的发生率与20年前比较并没有明显的下降，预防和护理在护理领域仍是难题，压疮的发生不仅降低病人的生活质量而且压疮的治疗与护理消耗了巨大的医药资源。一压疮的概述一压疮的概述4.压疮的好发部位压疮的好发部位 压疮好发于机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部分及受压部位，而且会随患者的卧位不同、受压点不同而不同。Company Logo一压疮的概述一压疮的概述仰卧位侧卧位俯卧位坐位枕骨隆突、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾坐骨结节一压疮的概述一压疮的概述5.压疮的并发症 压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面极易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，如未及时治疗，压疮伤口将难以愈合。通常压疮病人的伤口愈合时间较长，反复摩擦和刺激，压疮创面易并发鳞状上皮细胞癌，其概率为0.5%。二二压疮发生的原因与病理生理生的原因与病理生理1.压疮发生的原因压疮发生的原因 引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理变化与压力的强度、压力持续作用的时间及组织的耐受有关。二二压疮发生的原因与病理生理生的原因与病理生理二二压疮的病理生理的病理生理 压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色从新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张。并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻中度的真皮水肿。Company Logo二二压疮发生的原因与病理生理生的原因与病理生理内在原因：压力摩擦力剪切力潮湿原因 外在原因：年龄因素运动性因素营养因素组织灌注其他因素二二压疮发生的原因与病理生理生的原因与病理生理二二压疮的病理生理的病理生理u当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织和骨的连接点处所受压力最高。u这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和柔软组织表面形成，而不是在皮肤表面或皮下组织。u皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死组织和缺血改变。u在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍然有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤比较严重。三三压疮的分期及的分期及处理理v美国压力溃疡顾问小组（NPUAP）与2007年对压疮从新分期，将压疮分为：v期（Stage）压疮v期（Stage ）压疮v期（Stage ）压疮v期（Stage ）压疮v不可分期（Unstageable）压疮v可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）压疮三三压疮的分期及的分期及处理理v期（期（Stage）压疮）压疮v1.皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，通常发生在骨隆突处。v2.与周围组织相比有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。v3.在深色皮肤的病人身上很难发现红斑，但高风险的病人要进行压疮危险标志。三三压疮的分期及的分期及处理理v期（期（Stage）压疮处理）压疮处理v1.局部可以不用任何敷料。避免在受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围皮肤颜色的差异变化。v2.减小局部摩擦力，局部可以给予透明薄膜或薄的水胶体敷料，观察局部皮肤颜色的变化。三三压疮的分期及的分期及处理理v期（期（Stage ）压疮）压疮v1.表皮和部分真皮缺损，表现完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。v2.此期压疮皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎、禁渍或表皮脱落相鉴别。v3.如出现局部组织淤血、肿胀、需考虑可能有深部组织损伤。三三压疮的分期及的分期及处理理v期（期（Stage ）压疮处理）压疮处理v1.水泡：直径小于2厘米的小水泡，可让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤，直径大于2厘米的，可以抽出液体后再贴透明薄膜保护皮肤。v如水泡破损，暴露出红色创面。按浅层溃疡原则处理伤口v2.浅层溃疡：期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料v渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液情况2-3天更换一次；v渗液中等或较多，可用厚的水胶体或泡沫敷料，3-5天更换一次。三三压疮的分期及的分期及处理理v 期（期（Stage ）压疮）压疮v1.全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但未达骨骼、肌腱或肌肉v2.可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。v3.此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。而富含脂肪的部位，例如：臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。三三压疮的分期及的分期及处理理v期（期（Stage ）压疮）压疮v1.全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可见显露或探及外露的骨骼或肌腱。v2.伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。v3.此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可致骨髓炎。v4.此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。三三压疮的分期及的分期及处理理v 期、期、期压疮处理期压疮处理v1.清除坏死组织：期、期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此首先要进行创面清创处理。v2.控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前取分泌物做细菌和药敏培养，根据培养结果选合适抗生素治疗，感染伤口可以选择合适的消毒液进行消毒，在用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。v3.伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，进行伤口的管理，可选用恰当的敷料，也可以负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞部发生脱水，也不会肿胀三三压疮的分期及的分期及处理理v4.伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。v根据潜行和窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充是不要太紧而对伤口产生压力。v5.关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，由于关节处皮下组织比较少，往往是全皮层损伤，关节面易暴露、活动多、伤口难愈合。保护好关节处伤口是关键。v6.足踝部伤口的处理：由于足跟组织的特殊性，在处理伤口时要注意保护伤口，慎重清创，伤口以清洁、干燥为主，注意减压。三三压疮的分期及的分期及处理理v不可分期不可分期（Unstageable）压疮v缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆盖。v无法确定其实际缺损深度，直到清除足够的腐肉或焦痂，暴露出创面的基底才能确定压疮的阶段。三三压疮的分期及的分期及处理理v不可分期不可分期（Unstageable）压疮处理理v1.当伤口无法界定属于哪一期时，应该记录不可分期，而不是猜测属于几期v2.上伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行分期时，应先清创伤口内焦痂和坏死组织，在确定分期。v3.伤口处理与 期、期压疮处理相同。三三压疮的分期及的分期及处理理v可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）压疮v由于压力和（或）剪切力造成皮下组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已经出现颜色的改变，例如：紫色、褐红色、充血水疱或瘀伤。v与周围组织比较，该部位可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温改变v此期压疮对肤色较深的患者可能难以鉴别，也可能发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能迅速发展为深部组织的溃疡三三压疮的分期及的分期及处理理v可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）压疮处理）压疮处理v1.解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力，同时密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。v2.伤口处理：局部皮肤完整时可不处理，避免摩擦，减压。v如出现水疱可按期压疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。v如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按期压疮、期压疮处理。Company Logo四四压疮的的预防措施防措施定时翻身：1.间隔时间-2h，15min之内发红不消褪-1h2.体位：侧卧30度，避免长时间抬高床头30度。减轻局部压力和剪切力使用减压装置：1.局部：广泛，泡沫、海绵，啫喱垫等减压装置2.全身性：气垫床、水床。四四压疮的的预防措施防措施 四四压疮的的预防措施防措施v针对压疮的高危人群进行压疮预防措施的干预，能有效预防临床病人的压疮发生。v主要的预防措施有减轻局部的压力、剪切力和摩擦力、保持皮肤干燥、营养支持、健康教育等。四四压疮的的预防措施防措施v皮肤皮肤护理：理：v皮肤护理对于压疮高危人群非常重要v每天定时检查全身的皮肤情况，尤其是骨突受压处皮肤。v避免使用爽身粉，因其可聚集在皮肤邹壁，引起额外的皮肤损伤。v保持皮肤清洁干爽，减轻局部皮肤摩擦力。v按摩无助于防止压疮，软组织受压变红是正常保护反应，是氧供应不足的表现，无需按摩。四四压疮的的预防措施防措施u增加增加营养：养：u营养不良是压疮发生的危险因素之一。u营养摄入不足，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。u血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍。u白蛋白值每小于3.5g/L压疮的发生率增加5倍。u当白蛋白值每小于2.5g/L压疮的死亡率增加6倍。u所以要全面评估患者的营养状况，制定合理饮食，保证患者的营养需要，以保持机体营养的动态平衡。四四压疮的的预防措施防措施v健康教育：健康教育：对患者及家属的教育是预防长期卧床患者及其他压疮高危人群发生压疮的关键，尤其是社区的居家患者。v1.指导患者家属定时改变体位v2.根据病情使用合适的减压装置v3.保护皮肤，避免盲目局部按摩v4.增加营养v5.发现皮肤问题，及时就诊Company Logo四四压疮的的预防措施防措施压疮的预防胜于治疗！压疮的预防胜于治疗！感谢聆听！