临床医学概要课件-第1章-常见症状-PPT.ppt

第一章第一章 常见症状常见症状内科教研室内科教研室 张兰青张兰青第一节 发热思考：思考：何谓发热？发热应首先考虑哪类疾病？如何给发热分度？正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。范围，称为发热。病因与发病机制病因病因1.感染性发热 最常见。各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。发病机制发病机制 1、致热源性、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白白细胞致热源：白介介素、肿瘤素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发 热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热 散热散热2、非致热源性发热、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等临床表现发热的分度发热的分度 以口测温度为标准，按发热高低分为：低热 37.3-38 中等发热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41 以上 低 热 中度热 高 热 超高热 37.3 38 39 41发热的临床过程发热的临床过程（1）体温上升期骤升型：体温几小时内达3940 或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。（2）高热期体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。缓降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。热型发热患者在每天不同时间测得的体温数值分发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。别诊断。1.稽留热稽留热体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。2、驰张热、驰张热体温常在39以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3、间隙热、间隙热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4、波状热、波状热体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。5、不规则热、不规则热发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。病、淋巴瘤、丝虫病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。于脑出血、巴比妥类药物中毒。皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。组织病、药物热等。第二节 水肿思考思考:何谓水肿?水肿常见于哪些疾病？人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀水肿水肿发病机制发病机制钠与水的潴留；毛细血管静水压升高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴液或静脉回流受阻；临床表现全身性水肿全身性水肿心源性水肿：特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失。严重者可发生胸水、腹水。肾源性水肿：特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿肝源性水肿：特点：以腹水为主要表现，也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。营养不良性水肿特点：水肿发生前先消瘦。水肿多从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。其他原因所致水肿粘液性水肿：特点：非凹陷性，以口唇、眼睑、下肢胫前明显经前期紧张综合征：特点：经前714天，行经后逐渐消失。特发性水肿：特点：水肿与体位有关。药物性水肿：特点：激素类药物，可能与钠水潴留有关。局部性水肿局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。常见于：肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上、下腔静脉阻塞综合症、丝虫病致象皮肿、局部炎症、创伤、过敏等。伴随症状伴呼吸困难、发绀、肝伴呼吸困难、发绀、肝肿大、高血压、蛋白尿、肿大、高血压、蛋白尿、管型尿、消瘦、体重减管型尿、消瘦、体重减轻等。轻等。第三节 呼吸困难呼吸困难既是症状，又是体征。因通气需要呼吸困难既是症状，又是体征。因通气需要量超过呼吸器官的通气能力，患者自感呼吸量超过呼吸器官的通气能力，患者自感呼吸费力、空气不足和不适，表现为呼吸频率、费力、空气不足和不适，表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重者出现鼻翼煽动、深度和节律的异常，严重者出现鼻翼煽动、发绀端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动。发绀端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动。病因1.呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。能不全。3.中毒：理化因素或严重代谢障碍中毒：理化因素或严重代谢障碍。4.血液病血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等。及硫化血红蛋白血症等。5.神经神经-精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功能障碍。神经功能障碍。发病机制和临床表现1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 临床上分三类：临床上分三类：（1）吸气性呼吸困难：吸气期延长。）吸气性呼吸困难：吸气期延长。提示：喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，且有吸气性哮音。三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（2）呼气性呼吸困难：呼气期延长）呼气性呼吸困难：呼气期延长 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。临床见于：哮喘、喘息型支气管炎等（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难 提示：呼吸面积减少,肺换气功能受损特点：为吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。见于重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸及广泛显著胸膜增厚等。2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难（1）左心衰竭）左心衰竭 提示:由于肺淤血和肺泡弹性减低妨碍了肺组织的扩张与收缩，多由反射性兴奋呼吸中枢引起。特点：活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻，重者被迫取半卧位或端坐位呼吸。急性左心衰竭时，常出现夜间阵发性呼吸困难及心源性哮喘。（2）右心衰竭）右心衰竭 提示：由于体循环淤血、肝肿大、腹水使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢而致。特点：也常取半坐位，以缓解呼吸困难。主要见于慢性肺源性心脏病。3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等），血中酸性代谢物刺激呼吸中枢深而快的呼吸（Kussmaul 呼吸）；急性感染性时，机体代谢，血液温度及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快；吗啡、巴比妥类药急性中毒 抑制呼吸中枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）4.血源性呼吸困难血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携带氧能力血含氧量 呼吸慢而深，心率。大量失血（或休克）刺激呼吸中枢呼吸困难5.神经精神疾病神经精神疾病 颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅伴随症状伴有发热 肺炎、肺脓肿、心包炎、胸膜炎等；伴有哮鸣音 支气管哮喘；伴一侧胸痛 大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、自发性气胸等原因；伴咳嗽、咳痰 慢性支气管炎、阻塞性肺脓肿并发感染；伴大量泡沫痰 急性左心衰；伴昏迷 脑出血、休克性肺炎、肺性脑病、急性中毒等。第四节 咳嗽、咳痰与咯血咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽（咳嗽（cough）是一种保护性反射动作，呼）是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入气道的异物可借咳嗽吸道内的分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反射排除体外。反射排除体外。咳痰（咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼）是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作。吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作。病因和发病机制1呼吸道疾病呼吸道疾病 2胸膜疾病胸膜疾病3心血管疾病心血管疾病 4中枢神经因素中枢神经因素咳嗽是由于延髓咳嗽中咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到呼吸道粘膜及呼枢受到呼吸道粘膜及呼吸系统以外器官的刺激，吸系统以外器官的刺激，经迷走神经、舌咽神经经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经和三叉神经的感觉神经纤维传入，然后由传出纤维传入，然后由传出神经通过喉下神经、膈神经通过喉下神经、膈神经及脊神经，分别将神经及脊神经，分别将冲动传到咽肌、声门、冲动传到咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌，引膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作。起咳嗽动作。临床表现1咳嗽的性质咳嗽的性质 干咳无痰或少痰为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎早期、肺结核等；咳嗽伴有痰液为湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等2咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，常见于肺结核、左心衰竭；骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物；长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病。3咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变；金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌及淋巴瘤等压迫气管；咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或声带麻痹等所致。4痰的性状和量痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌伴随症状1、发热、发热2、胸痛、胸痛3、呼吸困难、呼吸困难4、大量脓痰、大量脓痰5、咯血、咯血6、杵状指、杵状指(趾趾)7、哮鸣音、哮鸣音咯血咯血咯血咯血咯血（咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。痰或痰中带血。病因和发病机制1支气管疾病支气管疾病2肺部疾病肺部疾病 3心血管疾病心血管疾病4其他：急性传染病、血液病、风湿病、肺其他：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等出血、肾炎综合征等 咯血常见四大疾病：肺结核、支气管扩咯血常见四大疾病：肺结核、支气管扩张、肺癌、风湿性心脏病二尖瓣狭窄张、肺癌、风湿性心脏病二尖瓣狭窄咯血的发生多由于炎症、肿瘤、压力增高或咯血的发生多由于炎症、肿瘤、压力增高或机械的因素，使支气管、肺毛细血管渗出、机械的因素，使支气管、肺毛细血管渗出、充血、水肿和破裂出血，或支气管小静脉曲充血、水肿和破裂出血，或支气管小静脉曲张破裂，支气管动脉、肺动脉破裂。少数可张破裂，支气管动脉、肺动脉破裂。少数可由于凝血因子缺乏或凝血功能障碍、血小板由于凝血因子缺乏或凝血功能障碍、血小板质和量的改变，或先天性胚胎组织异位分布质和量的改变，或先天性胚胎组织异位分布等继发性咯血等继发性咯血临床表现年龄特征：年龄特征：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。咯血量：咯血量：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml-500 ml以上。大量咯血：每日咯血量在500 ml，或每次咯血量300 ml，或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。继发感染、失血性休克等严重并发症。大咯血病人常见并发症有：窒息、失血性休大咯血病人常见并发症有：窒息、失血性休克、肺不张、继发感染克、肺不张、继发感染伴随症状伴发热或大量脓臭痰，应考虑肺化脓性症或支气管扩伴发热或大量脓臭痰，应考虑肺化脓性症或支气管扩张伴感染。张伴感染。伴低热、盗汗、乏力，提示有肺结核可能。伴低热、盗汗、乏力，提示有肺结核可能。伴胸痛，可见于肺炎、肺梗塞、肺癌等。伴胸痛，可见于肺炎、肺梗塞、肺癌等。伴慢性咳嗽、大量脓痰，应考虑支气管扩张。伴慢性咳嗽、大量脓痰，应考虑支气管扩张。伴弥漫性干、湿性罗音，可能为慢性支气管炎。伴弥漫性干、湿性罗音，可能为慢性支气管炎。伴局限性、持续性、固定性湿罗音，可能为支气管扩伴局限性、持续性、固定性湿罗音，可能为支气管扩张。张。伴局限性哮鸣音，应考虑支气管肺癌，伴局限性哮鸣音，应考虑支气管肺癌，伴心尖部病理性舒张期雷鸣样杂音，提示咯血源于二伴心尖部病理性舒张期雷鸣样杂音，提示咯血源于二尖瓣狭窄。尖瓣狭窄。第五节 胸痛、心悸胸痛胸痛胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。痛阈因个体差异性大，故胸痛的病变引起。痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。病因和发病机制胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等。瘤等。心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急、急性心包炎、二尖瓣或主性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、主瓣病变、主A瘤、肺瘤、肺A高压、高压、心脏神经官能症等。心脏神经官能症等。呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。支气管炎、肺癌等。纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等。疝、食管癌等。其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。各种刺激因子各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。觉中枢引起胸痛。放射痛放射痛(牵涉痛牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感。元，引起相应痛感。临床表现1发病年龄发病年龄 青壮年胸痛中老年胸痛2胸痛部位胸痛部位 胸壁疾病带状疤疹非化脓性肋骨软骨炎食管及纵隔病变心绞痛和心肌梗塞夹层动脉瘤自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞肺尖部肺癌3胸痛性质胸痛性质刀割样痛或灼痛，剧烈难忍烧灼痛绞窄性并有重压窒息感剧烈并有恐惧、濒死感尖锐刺痛或撕裂痛胸部闷痛，火灼样，夜间尤甚突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀4持续时间及节律性持续时间及节律性 阵发性持续性时间短暂，或持续时间很长且不易缓解5影响疼痛因素影响疼痛因素 发生诱因、加重与缓解因素劳累、体力活动、精神紧张深呼吸与咳嗽餐后、体位伴随症状1、伴发热：支气管炎、肺炎、胸膜炎、伴发热：支气管炎、肺炎、胸膜炎2、伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、大量胸腔积液大量胸腔积液3、伴休克、心力衰竭：心肌梗死、主动脉瘤、伴休克、心力衰竭：心肌梗死、主动脉瘤破裂、大面积肺栓塞破裂、大面积肺栓塞4、伴吞咽困难：食管癌、返流性食管炎、伴吞咽困难：食管癌、返流性食管炎心悸心悸心悸（心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。时则感到搏动有力。心悸时，心率可快，可慢，也可有心律失常，心悸时，心率可快，可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。心率和心律正常者亦可有心悸。病因与发生机制一、心脏搏动增强一、心脏搏动增强生理性、病理性二、心律失常二、心律失常 冲动形成异常、冲动传导异常三、心脏神经症三、心脏神经症 心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。悸。心悸可见于心脏病者，但心悸心悸可见于心脏病者，但心悸心脏病，心心脏病，心悸不一定有心脏病，悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病，就无心悸发的冠状动脉粥样硬化性心脏病，就无心悸发生。生。伴随症状伴心前区疼痛伴心前区疼痛 冠心病冠心病、心肌炎、心包炎、心肌炎、心包炎伴发热伴发热 风湿热、心肌炎、心包炎、感染性风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎心内膜炎伴晕厥或抽搐伴晕厥或抽搐 缓慢、快速心律失常缓慢、快速心律失常伴贫血伴贫血 急性失血、慢性贫血急性失血、慢性贫血伴呼吸困难伴呼吸困难 急性心梗、心肌炎、心力衰竭急性心梗、心肌炎、心力衰竭伴消瘦及出汗伴消瘦及出汗 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进第六节 黄疸黄疸：是由于血清胆红素浓度增高，超过黄疸：是由于血清胆红素浓度增高，超过34.2mol/L时致皮肤、粘膜和巩膜发黄的时致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。症状和体征。隐性黄疸：正常血清胆红素最高为隐性黄疸：正常血清胆红素最高为17.1mol/L，胆红素在，胆红素在17.134.2mol/L时，虽然高于正常，但是临床时，虽然高于正常，但是临床上不易察觉。上不易察觉。病因和发病机制溶血性黄疸溶血性黄疸凡能引起溶血的疾病都可产生黄疸。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝内性，肝外性。胆胆红红素素正正常常代代谢谢图图 溶溶血血性性黄黄疸疸代代谢谢图图 肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸代代谢谢图图 阻阻塞塞型型黄黄疸疸代代谢谢图图临床表现1溶血性黄疸溶血性黄疸 黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的贫血。血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）。严重者可发生肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，可有贫血和脾大。2肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 皮肤、粘膜浅黄至深黄色，伴乏力、恶心、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等症状，严重者有出血倾向。3胆汁淤滞性黄疸胆汁淤滞性黄疸 皮肤呈暗黄色，胆道完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色。皮肤瘙痒及心动过缓。尿色深如茶水。粪便颜色变浅或呈白陶土色。由于胆汁不能进入肠道，可使食物中脂肪的消化和吸收障碍而致腹胀、消化不良。因脂溶性维生素K吸收障碍，影响某些凝血因子合成，常有出血倾向。伴随症状伴高热、寒战、肝脾肿大、腹痛、胆囊肿大、伴高热、寒战、肝脾肿大、腹痛、胆囊肿大、腹水等。腹水等。第七节 头痛、眩晕头痛头痛头痛：指额，顶，颞及枕部的疼痛。头痛：指额，顶，颞及枕部的疼痛。病因和发病机制一、颅脑病变一、颅脑病变感染：如脑膜炎，脑膜脑炎，脑炎，脑脓肿等血管病变：SAH，脑出血，脑血栓形成，脑栓塞，高血压脑病，脑供血不足，脑血管畸形，血栓闭塞性脉管炎等，静脉窦病变占位性病变：如脑肿瘤，颅内转移瘤，颅内白血病浸润，颅内囊虫病或包虫病等颅脑外伤：如脑震荡，脑挫伤，硬膜下血肿，颅内血肿，脑外伤后遗症。其他：如偏头痛，丛集性头痛，头痛型癫痫。二、颅脑外病变二、颅脑外病变颅骨疾病：如颅底凹入症，颅骨肿瘤颈椎病及其他颈部疾病神经痛：如三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛眼，耳，鼻和齿疾病所致的头痛：如青光眼，中耳炎，鼻窦炎，颞颌关节病三、全身性疾病三、全身性疾病急性感染：如流感，伤寒，肺炎等发热性疾病心血管疾病：如高血压病，心力衰竭。中毒：如铅，酒精，一氧化碳，有机磷，药物中毒等其他：如尿毒症，低血糖，贫血，肺原性脑病，系统性红斑狼疮，月经期及绝经期头痛，中暑等。四、神经官能症四、神经官能症如神经衰弱及癔症性头痛头痛多数是有致同因子物理或化学性的作用头痛多数是有致同因子物理或化学性的作用与头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器，经痛与头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器，经痛觉传导通路至中枢神经系统进行分析，整合觉传导通路至中枢神经系统进行分析，整合产生痛觉。产生痛觉。心因性因素所致头痛则纯属于患者的主观体心因性因素所致头痛则纯属于患者的主观体验。验。临床表现不同病因所致头痛，其临床表现各不相同不同病因所致头痛，其临床表现各不相同1.发病情况2.头痛部位3.头痛的程度与性质4.头痛出现的时间与持续时间5.加重、减轻或激发头痛的因素问诊项目问诊项目内容内容头痛的可能类型或原因头痛的可能类型或原因起病年龄起病年龄青春期或青年青春期或青年偏头痛，紧张性头痛偏头痛，紧张性头痛老年老年高血压性头痛，颞动脉炎高血压性头痛，颞动脉炎头痛出现时间头痛出现时间早晨早晨脑肿瘤，副鼻窦炎脑肿瘤，副鼻窦炎午后午后紧张性头痛紧张性头痛晚上，入睡后晚上，入睡后丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾病丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾病头痛发作频度头痛发作频度发作性发作性偏头痛偏头痛持续性持续性紧张性头痛，脑肿瘤，紧张性头痛，脑肿瘤，SAH连日发作连日发作丛集性头痛丛集性头痛头痛持续时间头痛持续时间数秒至数分数秒至数分颅，颈神经痛颅，颈神经痛2-3小时或小时或1-2天天偏头痛，紧张性头痛偏头痛，紧张性头痛数天数天低颅压头痛，耳，鼻性头痛低颅压头痛，耳，鼻性头痛持续进行性持续进行性脑肿瘤脑肿瘤卒中样发作，持续剧痛卒中样发作，持续剧痛SAH，硬膜下血肿，硬膜下血肿头痛部位头痛部位全头痛全头痛脑肿瘤，腰穿后头痛，紧张性头痛脑肿瘤，腰穿后头痛，紧张性头痛一侧头痛一侧头痛偏头痛，颞动脉炎，颅内动脉瘤，耳，鼻性头痛偏头痛，颞动脉炎，颅内动脉瘤，耳，鼻性头痛 前头痛前头痛丛集性头痛，眼性头痛，三叉神经第一支痛丛集性头痛，眼性头痛，三叉神经第一支痛后部头痛后部头痛SAH，紧张性头痛，枕大神经痛，后颅凹肿瘤，颈性头痛，紧张性头痛，枕大神经痛，后颅凹肿瘤，颈性头痛部位不定部位不定精神性精神性(心因性）头痛心因性）头痛问诊项目问诊项目内容内容头痛的可能类型或原因头痛的可能类型或原因头痛性质头痛性质搏动样搏动样偏头痛，各种原因致血管扩张性头痛偏头痛，各种原因致血管扩张性头痛头部发紧似钳夹头部发紧似钳夹紧张性头痛紧张性头痛电击样电击样颅，颈神经痛颅，颈神经痛刀割，钻痛样刀割，钻痛样SAH，硬膜下血肿，硬膜下血肿头痛诱发及头痛诱发及加重因素加重因素用力，咳嗽，喷嚏用力，咳嗽，喷嚏颅内压增高性头痛颅内压增高性头痛与体位关系与体位关系血管扩张性头痛，卧位常加重血管扩张性头痛，卧位常加重低颅压头痛，卧位减轻或消失低颅压头痛，卧位减轻或消失第三脑室肿瘤，因体位改变加重或减轻第三脑室肿瘤，因体位改变加重或减轻用眼用眼眼性头痛眼性头痛精神紧张精神紧张紧张性头痛紧张性头痛头痛合并症头痛合并症状状呕吐呕吐偏头痛，颅内压增高头痛偏头痛，颅内压增高头痛焦虑，失眠焦虑，失眠紧张性头痛，神经功能性头痛紧张性头痛，神经功能性头痛眩晕眩晕小脑肿瘤，椎基动脉供血不足小脑肿瘤，椎基动脉供血不足神经系统局灶性体征神经系统局灶性体征脑肿瘤，硬膜下血肿，颅内动脉瘤等颅内脑肿瘤，硬膜下血肿，颅内动脉瘤等颅内器质性疾病器质性疾病伴随症状1、伴发热：感染性疾病、伴发热：感染性疾病2、伴剧烈呕吐：颅内压增高、伴剧烈呕吐：颅内压增高3、伴视力障碍：青光眼或脑肿瘤、伴视力障碍：青光眼或脑肿瘤4、伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血、伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血5、伴眩晕：小脑肿瘤或椎、伴眩晕：小脑肿瘤或椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足6、伴意识障碍：脑疝、伴意识障碍：脑疝眩晕眩晕Are you vertigo?眩晕（眩晕（vertigo）是一种）是一种运动幻觉或空间位象体运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。升降及倾斜。眩晕的解剖基础平衡三联维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称前庭系统，这三部分称“平衡三联平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。引起病理性眩晕的主要病因。前庭性眩晕的分类1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。段（未出内听道）病变引起。2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。和皮层前庭代表区病变引起。周围性周围性 中枢性中枢性 眩晕眩晕突然发作，性质剧烈，持续时突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加间短，头部或体位改变眩晕加剧。剧。性质较周围性轻，持续时性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。晕加剧不明显。眼震眼震 发作与眩晕相平行，方向多水发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。平或水平加旋转，决无垂直向。持续时间长，方向为水平、持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。为前庭神经核损害。植物植物神经神经严重的恶心、呕吐、出汗严重的恶心、呕吐、出汗 植物神经症状不明显植物神经症状不明显 前庭前庭功能功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验无反应或反应弱 冷热水试验正常冷热水试验正常 伴随伴随症状症状听力障碍听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体脑干、小脑和颞、顶叶体征征 伴随症状伴有恶心、呕吐、听力下降伴有恶心、呕吐、听力下降伴有体位改变时加重伴有体位改变时加重伴有感染史伴有感染史伴有小脑、脑干损害症状伴有小脑、脑干损害症状伴有复视、共济失调、意识障碍伴有复视、共济失调、意识障碍第八节 意识障碍意识障碍：是指人体对意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。碍的一种精神状态。病因和发病机制意识由意识内容和其意识由意识内容和其“开关开关”组成。组成。意识的意识的“开关开关”系统：经典的感觉传导径路（特异性系统：经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。系统）。意识的意识的“开关开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容就是大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、意识内容就是大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，通过视、听、语言和理解、定向和情感等精神活动，通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。状态下产生。任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。害，均可发生意识障碍。1感染性因素感染性因素：颅内感染：颅内感染 全身严重感染全身严重感染2非感染性因素非感染性因素：颅脑疾患 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 水、电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理性或缺氧性损害临床表现1.嗜睡（嗜睡（somnolence）：是程度最轻的意识障碍，）：是程度最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者处于持续睡眠状态，可被唤是一种病理性倦睡，患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。去除后很快又再入睡。2.意识模糊（意识模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意识）：是程度深于嗜睡的意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。3.昏睡（昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意识状态。）：是接近于不省人事的意识状态。患者处于深度睡眠状态，不容易唤醒。但在压迫眶上患者处于深度睡眠状态，不容易唤醒。但在压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快又再神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。入睡，醒时答话含糊或答非所问。4昏迷（昏迷（coma）为最严重的意识障碍，按其程为最严重的意识障碍，按其程度不同可分为：度不同可分为：（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。眼球运动、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。谵妄（谵妄（delirium）：一种以兴奋性增高为主）：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现：意识模糊、定向力丧失、幻觉、临床表现：意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。错觉、躁动不安、言语杂乱等。常见于急性感染高热期、肝性脑病、中枢神常见于急性感染高热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病、某些药物中毒等，由于病因不经系统疾病、某些药物中毒等，由于病因不同，有些患者可发展为昏迷同，有些患者可发展为昏迷。GlasgowGlasgow昏迷评分量表昏迷评分量表评分项目评分项目 反反 应应得得 分分睁眼反应睁眼反应 正常睁眼正常睁眼 （自动睁眼）（自动睁眼）对声音刺激有睁眼反应对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应对任何刺激无睁眼反应 4 3 2 1运动反应运动反应可按指令动作可按指令动作 对疼痛刺激能定位对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲（去大脑强直）疼痛刺激时肢体过度屈曲（去大脑强直）疼痛刺激时肢体过度伸展（去大脑强直）疼痛刺激时肢体过度伸展（去大脑强直）对疼痛刺激无反应对疼痛刺激无反应 6 5 4 3 2 1语言反应语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能能说说话话，但但不不能能准准确确回回答答时时间间、地地点点、人人物物等等定定向向问问题题 言语不当，但语意可辨言语不当，但语意可辨 言语模糊不清，语意难辨言语模糊不清，语意难辨 任何刺激无语言反应任何刺激无语言反应 5 4 3 2 1伴随症状伴有发热、伴呼吸缓慢、伴血压改变、伴皮伴有发热、伴呼吸缓慢、伴血压改变、伴皮肤黏膜改变、伴心动过缓。肤黏膜改变、伴心动过缓。第九节 腹痛、腹泻、便秘腹痛腹痛腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。多数由腹腔脏器疾病引起，就诊的重要原因。多数由腹腔脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。分为急性与慢性腹痛。病因和发病机制1.急性腹痛急性腹痛（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。（2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。（3）脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部份为自发性腹膜炎。（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主A瘤和门V血栓形成。（6）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜