干体重-PPT.ppt

血液透析患者干体重意义及评价方法进展血液透析患者干体重测定及评价方法进展 透析充分性是指透析患者在较高蛋白质摄入的前提下,通过血液透析有效地清除体内的尿毒症毒素和减少过多的水负荷(达到干体重)，并充分地纠正酸碱和电解质失衡的状态,透析后患者感到舒服和满意,长期透析少有并发症。水负荷过多的危害水负荷过多的危害高超滤率高超滤率高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗水潴留水潴留口渴导致更多水分摄入口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重未达到目标干体重低低Kt/v高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病血液透析患者干体重测定及评价方法进展血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估v透透析析充充分分性性首首先先是是水水分分的的充充分分清清除除，但但往往往往被被忽忽视视l透析后能达到干体重透析后能达到干体重l使用或不使用降压药，血压控制正常使用或不使用降压药，血压控制正常l无浮肿、心力衰竭无浮肿、心力衰竭血液透析患者干体重测定及评价方法进展 干体重血液透析清除水分和水负荷状 态的重要参考指标血液透析患者干体重测定及评价方法进展 干体重就是在透析结束时患者所能耐受的既无水潴留也无水缺乏的最低体重。具体有以下三种含义：1.患者不仅没有水肿，而且体内钠、水含量或其他 重要组分的含量均降到再低一点就会出现低血压 时的体重。2.透析后患者坐位血压正常，但不会出现体位性低 血压时的体重。3.透析后血压正常，直至下次透析也无需服用降压 药的体重。血液透析患者干体重测定及评价方法进展 正确评价血液透析患者干体重具有十分重要正确评价血液透析患者干体重具有十分重要的意义。干体重设置过高使患者体液负荷过重增的意义。干体重设置过高使患者体液负荷过重增加了高血压及心脑血管并发症如左心室肥厚、心加了高血压及心脑血管并发症如左心室肥厚、心衰、脑出血等的发生率而影响患者长期生存率。衰、脑出血等的发生率而影响患者长期生存率。干体重设置过低则导致透析中不良事件发生率增干体重设置过低则导致透析中不良事件发生率增高高 ,如低血压、眩晕、耳鸣、抽搐等如低血压、眩晕、耳鸣、抽搐等,影响患者影响患者透析依从性及透析充分性。准确地测定患者的干透析依从性及透析充分性。准确地测定患者的干体重是评价患者透析效果的重要指标。体重是评价患者透析效果的重要指标。血液透析患者干体重测定及评价方法进展 干体重不是固定不变的，受患者情绪、睡眠、饮食、排泄、营养状况、疾病、季节等因素影响随时发生变化，需定期重新评价及调整。血液透析患者干体重测定及评价方法进展 目前国内外学者对于干体重的测定进行了较多研究，包括临床评估法、下腔静脉直径测定法、同位素测定法、血浆标志物测定法、无创血容量监测及生物电阻抗频谱分析法等。血液透析患者干体重测定及评价方法进展 目前是临床上最常用的方法。干体重是根据患者的体征、体检和辅助检查共同设定的粗略数值，包括患者无不适主述、血压正常、无水肿及体腔积液（胸水、腹水、心包积液）、无肺淤血、X线胸片心胸比0.5，同时又无体位性低血压、眩晕、耳鸣、抽搐等低血压、眩晕、耳鸣、抽搐等不适不适时的体重。临床评估法血液透析患者干体重测定及评价方法进展临床评估法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 临床评估法受主观因素影响较大，同时还受患者基础疾病、饮食营养状况等因素的影响，是较粗略的指标。临床评估法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 临床物理检查诊断是最基本的方法，但存在的最大问题是医生缺乏临床经验和体征缺少特异性。容量不足和容量超负荷都没有特异和敏感的诊断方法。临床医生可以通过物理检查诊断严重的容量缺失和超负荷，但细微的变化很难察觉，需要更有效的测定方法来提高干体重的准确性。临床评估法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 运用影像学技术测量下腔静脉(IVC)直径可用于评估透析患者血管内容量。测量仰卧位吸气和呼气末IVC直径显示与中心静脉压和水负荷状态有良好的相关性。超声检查无创、快速、简便，超声法IVC直径测量被认为是评估容量状态的良好工具。下腔静脉直径测定法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 IVCIVC直径用体表面积直径用体表面积(mm/m)(mm/m)进行校正进行校正 IVCIVC（mmmm）/体表面积（体表面积（mm2 2）VCD(mm/mVCD(mm/m2 2)*VCD*VCD与中心静脉压及血容量有良好的相关性与中心静脉压及血容量有良好的相关性 VCDVCD11.5mm/m11.5mm/m2 2 高血容量或水负荷过多高血容量或水负荷过多 VCDVCD 8.0 mm/m 8.0 mm/m2 2 低血容量或水负荷过低低血容量或水负荷过低 8.0 mm/m8.0 mm/m2 2 VCDVCD 11.5mm/m11.5mm/m2 2时血容时血容量和水负荷处于适中的状态，患者的体重量和水负荷处于适中的状态，患者的体重可设定为患者理想的干体重。可设定为患者理想的干体重。下腔静脉直径测定法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 这一方法也存在严重缺陷，对于心力衰竭或三这一方法也存在严重缺陷，对于心力衰竭或三尖瓣反流的患者，右心室顺应性减低与慢性右房压尖瓣反流的患者，右心室顺应性减低与慢性右房压力升高有关，后者可以导致力升高有关，后者可以导致IVCIVC直径增加，影响评直径增加，影响评估的准确性。更进一步，透析后立刻测量符合估的准确性。更进一步，透析后立刻测量符合IVCIVC直径标准的低血容量患者直径标准的低血容量患者120min120min后再测定后再测定IVCIVC直径直径有可能正常或高于参考值，因为体液由血管外转移有可能正常或高于参考值，因为体液由血管外转移到血管内到血管内 。因此。因此IVCIVC直径的测量时间应严格限定，直径的测量时间应严格限定，否则干体重评估会出现偏差。否则干体重评估会出现偏差。IVCIVC直径测量需要患直径测量需要患者透析结束后仍留在透析中心接受检查，限制了其者透析结束后仍留在透析中心接受检查，限制了其运用，而培训专门的技术人员也增加费用。运用，而培训专门的技术人员也增加费用。下腔静脉直径测定法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 无创血容量监测是利用超声波或光束传导速率变化原理，准确的测定血液中水含量。由于透析前开始时血管内、组织间隙及细胞内水量是相对稳定的，血液中水含量与组织间隙及细胞内成一定比例，所以我们可以用血液中水含量作为评估全身水量指标。无创血容量监测血液透析患者干体重测定及评价方法进展 研究发现，在达到“干体重”时，如果血红蛋白在一定的范围内，血液中水含量(BWC)有一相对固定值，即血红蛋白10 克以上的透析者，透析前血液中水含量值应小于83%；血红蛋白介于 8 至 10 克透析者，透析前血液中水含量值应小于 84%；血红蛋白 8 克以下透析者，透析前血液中水含量值应小于85%。无创血容量监测血液透析患者干体重测定及评价方法进展无创血容量监测血液透析患者干体重测定及评价方法进展无创血容量监测血液透析患者干体重测定及评价方法进展无创血容量监测血液透析患者干体重测定及评价方法进展无创血容量监测血液透析患者干体重测定及评价方法进展 我们用“干体重”达标者的BWC值作为标准，推断透析患者是否达到“干体重”有重要意义。用血液中水含量判定“干体重”的方法简单、明确，无创伤，而且可以定期反复测定。无创血容量监测血液透析患者干体重测定及评价方法进展 组织细胞对不同频率电流的阻抗是不同的。低频电流不能穿透细胞膜只能通过细胞外液(ECF)部分，而高频电流可通过细胞内液和细胞外液。多频阻抗分析仪可发放不同频率的电流来区分和测定细胞内液和细胞外液。所以在血液透析患者应用电阻抗频谱分析可以估计体内细胞外液的容量。生物电阻抗频谱分析法血液透析患者干体重测定及评价方法进展生物电阻抗频谱分析法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 生物电阻抗评价透析患者干体重的指导思想是通生物电阻抗评价透析患者干体重的指导思想是通 过分别测定正常人群及透析患者的体液状况，以正常过分别测定正常人群及透析患者的体液状况，以正常 人群为对照加以判定。人群为对照加以判定。一般认为当患者一般认为当患者ECVECV等参数达正常人水平时，该等参数达正常人水平时，该 患者已达干体重的状态。这种方法首先需要对正常人患者已达干体重的状态。这种方法首先需要对正常人 群进行研究，寻找不同人种、不同性别、不同年龄以群进行研究，寻找不同人种、不同性别、不同年龄以 及不同体脂状况等因素对体液状况的影响规律并加以及不同体脂状况等因素对体液状况的影响规律并加以 区分，分组建立相对区分，分组建立相对“同质同质”的群落，再将患者与其的群落，再将患者与其相相 对应的对应的“同质同质”正常人群比较，判断患者的体液状况，正常人群比较，判断患者的体液状况，再利用再利用 ChamneyChamney公式直接计算干体重。公式直接计算干体重。生物电阻抗频谱分析法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 生物电阻抗频谱分析法易于使用，有简单、无创、价廉、时效性强、可以床边使用等多方面的优势，具有广阔的临床应用前景。生物电阻抗频谱分析法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的关注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素关注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素（ANPANP）、脑钠素（）、脑钠素（BNPBNP）及其第二信使）及其第二信使cGMPcGMP 可鉴可鉴别血浆容量的增加。别血浆容量的增加。ANPANP、BNPBNP能感受到心房内压的能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时升高，当容量超负荷时ANPANP、BNPBNP分泌增加，因此分泌增加，因此ANPANP、BNPBNP及及cGMPcGMP水平升高提示容量超负荷。但因水平升高提示容量超负荷。但因其数值差异大且缺乏与细胞外液测量的相关性，临床其数值差异大且缺乏与细胞外液测量的相关性，临床应用不多。应用不多。血浆标志物测定法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 用放射性核素（18O、2H、35SO4）方法测定体内水量虽然精确，但方法复杂，临床上不能常规使用。同位素测定法血液透析患者干体重测定及评价方法进展 通过上述介绍我们了解了干体重的常规评估方法及近年来的发展趋势，但直至目前尚缺乏简便易行、经济实用的有效办法。相信随着研究的不断深入，血液透析患者干体重的评价一定会得到圆满的解决。血液透析患者干体重测定及评价方法进展1、控制水、盐摄入量。钠盐钠盐3 35g/5g/天，体重增加天，体重增加1kg/1kg/天天2、改善透析病人的心血管功能稳定性。增加透析次数、延长透析时间、使用血液滤过增加透析次数、延长透析时间、使用血液滤过3、实施全面的健康宣教，向患者及家属灌输 干体重的意义，从而提高透析质量和生活 质量，使患者对透析感到舒适、满意。血透病人维持干体重状态的主要措施血液透析患者干体重测定及评价方法进展