第十一章-生命体征的观察及护理第一节体温观察.ppt

第十一章第十一章 生命体征的观察及护理第一节生命体征的观察及护理第一节体温观察体温观察复习旧课医院饮食分类鼻饲饮食注意事项案案 例例 刘先生，刘先生，4040岁。发热、咳嗽岁。发热、咳嗽2 2日伴右侧胸痛日伴右侧胸痛10h10h。咳嗽时胸。咳嗽时胸痛加重，痰少无血。查体：痛加重，痰少无血。查体：T39.6T39.6，P118P118次次/min/min，R22R22次次/min/min，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg,轻度发钳，四肢微凉，右肩胛下叩诊音轻度发钳，四肢微凉，右肩胛下叩诊音稍浊、呼吸音减弱且闻及少量细小湿啰音。心率稍浊、呼吸音减弱且闻及少量细小湿啰音。心率118118次次/min/min，律齐，心尖部二级柔和的吹风样收缩期杂音，其他无异常。律齐，心尖部二级柔和的吹风样收缩期杂音，其他无异常。血白细胞血白细胞13.51013.5109 9/L/L，PaOPaO2 2 80mmHg80mmHg，PaCOPaCO2 2 40mmHg40mmHg，COCO2 2Cp Cp 17mmol/L17mmol/L，pH 7.33pH 7.33。尿少，。尿少，X X线胸片示右下肺内带有片状均线胸片示右下肺内带有片状均匀模糊阴影。初步诊断：肺炎球菌肺炎（重型）。请思考以匀模糊阴影。初步诊断：肺炎球菌肺炎（重型）。请思考以下问题：下问题：1 1请问该病人生命体征是否正常？请问该病人生命体征是否正常？2 2请以口腔温度为例判断其发热的程度。请以口腔温度为例判断其发热的程度。3 3该病人可能会出现哪种热型？该病人可能会出现哪种热型？4 4对该病人应采取哪些护理措施？对该病人应采取哪些护理措施？学习目标1准确说出准确说出体温过高、体温过低、稽留热、体温过高、体温过低、稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难式呼吸、间断呼吸、呼吸困难等概念。等概念。2能举例说明能举例说明T、P、R、Bp的生理变化。的生理变化。3能正确叙述常见的能正确叙述常见的异常异常T、P、R、Bp的的特征、临床意义及护理措施特征、临床意义及护理措施。4熟练熟练掌握掌握T、P、R、Bp测量技术测量技术。5能正确实施有效咳嗽、胸部叩击与胸壁震能正确实施有效咳嗽、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流、呼吸功能锻炼操作。荡、体位引流、呼吸功能锻炼操作。本章重点难点本章重点难点1 1主要概念主要概念主要概念主要概念2 2T T T T、P P P P、R R R R、BpBpBpBp的的的的正常范围，测量方正常范围，测量方正常范围，测量方正常范围，测量方法及注意事项法及注意事项法及注意事项法及注意事项3 3体温过高和呼吸困难病人的护理体温过高和呼吸困难病人的护理体温过高和呼吸困难病人的护理体温过高和呼吸困难病人的护理脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌、血压的测量方法、血压的测量方法、血压的测量方法、血压的测量方法稽留热、弛张热、间歇热、稽留热、弛张热、间歇热、脉搏短绌、潮式呼吸、间脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、断呼吸、呼吸困难呼吸困难、高血、高血压、低血压压、低血压重点重点难点难点本章内容本章内容第一节第一节第一节第一节 体温体温体温体温的观察与护理的观察与护理的观察与护理的观察与护理第二节第二节第二节第二节 脉搏脉搏脉搏脉搏的观察与护理的观察与护理的观察与护理的观察与护理第三节第三节第三节第三节 呼吸呼吸呼吸呼吸的观察与护理的观察与护理的观察与护理的观察与护理第四节第四节第四节第四节 血压血压血压血压的观察与护理的观察与护理的观察与护理的观察与护理生命体生命体征征课时目标1、了解、了解T的产生及生的产生及生理性调节。理性调节。2、熟悉正常、熟悉正常T及生理及生理性变化。性变化。3、掌握、掌握T过高、过高、T过低过低的观察及护理。的观察及护理。第一节第一节 体温的观察及护理体温的观察及护理三、三、体温测量技术体温测量技术3 3 3 3 3 3 3 3一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化1 1 1 1二、二、异常体温的观察及护理异常体温的观察及护理2 2 2 2 体温分两种体温分两种 体核温度体核温度 体表温度体表温度身体深部身体深部胸腔、腹腔胸腔、腹腔和中枢神经的温度和中枢神经的温度 较高且稳定较高且稳定。皮肤温度皮肤温度 低于体核低于体核温度，可随环境温度和温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。衣着厚薄而变化。一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化（二）正常（二）正常（二）正常（二）正常体温及生理体温及生理体温及生理体温及生理变化变化变化变化（一）（一）T的产的产生及生及调节调节1 1、体温的产生体温的产生：由：由糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质氧化氧化 分解产生。分解产生。5050以上迅速转化为热能以维持体温，并以上迅速转化为热能以维持体温，并 不断地散发到体外。不断地散发到体外。不足不足5050的能量贮存于的能量贮存于ATPATP内，供机体利内，供机体利 用，最终仍转化为热能散发到体外。用，最终仍转化为热能散发到体外。化化化化学学学学方方方方式式式式骨骼肌运动骨骼肌运动骨骼肌运动骨骼肌运动食物氧化食物氧化食物氧化食物氧化 交感神经兴交感神经兴交感神经兴交感神经兴奋奋奋奋 甲状腺素分甲状腺素分甲状腺素分甲状腺素分泌增多泌增多泌增多泌增多产热产热产热产热产热主要部位：肝脏和骨骼肌产热主要部位：肝脏和骨骼肌产热主要部位：肝脏和骨骼肌产热主要部位：肝脏和骨骼肌 2 2、产热与散热产热与散热 散热散热散热散热物物物物理理理理方方方方式式式式（高温环境）（高温环境）（高温环境）（高温环境）蒸发蒸发蒸发蒸发对流对流对流对流传导传导传导传导（低温环境）（低温环境）（低温环境）（低温环境）辐射辐射辐射辐射散散散散热热热热部部部部位位位位：皮皮皮皮肤肤肤肤、呼吸、排泄呼吸、排泄呼吸、排泄呼吸、排泄返回返回返回返回行为性调节行为性调节自主性（生理性）体温调节自主性（生理性）体温调节3、体温的调节、体温的调节自主性体温调节方式自主性体温调节方式温度感受器温度感受器外周温度感受器外周温度感受器（分（分布于皮肤、黏膜、内脏）：布于皮肤、黏膜、内脏）：热、冷感受器热、冷感受器中枢温度感受器中枢温度感受器（分（分布于下丘脑、脑干网状结构、布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等）脊髓等）热敏、冷敏神经元热敏、冷敏神经元体温调节中枢体温调节中枢下丘脑下丘脑视前区视前区-下丘下丘脑前部脑前部(PO/AO)是是体温调节中枢整合体温调节中枢整合的关键部位的关键部位行为调节行为调节是人类有意识的行为活动是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的通过机体在不同环境中的姿势和行为改变姿势和行为改变而达到目的而达到目的以自主性体温调节为基础，是以自主性体温调节为基础，是对自主性体对自主性体温调节的补充温调节的补充 临床常以临床常以口温、直肠、腋温口温、直肠、腋温为标准。为标准。直肠温度直肠温度最接近人体深部温度最接近人体深部温度。=（32）5/9 9/5+32部位部位平均温度（平均温度（）正常范围（正常范围（）口温口温3737（98.698.6）36.336.337.237.2（97.397.399.0 99.0 ）肛温肛温37.537.5（99.5 99.5 ）36.536.537.737.7（97.797.799.9 99.9 ）腋温腋温36.536.5（97.7 97.7 ）36.036.037.037.0（96.896.898.6 98.6 ）健康健康 成人体温平均值及正常范围成人体温平均值及正常范围（二）正常体温及生理变化正常体温：正常体温：2.体温的生理变化体温的生理变化昼夜昼夜周期性波动，周期性波动，清晨清晨26时时最低最低，午后午后26时时最高最高年龄年龄儿童、青少年的体温高于成年人儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是新生儿，尤其是早产儿早产儿，易受环境温度的影响，易受环境温度的影响而变化而变化2.体温的生理变化体温的生理变化性别性别女性高于男性女性高于男性0.3女性体温女性体温随月经周期的变化而出现周期性随月经周期的变化而出现周期性 的变动，即的变动，即排卵后体温升高（排卵后体温升高（孕激素孕激素）肌肉活动肌肉活动剧烈活动剧烈活动可可增加产热增加产热药物药物其它其它 环境、饮食、情绪环境、饮食、情绪体温调节的调定点学说体温调节的调定点学说体温为任何能在一定温度（如37）水平保持相对稳定？这可用调定点学说解释。该学说认为，下丘脑的视前区-下丘脑前部（preoptic-anterion hypothalamus，PO/AH）中的温度敏感神经元起着调定点的作用。其中，热敏神经元随体温增高而活动增强，可发动散热反应；冷敏神经元随体温降低而增强，可引起产热反应。当机体体温处于某一数值如37时，热敏神经元活动引起的散热速率和冷敏神经元活动引起的产热速率正好相等，这种能够使热热敏神经元和冷敏神经元活动后恰好使散热和产热保持平衡的温度值，即为体温控制系统的调定点。正常情况下，机体的调定点在37左右。这时散热较少，产热也最少，散热和产热保持平衡，且十分稳定。当体温升高超过超过调定点时，热敏神经元活动明显增强，散热活动便明显大于产热热活动，这使得升高的体温开始降低，直到回到调定点为止；当体温低于调定点水平时，冷敏神经元活动明显增强，产热活动明显大于散热活动，这使降低的体温开始回升，直到回到调定点为止。返回返回返回返回 （一）（一）体温过高体温过高（又称发热），机体在致热原作用（又称发热），机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当升高。当体温上升超过正常值体温上升超过正常值0.5或一昼夜体温波动在 1.0 以上即可称发热即可称发热 感染性感染性发热发热分类分类 吸收热吸收热 非感染性非感染性发热发热 变态反应性发热变态反应性发热 中枢性发热中枢性发热 二、异常体温的观察与护理二、异常体温的观察与护理异常体温异常体温发热发热 临床分级临床分级 （一）体温过高（发热）（一）体温过高（发热）过程与表现过程与表现 发热类型发热类型 护理措施护理措施1 1、发热程度的判断：、发热程度的判断：以以口温口温为标准，分为四度为标准，分为四度 低热：低热：37.337.33838（99.199.1100.4 100.4）中度热：中度热：38.138.13939（100.6100.6102.2 102.2）高热：高热：39.139.14141（102.4102.4105.8 105.8）超高热：超高热：4141(105.8)(105.8)及以上。及以上。不同程度发热对人体的影响不同程度发热对人体的影响?人体对热的最高耐受性人体对热的最高耐受性?40.641.4 造成永久性脑损伤的温度造成永久性脑损伤的温度?直肠温度持续超过直肠温度持续超过 4141休克温度休克温度休克温度休克温度?4242以上以上以上以上24242424小时常导致休克及严重并发症小时常导致休克及严重并发症小时常导致休克及严重并发症小时常导致休克及严重并发症。致死温度致死温度?高热高热 43 43 人很少存活人很少存活异常体温异常体温 发热发热 2.2.过程及临床表现过程及临床表现 （1 1）体温上升期体温上升期（骤升和渐升骤升和渐升）产热产热 散热散热 皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲乏不适；有时皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲乏不适；有时伴有寒颤。骤升见于肺炎球菌肺炎、疟疾；渐生见于伤寒。伴有寒颤。骤升见于肺炎球菌肺炎、疟疾；渐生见于伤寒。（2 2）高热持续期高热持续期 产热产热 =散热散热 皮肤红热、口唇干燥、呼吸、心率加快；头疼、皮肤红热、口唇干燥、呼吸、心率加快；头疼、头昏、食欲不振、尿少，严重者谵妄、昏迷。头昏、食欲不振、尿少，严重者谵妄、昏迷。（3 3）退热期退热期 散热散热 产热产热皮肤潮湿、出汗皮肤潮湿、出汗3.体温曲线与热型体温曲线与热型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了构成了体温曲线体温曲线。各种体温曲线的形态称。各种体温曲线的形态称为为热型。热型。异常体温异常体温 发热发热 常见热型常见热型 稽留热稽留热特点特点特点特点：T T 持续持续持续持续在在在在39403940 持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周 24h24h波动范围波动范围波动范围波动范围不不不不 超过超过超过超过1 1 常见病常见病常见病常见病：急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病 如：如：如：如：伤寒伤寒伤寒伤寒 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎异常体温异常体温 发热发热 热型热型 弛张热弛张热特点：特点：特点：特点：l l高温在高温在高温在高温在39 39 以上以上以上以上 l l24h24h波动范围波动范围波动范围波动范围 超过超过超过超过1 1以上以上以上以上 l l最低最低最低最低T T仍高于仍高于仍高于仍高于 正常正常正常正常 l l 常见病：常见病：常见病：常见病：败血症败血症败血症败血症 风湿热风湿热异常体温异常体温 发热发热 热型热型 间歇热间歇热特点：特点：特点：特点：l l高热期与无热期高热期与无热期高热期与无热期高热期与无热期 交替出现交替出现交替出现交替出现 l l高温在高温在高温在高温在3939以上以上以上以上 数小时或更长数小时或更长数小时或更长数小时或更长 l l低温在正常范低温在正常范低温在正常范低温在正常范 围或以下围或以下围或以下围或以下 常见病：常见病：常见病：常见病：见于见于见于见于疟疾疟疾疟疾疟疾异常体温异常体温 发热发热 热型热型 不规则热不规则热特点：特点：特点：特点：l发热无规律发热无规律发热无规律发热无规律 l持续时间不定持续时间不定持续时间不定持续时间不定 常见病：常见病：常见病：常见病：流感流感流感流感 癌性发热癌性发热临床常见热型临床常见热型5 5、波状热波状热特点：特点：特点：特点：l l逐渐逐渐逐渐逐渐39c39c39c39c以上以上以上以上l l持续数日后又恢复持续数日后又恢复持续数日后又恢复持续数日后又恢复正常正常正常正常l l反复发生反复发生反复发生反复发生常见病：常见病：常见病：常见病：布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病布氏杆菌病临床常见热型临床常见热型6 6、回归、回归热热特点：特点：特点：特点：l l急骤至急骤至急骤至急骤至39c39c39c39c以上以上以上以上l l持续数日后又恢复正常持续数日后又恢复正常持续数日后又恢复正常持续数日后又恢复正常l l数日后又出现高热数日后又出现高热数日后又出现高热数日后又出现高热l l规律性规律性规律性规律性常见病：常见病：常见病：常见病：回归热、霍回归热、霍回归热、霍回归热、霍奇金病等奇金病等奇金病等奇金病等采取采取药物和物理药物和物理降温降温 较好的是物理降温：较好的是物理降温：T39冰敷冰敷 T 39.5酒精擦浴酒精擦浴1异常体温异常体温 发热发热 护理措施护理措施降温降温病情观察病情观察异常体温异常体温措施护理措施护理2 测量体温测量体温测量体温测量体温：高热病人高热病人高热病人高热病人每每每每4h4h测测测测T T一次一次一次一次，T T恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常3d3d后后后后改为改为改为改为每日每日每日每日2 2次次次次。物理降温物理降温物理降温物理降温30min30min后测后测后测后测T1T1次次次次，观察观察观察观察P P P P、R R R R、BPBPBPBP及伴随症状（寒颤及伴随症状（寒颤及伴随症状（寒颤及伴随症状（寒颤淋巴结肿大、出血倾向），发热的原淋巴结肿大、出血倾向），发热的原淋巴结肿大、出血倾向），发热的原淋巴结肿大、出血倾向），发热的原因及治疗效果、饮水量、饮食摄取量、因及治疗效果、饮水量、饮食摄取量、因及治疗效果、饮水量、饮食摄取量、因及治疗效果、饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化尿量及体重变化尿量及体重变化尿量及体重变化 发热发热 异常体温异常体温 发热发热 护理措施护理措施促进休息促进休息促进休息促进休息 高热者绝对卧床休息，低热者减少活动高热者绝对卧床休息，低热者减少活动异常体温异常体温 发热发热 护理措施护理措施补充营养补充营养 高热量、高蛋白、高维高热量、高蛋白、高维高热量、高蛋白、高维高热量、高蛋白、高维生素生素生素生素 易消化易消化易消化易消化流质或半流流质或半流流质或半流流质或半流 少少少少量多餐。多量多餐。多量多餐。多量多餐。多饮水饮水饮水饮水，每日摄入，每日摄入，每日摄入，每日摄入量不低于量不低于量不低于量不低于25002500250025003000300030003000mlmlmlml，必必必必要时按医嘱静脉补液要时按医嘱静脉补液要时按医嘱静脉补液要时按医嘱静脉补液。4异常体温异常体温 发热发热 护理措施护理措施增进舒适增进舒适口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，易发生口腔感染，保持口腔清洁。易发生口腔感染，保持口腔清洁。易发生口腔感染，保持口腔清洁。易发生口腔感染，保持口腔清洁。皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。心理护理心理护理经常探视病人，耐心解释、安慰。经常探视病人，耐心解释、安慰。经常探视病人，耐心解释、安慰。经常探视病人，耐心解释、安慰。高热病人的护理措施高热病人的护理措施返回返回返回返回机体深部温度低于机体深部温度低于3535以下以下。常见于早产。常见于早产婴儿及全身衰竭的危重病人。婴儿及全身衰竭的危重病人。1 1、体温过低的原因、体温过低的原因（2 2 2 2）产热减少）产热减少）产热减少）产热减少（1 1 1 1）散热过多）散热过多）散热过多）散热过多（4 4 4 4）体温调节中）体温调节中）体温调节中）体温调节中枢发育不完善枢发育不完善枢发育不完善枢发育不完善（3 3 3 3）体温调节中）体温调节中）体温调节中）体温调节中枢受损枢受损枢受损枢受损返回返回2、体温过低程度的判断、体温过低程度的判断：轻度：轻度：3235（89.695 ）中度：中度：3032（8689.6 ）重度：重度：30（86 ）致死温度：致死温度：2325（73.477 ）3 3、临床表现、临床表现 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢，血压下降、尿颤抖、心跳呼吸减慢，血压下降、尿量减少、意识障碍或昏迷。量减少、意识障碍或昏迷。4 4、护理、护理（1 1）保暖措施保暖措施、室温、室温24242626左右。左右。（2 2）去除病因去除病因（3 3）病情观察病情观察：监测生命体征的变化，：监测生命体征的变化，至少至少qhqh直至体温恢复正常。直至体温恢复正常。指指机机体体深深部部温温度度低低于于正正常常（体体温温在在3535以以下下）。体体温温过过低低是是一一种种危危险险的的信信号号，常常提提示示疾疾病病严严重重及及预后不良。预后不良。异常体温的观察及护理异常体温的观察及护理 回顾回顾体温体温体温体温过高过高过高过高体温体温体温体温过低过低过低过低3.3.临床临床常见热型常见热型4.4.高热病高热病人的护理人的护理措施措施1.1.发热程发热程度的判断度的判断2.2.发热过发热过程及表现程及表现1.1.原因原因 2.2.体温过体温过低程度的低程度的判断判断 低低 热：热：37.338.0中等热：中等热：38.139.0高高 热：热：39.141.0超高热：超高热：41及以上及以上体温上升期体温上升期高热持续期高热持续期退热期退热期又又称称发发热热。是是指指由由于于致致热热原原作作用用于于体体温温调调节节中中枢枢或或体体温温调调节节中中枢枢功功能能障障碍碍等等原原因因使使产产热热增增加加而而散散热减少，导致体温超过正常范围。热减少，导致体温超过正常范围。轻度：轻度：32323535中度：中度：30303232重度：重度：30301.1.临床表临床表现现 2.2.护理措护理措施施体温不升，呼吸减慢、脉搏体温不升，呼吸减慢、脉搏细弱、血压降低，皮肤苍白细弱、血压降低，皮肤苍白冰冷，感觉与反应迟钝，甚冰冷，感觉与反应迟钝，甚至昏迷。至昏迷。1 1）保暖措施）保暖措施2 2）去除病因）去除病因3 3）病情观察）病情观察下页下页1 1、说出体温的正常值。、说出体温的正常值。2 2、如何判断发热的程度。、如何判断发热的程度。3 3、说出发热过程的特点。、说出发热过程的特点。1 1、掌握体温的正常值、常见的热型。、掌握体温的正常值、常见的热型。2 2、说出发热的程度、发热的过程。、说出发热的程度、发热的过程。3 3、掌握异常体温的观察及护理。、掌握异常体温的观察及护理。评估反馈：评估反馈：三、体温的测量方法三、体温的测量方法第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理1 1、了解体温计的种类与构造。、了解体温计的种类与构造。2 2、掌握水银体温计的消毒与检查、测量、掌握水银体温计的消毒与检查、测量 体温的方法。体温的方法。3 3、熟悉正常脉搏生理性变化。、熟悉正常脉搏生理性变化。4 4、掌握异常脉搏的观察及护理、脉搏的、掌握异常脉搏的观察及护理、脉搏的 测量方法。测量方法。