前列腺癌的进展PPT课件.ppt

前列腺癌的进展前列腺癌的进展 前前列列腺腺癌癌(PC)是是老老年年病病,50岁岁以以前前发发病病率率极极少少,90%的的PC 死死亡亡年年龄龄在在65岁岁以以后后,中中位位年年龄龄是是77岁岁。PC 的的发发病病率率和和死死亡亡率率在在世世界界范范围围内内有有极极大大差差异异。PC 是是美美国国男男性性最最常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤,每每年年有有25万万30万万的的新新病病例例.其其死死亡亡数数每每年年为为3万万4万万,仅仅次次于于肺肺癌癌,而而高高于于肠肠癌癌,居居各各种种恶恶性性肿肿瘤瘤死死亡亡率率的的第第二二位位。欧欧洲洲PC 发发病病率率也也仅仅次次于于肺肺癌癌,欧欧共共体体12个个国国家家1980年年有有85000例例新新诊诊断断PC 病病人人,示示仅仅次次于于肺肺癌癌。亚亚洲洲PC 发发病病率率远远低低于于欧欧美美国国家家。PC 发发病病率率有有明明显显种种族族差差异异,美美国国黑黑人人最最高高,白白人人次次之之,亚亚裔裔最最低低。然然而而美美国国亚亚裔裔PC 发发病病率率却却大大大大高高于于亚亚洲洲各各国国居居民民.因因此此,环环境境因因素素,特特别是高脂饮食别是高脂饮食,很可能对其发病起重要作用。很可能对其发病起重要作用。在在近近20年年来来PC 的的研研究究有有了了很很大大进进展展,诊诊断断 治治疗疗水水平平亦亦显显著著提提高高。重重大大进进展展的的3个个重重要要因因素素是是:前前列列腺腺特特异异性性抗抗原原(PSA)、穿穿刺刺组组织织活活检检和和前前列列腺腺癌癌根根治治术术的的广广泛泛应应用用。病病理理医医生生在在PC 诊诊断断治治疗疗过过程程中中起起关关键键作作用用。PC 有有几几个个临临床床特特点点:最最常常见见于于60岁岁以以上上的的男男性性、患患者者多多无无临临床床症症状状、早早期期诊诊断断困困难难,如如诊诊断断及及时时完完全全可可以以治治愈愈。随随着着人人均均寿寿命命的的延延长长,加加上上饮饮食食高高脂脂化化和和西西方方化化,肥肥胖胖症症、高高血血压压和和糖糖尿尿病病在在中中国国发发病病明明显显增增高高,PC 在中国发病率有增长趋势值得引起警惕。在中国发病率有增长趋势值得引起警惕。1.血清血清PSA 检测是发现检测是发现PC 的重要筛选方法的重要筛选方法 PSA 是由前列腺上皮细胞分泌的一种蛋白酶。是由前列腺上皮细胞分泌的一种蛋白酶。PC 细胞能造成血清细胞能造成血清PSA 水平增高。水平增高。美国癌症美国癌症协会建议每个年龄大于协会建议每个年龄大于50岁的男性每年都应做岁的男性每年都应做PSA检测。检测。PSA 不仅是一种筛选方法不仅是一种筛选方法,而且可而且可作为估计癌的进展情况和决定治疗的方法。作为估计癌的进展情况和决定治疗的方法。如如果果患患者者血血清清PSA 浓浓度度为为410ng/ml,其其患患癌癌危危险险率率是是2050%,此此时时癌癌往往往往局局限限于于器器官官内内,根根治治机机会会高高。如如果果血血清清PSA 浓浓度度为为1020ng/ml时时不不仅仅其其患患癌癌危危险险率率50%,而而且且癌癌已已侵侵犯犯至至器器官官外外,其其治治愈愈机机会会显显著著减减低低。因因此此血血清清PSA 指指标标作作为为估估计计PC 恶恶性程度和预后的重要依据。性程度和预后的重要依据。2,穿刺活检是最常用并且最有效的诊断方法穿刺活检是最常用并且最有效的诊断方法 一般而言一般而言,前列腺病理标本来源主要有三种途经前列腺病理标本来源主要有三种途经:组织穿刺活检组织穿刺活检 (Needle core biopsy)前列腺根治前列腺根治 (Prostatectomy)经尿道部分前列腺切除经尿道部分前列腺切除 (Transurethralresection of prostate,TURP)表表1 芝加哥大学医院前列腺手术标本芝加哥大学医院前列腺手术标本(19932000年年)手术类型手术类型 例数例数 前列腺癌前列腺癌 检出率检出率(%)前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检 4480 2182 48.7 前列腺根治前列腺根治 1367 1257 92.0 经尿道前列腺切除经尿道前列腺切除 578 137 23.7 总数总数 6425 3576 55.7 到目前为止到目前为止,前列腺穿刺作病理活检诊断是最准前列腺穿刺作病理活检诊断是最准确而有效的方法。针吸细胞学检查方法用于前列腺癌确而有效的方法。针吸细胞学检查方法用于前列腺癌的诊断是不可取的的诊断是不可取的,因癌前病变和浸润性癌用细胞学因癌前病变和浸润性癌用细胞学检查无法鉴别检查无法鉴别,反而容易造成误诊反而容易造成误诊,因此在美国已废因此在美国已废弃弃,大力开展穿刺活检。大力开展穿刺活检。在美国在美国,每年大约有每年大约有100万例前列腺穿刺组织活万例前列腺穿刺组织活检检,大约大约20%-30%诊断为癌诊断为癌,由此可见病理医生在由此可见病理医生在前列腺癌诊断过程中责任重大前列腺癌诊断过程中责任重大,尤其是在穿刺标本少、尤其是在穿刺标本少、穿刺癌组织少的情况下更为如此。穿刺癌组织少的情况下更为如此。穿刺活检方法穿刺活检方法:经肛门指检引导下穿刺经肛门指检引导下穿刺 超声波引导下穿刺超声波引导下穿刺 直肠超声波引导下穿刺直肠超声波引导下穿刺 超声引导下穿刺超声引导下穿刺,往往可发现较小的肿瘤往往可发现较小的肿瘤,一般一般都采用此方法。都采用此方法。穿刺部位至少应从前列腺穿刺部位至少应从前列腺6个不同部个不同部位位,即两侧尖部、中部和底部即两侧尖部、中部和底部,如发现可疑结节应额如发现可疑结节应额外增加几条组织。外增加几条组织。常规作常规作6部位穿刺活检理由是部位穿刺活检理由是:良性肥大结节良性肥大结节很易误认为癌结节很易误认为癌结节,因所谓因所谓”可疑结节可疑结节”大约大约50%以以上不是癌结节。上不是癌结节。许多前列腺癌并不形成结节。许多前列腺癌并不形成结节。这这6个部位是前列腺癌常发的部位。个部位是前列腺癌常发的部位。增加穿刺位点增加穿刺位点,无疑增加癌检出率的机会无疑增加癌检出率的机会,故有些故有些学者提出穿学者提出穿812条组织取至不同部位条组织取至不同部位,增加癌的发现增加癌的发现率。率。但取上述但取上述6个部位作常规穿刺已被大多数人所接个部位作常规穿刺已被大多数人所接收收,作为基本的标准作为基本的标准,视具体情况可适当增加穿刺针数视具体情况可适当增加穿刺针数量。量。穿刺标本的处理亦至关重要穿刺标本的处理亦至关重要,这是病理科的工作这是病理科的工作责任范围在此不谈。责任范围在此不谈。3,前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌最有效的方法之一前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌最有效的方法之一 近年来前列腺癌根治术在西方国家广泛采用近年来前列腺癌根治术在西方国家广泛采用,其重要原因其重要原因是外科手术方法的改进和进展是外科手术方法的改进和进展,在切除前列腺时在切除前列腺时,可以保留神经可以保留神经丛丛(nerve sparing),因而保持患者的术后性功能。因而保持患者的术后性功能。另外前列腺癌根治术的标本还可以提供预后和进另外前列腺癌根治术的标本还可以提供预后和进一步治疗的重要信息一步治疗的重要信息,如肿瘤组织学级别如肿瘤组织学级别,浸润和转移浸润和转移程度程度,以及肿瘤是否切除干净。以及肿瘤是否切除干净。更重要的是根治标本更重要的是根治标本提供了前列腺癌分子生物学研究的基本材料。提供了前列腺癌分子生物学研究的基本材料。病理诊断与临床决定治疗关系密切。病理诊断与临床决定治疗关系密切。在在TURP标标本中偶然发现低度恶性癌本中偶然发现低度恶性癌,不需任何进一步治疗。不需任何进一步治疗。在在穿刺标本中发现少量中分化癌穿刺标本中发现少量中分化癌,而年龄大于而年龄大于70岁岁,也也适于观察疗法。适于观察疗法。在穿刺标本中发现中分化癌或少量低在穿刺标本中发现中分化癌或少量低分化癌分化癌,大部分患者可以作根治术治疗大部分患者可以作根治术治疗,少部分患者适少部分患者适于放疗。于放疗。广泛的高度恶性癌不是根治术的适应症广泛的高度恶性癌不是根治术的适应症,和和转移癌一样适应于化疗或激素疗法。转移癌一样适应于化疗或激素疗法。目前在西方去势目前在西方去势疗法几乎完全被药物激素疗法所代替。疗法几乎完全被药物激素疗法所代替。一般而言早期一般而言早期癌不作去势或激素治疗。癌不作去势或激素治疗。前列腺癌是由病理医生在显微镜下作出的诊断前列腺癌是由病理医生在显微镜下作出的诊断,而且而且很小的穿刺标本中作出诊断很小的穿刺标本中作出诊断,其难度和责任都很大其难度和责任都很大,如果如果作出错误的诊断作出错误的诊断,对患者影响很大对患者影响很大,如漏诊如漏诊(假阴性假阴性),造造成患者延误治疗而发展成晚期成患者延误治疗而发展成晚期,误诊误诊(假阳性假阳性),患者遭受患者遭受不必要的外科手术、药物治疗及术后并发症不必要的外科手术、药物治疗及术后并发症,又花钱又受又花钱又受到伤害。到伤害。因此据报道在美国与前列腺有关的法律纠纷中因此据报道在美国与前列腺有关的法律纠纷中与病理检查有关的官司仅次于细胞学而第与病理检查有关的官司仅次于细胞学而第2位。位。前列腺癌的发病机理尚不清前列腺癌的发病机理尚不清,目前把前列腺上皮目前把前列腺上皮内肿瘤内肿瘤(Prostatic intraepithelial neoplasia,PIN)认为是前列腺癌的癌前病变。认为是前列腺癌的癌前病变。PIN 分高级别和低级别分高级别和低级别,高级别的高级别的PIN 与癌关系密切与癌关系密切,在根治标本中在根治标本中7090%的例子中可见有的例子中可见有PIN,而在穿刺标本中只有而在穿刺标本中只有48%可可发现。发现。PIN 经常与癌同时存在经常与癌同时存在,故穿刺标本中具有高故穿刺标本中具有高级别的级别的PIN 时时,需要重复穿刺或密切追随观察。需要重复穿刺或密切追随观察。近几年来近几年来,由于由于PSA 和穿刺技术在我国开始广泛和穿刺技术在我国开始广泛应用应用,而且相当一部分医院延袭采用传统的老方法而且相当一部分医院延袭采用传统的老方法,故故诊断水平及检出率参差不齐。诊断水平及检出率参差不齐。表表2 前列腺癌诊断方法比较前列腺癌诊断方法比较 方法方法 P S A 部位数部位数 组织条组织条 蜡蜡 块块 玻玻 片片 检出率检出率 (ng/ml)(个个)(块块)(组织片组织片 个个)(%)A 6或或10 1 1-3 1 12 5-10 B 4 6 6-12 2-8 6-16/18-48 20-40 注注:A:中国某些医院中国某些医院 B:美国大部分医院美国大部分医院 从表从表2中可看出一些区别中可看出一些区别:PSA标准不同标准不同,如果如果用用 10ng/ml为穿刺指征为穿刺指征,理应检出更多的癌理应检出更多的癌,但结但结果并非如此。果并非如此。部位不同。部位不同。切片数量不同。切片数量不同。因此因此我国某些医院对前列腺癌诊断方法和标准与国际先进我国某些医院对前列腺癌诊断方法和标准与国际先进水平有一定差距水平有一定差距,因此诊断方法的统一与国际接轨是因此诊断方法的统一与国际接轨是提高我国前列腺癌防治水平的先决条件。提高我国前列腺癌防治水平的先决条件。因此提出建因此提出建议议患者血患者血PSA高于高于4ng/ml时应作进一步前列腺检时应作进一步前列腺检查查,包括肛检、包括肛检、B超或穿刺活检。超或穿刺活检。穿刺活检应作穿刺活检应作6个个基本部位基本部位,包括双侧尖部、中部和底部。包括双侧尖部、中部和底部。病理切片病理切片应作连切多捞。应作连切多捞。提高病理医生的诊断水平。提高病理医生的诊断水平。