美容整形外科手术知情同意书.doc

保 定 现 代 女 子 医 院
美容整形外科手术知情同意书

患者 　性别 　年龄 身份证号码
住院日期 病案号 床位 婚姻状况
术前形态：（附照片）
临床诊断： 治疗目的：
手术方案： 麻醉方案：
本人要求： 主治医师或获得授权的医务人员 　和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释：
1、 虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求；
2、 患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。
3、 术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样；
4、 患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任；
5、 手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。
6、 人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。
手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、 出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施；
2、 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；
3、 切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明；
4、 手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术；
5、 局部皮肤的色素沉着：
6、 其他：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。
我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。

患者/法定监护人/委托代理人/签名
（需附有效证件复印件、授权文件） 日期： 年 月 日 时 分

主治医师或获得授权的医务人员签名 日期： 年 月 日 时 分

科主任、（上级医师）签名 日期： 年 月 日 时 分
见证人：

本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人签名、联系方法和有效证件号码
年　　月　　日　　时　　分