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健康档案培训课件.ppt
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1、居民健康档案管理与应用沈阳市和平区卫生与计划生育局付文丽 2015.09.29 2024/5/21 周二1前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容是公共卫生领域一项长期制度安排国家基本公共卫生服务项目主要由社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)等基层医疗卫生机构免费为居民提供基本公共卫生服务规范(2011版)是项目实施、绩效考核的依据,注重科学性、有效性、实用性注重基本公共卫生服务项目内在关联性,统筹推进2024/5/21 周二2基本概念u城乡居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录。u以居民个人健康为核心,贯穿整个生命过程
2、,涵盖各种健康相关因素。u满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源。个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。32024/5/21 周二3基本内容 1.个人基本信息 反映居民个人固有特征,贯穿整个生命过程,内容相对稳定,客观性强。2.主要卫生服务记录 健康体检 重点人群健康管理记录:儿童保健、妇女保健 疾病控制 疾病管理 医疗服务 2024/5/21 周二4现阶段健康档案记录内容重点记录以下内容基本医疗0-6岁儿童孕产妇老年人慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)重型精神疾病患者管理结核病患者健康管理2024/5/
3、21 周二5建立居民健康档案的目的和意义提高居民自我保健意识和能力 提高自我预防保健意识和识别健康危险因素的能力,主动接受医疗机构的健康咨询和指导。开展循证个体医疗服务 通过静态、动态信息综合评估,有助于恰当诊断 和干预 实现双向转诊的必备条件实现循证群体健康管理 有助于动态掌握社区居民患病情况,及时制定或调整区域群体预防保健项目 2024/5/21 周二6建立居民健康档案的目的和意义提供科研教学资源满足健康决策需要2024/5/21 周二7健康档案的基本要求真实性:具有医学效力和法律效力科学性:符合规范要求,健康问题描述符合医学规范和标准完整性:资料齐全,记录完整连续性:与病历不同之处,健康
4、问题动态变化记录下来,体现全生命周期。可用性:档案定期更新,逐步实现居民健康信息共享提供条件。不能成为死档,更不能编造健康数据和随访记录。2024/5/21 周二892024/5/21 周二9健康档案建立u建立方式到机构接受服务(门诊就诊)入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等已建立居民电子健康档案信息系统的地区,应建立电子化健康档案将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放 农村地区可以家庭为单位集中存放保管 102024/5/21 周二10健康档案建立2024/5/21 周二11健康档案建立2024/5/21 周二12健康档案建立1.进行统一编码2024/5
5、/21 周二13健康档案建立1.建档主体基层医疗卫生机构2.建档对象辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。3.建档原则自愿与引导相结合;保护个人隐私;保护信息系统安全2024/5/21 周二14 2.2.居民健康档案填写居民健康档案填写 (1 1)个人基本信息表个人基本信息表 (2 2)健康体检表)健康体检表通用表通用表(首次建档以及老年人、高血压、(首次建档以及老年人、高血压、2 2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检)型糖尿病和重性精神疾病患者等年检)重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表 0 06 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康
6、管理记录表 预防接种卡(预防接种卡(0 06 6岁儿童)岁儿童)高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表(感冒等)接诊记录表(感冒等)会诊记录表会诊记录表居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡(医疗(医疗保健卡)保健卡)2024/5/21 周二15162024/5/21 周二1617既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其
7、他法定传染病 12职业病 13其他 医院明确诊断,恶性肿瘤和职业病要求写具体名称医院明确诊断,恶性肿瘤和职业病要求写具体名称 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有:名称1 时间 /名称2 时间 外 伤1无 2有:名称1 时间 /名称2 时间 后果比较严重外伤 输 血 1无 2有:原因1 时间 /原因2 时间 家 族 史(直系亲属)(直系亲属)父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗
8、传病史1无 2有:疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*(农村地区(农村地区选择填写此选择填写此项)项)厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外2024/5/21 周二17健康档案填写 1.健康体检表症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫
9、规划预防接种史、健康评价、健康指导由社区卫生服务中心(站)或村卫生室填写辅助检查全部为带*项目与其他带*项目一样,不作为免费检查项目,为可选项。对于重点人群,按照各专项规范的要求执行。中医体质辨识按照中医药健康管理服务技术规范执行182024/5/21 周二1819生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒
10、酒 2已戒酒,戒酒年龄:岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有(工种 从业时间 年)毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 2024/5/21 周二1920查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸:1否2是呼吸音:1正常 2异常 罗 音:1无 2干罗音
11、 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐杂音:1无 2有 腹 部压痛:1无 2有包块:1无 2有 肝大:1无 2有 脾大:1无 2有 移动性浊音:1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*2024/5/21 周二202
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