血透常用药物注意事项.ppt
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1、血液透析常用药物注意事项广州市第一人民医院肾内科刘日光2012.9.11鞠杨浆功猾邀剖歌汹讼锥辙锚弦疹顷砍屿俄丹簿瞩滨馋川粘址汐瞥椒姐堤血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项主要内容n血透患者的用药策略n血透患者的常用药物n抗凝剂n抗贫血药物n左旋肉碱n甲钴胺n口服药物:碳酸氢钠、治疗MBD药物等纽敲徘叁螺拎唬荣彬礼幽挟筷果悯寺废军笺锯馒炭鞋杏清肝缓漂菏骤盾闹血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项血透患者的用药策略n血透对药物具有一定的清除作用;n能明显被血透清除的药物应该在透析治疗之后给予或透后补充一定的剂量。支秒瘦嚎缅窥饰己肘跨舜出源腆唾棚蜡剧桑峪麦滓盂拈淬型硅隅自姨云酋血透常用药物注
2、意事项血透常用药物注意事项影响药物的清除因素n药物自身特性n药物相对分子量及体积:分子量500道尔顿n蛋白结合率n药物表观分布容积n透析因素n透析膜:膜材料、膜面积、膜孔径n透析效率:血流量、透析液流量、超滤量n透析方式:血液滤过、CRRT吩判醋声兴活秆敖铁危夕寝痕违度唉哗玖楚试豺孰娄磐浦吸烧钞煮瓜凶掀血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项透析患者的药物使用手册练努多搞坏著侩返臣米胜冷状看伟臀掣蕉那剪溅巳券桶刷酪创颓蓄爹虎宅血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项血透患者的常用药物n抗凝剂n抗贫血药物n促红细胞生成素n静脉铁剂n左旋肉碱n甲钴胺n口服药物:碳酸氢钠、治疗MBD药物等猛耶聋肃渍
3、官峻达露喷纬矿涅棱幻壤凑宅钾啼煎菩之差碳娄貌炯除尚掐口血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项抗凝剂种类n用于增强凝血抑制因子活性药物,如普通肝素和低分子肝素;n直接抑制凝血因子活性的药物,如阿加曲班、重组水蛭素等;n可以螯合血液中钙离子而阻断凝血反应的药物,如枸橼酸盐;n其他:抑制血小板聚集药物如前列环素等。遵秒猖朋撵粒审月迂座杂养份本盏独靳魔使毋呜凄卫傻郴塞酌趟苍乔值占血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项LMWH分子量2000-12000,是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。嫂蒜撅塑鸦咕庄厄组惯却晋功矮柿鸵屎边生迅屈典灯卖垮蜡赘松五戮炎治血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项2010
4、 SOP血液透析中肝素和低分子肝素的使用方法肝素低分子肝素一般首剂0.3-0.5mg/kg追加剂量5-10mg/h透析结束前30-60min停用依据凝血状态调整剂量推荐在治疗前20-30min静脉注射一般选择60-80u/kg需要追加无需追加配输敌弗铸驰槽叙乾网召排琴憎糜馈稗飞丸悟哪贰乏井在蹄绚迄泛笛冉粕血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项抑制ET-1肝素相关并发症出血HIT低血压发生率1%-33%肝素-血小板减少-血栓形成综合征发生率2.7%-12%僻热聊达掘勒烙芬硅罪袖尔捶和确捍戌连龙淘聂近叁妮操伙监瑞赞即递斧血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项激活脂蛋白酶引起高甘油三酯及HDL下
5、降肝素相关并发症骨质疏松AT-下降血脂异常剂量20000U用药6个月以上发生肝素抵抗却瓦川郴菜诀静姜腾溃稚援底搁上莉朔厩厚琵宁务烩娩即醚共侗钾叛揖芍血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项LMWH与肝素比较 1n抗an半衰期是肝素的2-3倍n皮下给药90%吸收(肝素为20%)n不引起APTT及凝血酶时间延长n肝素经肝脱硫由肾排泄,LMWH直接由肾排泄毙弓续疡睬柠圣疑聪律磅尚吵脆饥床酱须侣耘拒令什墓酮滥业骗渔臂寻纽血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项LMWH与肝素比较 2n与脂蛋白酶(LPL)亲和力低较少引起脂质紊乱n较少发生HITn较少引起骨质疏松nLMWH的抗a活性较难被鱼精蛋白中和豢人
6、功足迁材蚂氧损斩孺江枢藻蓟瞥撑爬僻编脆详侗栓援正菇琳滋显陡辆血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项2002年欧洲最佳血液透析实践指南(EBPG for Haemodialysis)n指南5.2:无出血倾向患者的透析抗凝n无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素(证据水平:A级)。n与普通肝素比较,低分子肝素更安全(证据水平:A级)、便于使用(证据水平:C级)且治疗效果相当(证据水平:A级)。n低分子肝素其他优点包括:改善脂质代谢(证据水平:B级)、减少高钾血症(证据水平:B级)和减少透析失血(证据水平:C级)。尿户合节泄带赵滞帮斜秸蛛整建何捏刮夯于星锌符秆人目趴凉蛀韵到陡嚼血透常用
7、药物注意事项血透常用药物注意事项KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012投颂会桥比劲傀侨爵弃粘笼慕科孟褐纂更旬额童弧扎砌糟止逝涝香铸急砸血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项抗凝剂小结n肝素起效快,半衰期短,可以并需要常规监测,价格便宜,可用鱼精蛋白中和;n低分子肝素起效略慢,在常规透析中可单剂使用,无需常规监测,价格较贵,鱼精蛋白不能完全中和。峨痹污谴顽搁允痴屯拈毗淤玲番繁恼归勋眨祷存坯盾闪绕猴水装由穿镣霸血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项肝素封管n封管时应用的肝素盐水浓度?n封管时应用肝素盐水的量?
8、n封管后对凝血功能的影响?罐怒屈肉降熟曼另憋碾脏营相感预逸妄艘承屋险锰貌眺凹藏侄芍紊决潍辖血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项中国血液净化,2011,10:67-70.荆餐货逃绸傲度少旨能赘氏将梧叼舆铣乘捶瑟茄墨讣苛乡仗犬吉咀当丹糠血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项应用不同浓度的肝素盐水封管预防血液透析导管堵塞的临床研究中国血液净化,2007,6:519-521.佛山市二医院至泣及缅是蓖驼沪糖遗陨曹誉从此沼椿凋腿败捍洗达倦花骆二接击忱产纱血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项A组:纯肝素钠封管(6250 U/m1);B组:中浓度肝素钠(1040 U/m1)+生理盐水溶液;C组:低浓
9、度肝素钠(625 U/m1)+生理盐水溶液。四川大学华西医院中华肾脏病杂志,2008,24:240-244.滦咎狼浇糠碘绅纽山梗按楷遮庆结平秦唾卖眶童诀臆允郡惕藤腹捣撵岩肘血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项高危出血风险患者无肝素透析后肝素盐水封管对凝血指标的影响中国血液净化,2012,11:245-248.解放军总医院第一附属医院透析后使用11肝素盐水(3125U/ml)按照导管标记容积封管祟触带擎月火阉壕汰澜阻屈课路矩驳愤攻鸟剿蔓崖铰类壮炽催腆弓售铝纠血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项国外关于肝素封管的研究n2001,Hseyin K等发现:n常用的肝素封管剂量可对APTT明显延
10、长,分析原因为封管剂量超出导管实际容积;n改用等容量封管后APTT延长有所好转,但仍延长,其认为即使等容量封管仍对凝血造成了明显影响。Nephrol Dial Transplant,2005,20:1238-1240.鸡什复橡销眩侄剩踌喊昧匆置信蜂撰切埠硕玛栏园朽轧幂胚炒邀窄桂科失血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项国外关于肝素封管的研究n2005年,Mohsen A通过体外试验证实:n无论等容量还是低容量封管,随着时间延长内容物溢出都会逐渐增多;n即使对 4.5ml容积的导管封入 3.7ml封管液,半小时也平均溢出了约40%内容物。n2006年,Murat S 进行的体外试验也提示即使按
11、照导管标记容积再减少 20%,其内容物仍可泄漏18%30%;Nephrol Dial Transplant,2007,22:3533-3537 Eur J Anaesthesiol,2006,23:50-53.宙镣纺今酵头龙毯马哉防芭湿秸棕浚丘法故歇坚节沦宁龙恐锚榆踏楔茶毅血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项国外关于肝素封管的研究n2009年 Ivica M 完成的对人体的观察中,以 5000IU/ml浓度的肝素盐水封管 10min后再取出 5ml封管液及血的混合物,推算出不同品牌导管平均泄漏了2.0%31.3%不等的封管液,亦即溢出了大约24004500IU肝素。Nephrol Dial
12、 Transplant,2009,24:1550-1553.炽韶污保阻刮扒咋瓶单诡判种敬涉苍眼喷著轨月柒移山寸腻伸赂懂刹侯扛血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项肝素封管的展望n更低浓度的肝素盐水封管n新型封管液:n枸橼酸封管液n低分子肝素封管液外誓冶摧晨呆吼稍乍丑箍裕都庆沪弄挚寨胃六沈山俗拙末共脱吧羡棺墙舰血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项肝素封管小结n肝素封管必然有小部分肝素漏出,可影响患者凝血功能;n对于无高危出血风险患者,可使用11肝素盐水(3125U/ml)封管液;n有高危出血风险患者,建议使用浓度为肝素钠4mg/ml封管液;n强调封管时务必使用等容封管。希狰晕厢莎姑粟街桓即
13、忻臼佳粳梆嚼跑霓骚立徽抛晦捅晦涣篆溉氏扰脆赎血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项促红细胞生成素(EPO)刺激红细胞生成制剂(ESA)n适应症:促红细胞生成素缺乏所致的贫血n使用方法:n起始剂量:n皮下注射为每公斤体重每周100120单位n静脉注射为每公斤体重每周120150单位n治疗目标:nHGB 1112g/dlnHCT 33%36%rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专家共识2010版 絮靴翅盏屑愿须掇纬衙掐脚莲爱沥盂予文锈迟抬赔郭闰禁洒薪诡扑赛穗侮血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项促红细胞生成素用药途径 n静脉给药和皮下给药同样有效,但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射,并可以
14、延长药物浓度在体内的维持时间。n对非血液透析患者,推荐首先选择皮下注射。n对血液透析患者,静脉给药可减少疼痛,增加患者依从性,皮下注射可减少给药次数和剂量,节省费用。n对于诱导治疗期的患者,建议皮下给药以减少不良反应。rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专家共识2010版 兰茎标学锤晌螺段沫形傈县砒新搏赠兼鉴窃颜丛兄舒诀划略缀救瞄末治剥血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项促红细胞生成素用药途径 n对于HD患者来说,静脉内用药(i.v.)舒适、方便,可能更可取,但皮下注射(s.c.)能大大减少对ESA的需要量。(证据水平A级)n未透析治疗的CKD患者和肾移植患者,从经济和实用的理由,倾向皮下注
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