13冠心病医学PPT课件.ppt

冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素年龄年龄性别性别血脂异常血脂异常高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病主要危险因素主要危险因素TC TC 总胆固醇总胆固醇TG TG 甘油三酯甘油三酯HDL HDL 高密度脂高密度脂蛋蛋白白VLDLVLDL极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白LDLLDL低密度脂蛋白低密度脂蛋白Lp(a)Lp(a)是动脉硬化独立是动脉硬化独立危险因素危险因素心心 绞绞 痛痛定义定义 是一种由于冠脉供血不足导致心肌是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、急剧的、暂时的暂时的缺血与缺氧所引起的以缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛发作性胸痛或胸部不适为主要表现的或胸部不适为主要表现的临床综合征临床综合征 临床表现临床表现发作性胸痛的特点发作性胸痛的特点部位：胸骨体上段或中段之后，常向左臂内侧、性质：压迫感、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 劳累性心绞痛劳累性心绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 混合型心绞痛混合型心绞痛 不不稳稳定定型型心心 绞绞 痛痛分分型型诊诊断断变异型心绞痛变异型心绞痛 机制：机制：冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 心电图表现：心电图表现：ST段抬高段抬高 治疗：治疗：Ca离子阻滞剂：维拉帕米、硝苯离子阻滞剂：维拉帕米、硝苯地平地平心心 绞绞 痛痛相关检查相关检查 心电图心电图：最常用：最常用冠状动脉造影：可确诊冠状动脉造影：可确诊心肌酶学检查：正常心肌酶学检查：正常心心 绞绞 痛痛 治疗要点治疗要点 C原则：原则：改善冠脉血供改善冠脉血供 减轻心肌氧耗减轻心肌氧耗 C治疗措施：治疗措施：C发作时发作时C缓解期缓解期缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛避免各种诱因避免各种诱因积极治疗及预防危险因素积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒禁绝烟酒劳逸适度劳逸适度缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛1.硝酸酯类：消心痛硝酸酯类：消心痛2.-受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。（可降低心血管死尔、比索洛尔。（可降低心血管死亡率）亡率）3.Ca离子阻滞剂：维拉帕米离子阻滞剂：维拉帕米4.抑制血小板聚集药物：阿司匹林、抑制血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷（主要用于支架植入后阿氯吡格雷（主要用于支架植入后阿司匹林有禁忌证是患者）司匹林有禁忌证是患者）急性心肌梗死急性心肌梗死定义定义 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断相应的相应的心肌严重而持久地缺血心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗心肌缺血性梗死死死亡多在发病后死亡多在发病后1h内内常见死因：心律失常常见死因：心律失常（室颤）（室颤）缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现 先兆症状先兆症状胸痛胸痛心律失常心律失常心衰心衰休克休克消化道症状消化道症状 50%81.2%有前驱症状有前驱症状初发型或恶化型最突出初发型或恶化型最突出表现：心绞痛发作性质改变表现：心绞痛发作性质改变 警惕心梗警惕心梗心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 胸痛胸痛心律失常心律失常：24h24h内最多见。内最多见。室性心律失常多见室性心律失常多见 猝死猝死 广泛前壁心梗广泛前壁心梗 下壁心梗下壁心梗休克休克心衰：急性左心衰最多见。心衰：急性左心衰最多见。心肌梗死心肌梗死实验室及辅助检查实验室及辅助检查 心电图心电图心电图心电图心肌酶谱：心肌酶谱：心肌酶谱：心肌酶谱：CK-MBCK-MB、肌钙蛋白（、肌钙蛋白（、肌钙蛋白（、肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位V1V5：广泛前壁：广泛前壁心肌梗死心肌梗死 并发症1.乳头肌功能失调或断裂：下壁心梗。机制、杂音。2.心梗后综合征：心梗数周-数月出现心包炎、胸膜炎、肺炎或再发胸痛。3.心脏破裂4.栓塞5.室壁瘤 心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他一、监护和一般治疗：急性期卧床休息监护和一般治疗：急性期卧床休息12小时。小时。二、溶栓治疗：接诊后二、溶栓治疗：接诊后30分钟内溶栓，发病时分钟内溶栓，发病时间不超过间不超过24小时。小时。药物：尿激酶药物：尿激酶适用：适用：ST段抬高性心梗。段抬高性心梗。三、介入治疗（急性心梗早期治疗首选）三、介入治疗（急性心梗早期治疗首选）时间：时间：3-12小时小时四、心律失常治疗：四、心律失常治疗：五、心衰治疗五、心衰治疗 男性，男性，56岁。岁。2小时前因上腹部剧烈疼痛，伴恶心小时前因上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。而急诊入院。体检：体检：T 37.9,P 108次次/分，分，R 26次次/分，分，BP70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：实验室检查：WBC 11.9109/L，心电图：，心电图：V1V5导联导联ST段明显抬高，与段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常向曲线，无异常Q波。波。病例讨论病例讨论 1.男，48岁。发作性胸痛1个月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑心绞痛。最常用的检查方法是 A.心脏心脏X线线 B.动态心电图动态心电图 C.超声心动超声心动图图 D.冠状动脉造影冠状动脉造影 E.放射性核素检查放射性核素检查 2.男，男，58岁。发作性胸痛岁。发作性胸痛4个月，近个月，近7天于夜间睡眠时天于夜间睡眠时发作，持续发作，持续20分钟自行缓解，发作时心电图示分钟自行缓解，发作时心电图示V1-V5导导联联ST段抬高。最可能的诊断是（段抬高。最可能的诊断是（2011年年/2010)A.变异性心绞痛变异性心绞痛 B.稳定性心绞痛稳定性心绞痛 C.急性心肌梗死急性心肌梗死 D.恶化性劳力性心绞痛恶化性劳力性心绞痛 E.陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死3.心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点 A.疼痛部位疼痛部位 B.疼痛性质疼痛性质 C.疼痛程度疼痛程度 D.疼痛放射部位疼痛放射部位 E.疼痛持续时间疼痛持续时间4.导致急性心肌梗死患者早期（导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因是小时内）死亡的主要原因是 A.心衰心衰 B.心源性休克心源性休克 C.心律失常心律失常 D.心脏破裂心脏破裂 E.肺栓塞肺栓塞5.急性下壁心肌梗死最常出现的心律失常是急性下壁心肌梗死最常出现的心律失常是 A.室性期前收缩室性期前收缩 B.房颤房颤 C.窦性心动过速窦性心动过速 D.房性期前收缩房性期前收缩 E.房室传导阻滞房室传导阻滞变异性心绞痛的治疗宜选用A.硝酸甘油 B.地尔硫卓 C.美托洛尔D.普萘洛尔 E.辛伐他汀6.男，持续胸痛4小时，心电图示II、III、AVF导联ST段抬高段抬高0.2mv，最可能出现的心律失常是，最可能出现的心律失常是（2011年）年）A.室性期前收缩室性期前收缩 B.房颤房颤 C.窦性心动过速窦性心动过速 D.房性期前收缩房性期前收缩 E.房室传导阻滞房室传导阻滞7.患者因急性心肌梗死入院。住院第二天心尖部出患者因急性心肌梗死入院。住院第二天心尖部出现粗糙收缩期杂音，经溶栓治疗后杂音消失。最可现粗糙收缩期杂音，经溶栓治疗后杂音消失。最可能的诊断是能的诊断是 A.心脏乳头肌功能失调心脏乳头肌功能失调 B.心脏乳头肌断裂心脏乳头肌断裂 C.心脏破裂心脏破裂 D.二尖瓣穿孔二尖瓣穿孔 E.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全8.诊断急性心肌梗死特异性最高的心肌坏死标志诊断急性心肌梗死特异性最高的心肌坏死标志物是物是 A.A.肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶 B.B.天门冬氨酸基转移酶天门冬氨酸基转移酶 C.C.肌红蛋白肌红蛋白 D.D.肌钙蛋白肌钙蛋白 E.E.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶A.A.左心室血栓脱落左心室血栓脱落 B.B.室壁瘤室壁瘤C.C.室间隔穿孔室间隔穿孔 D.D.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 E.E.乳头肌功能失调乳头肌功能失调9.9.急性心梗后急性心梗后1 1天，心尖区出现收缩期杂音，最天，心尖区出现收缩期杂音，最可能出现的并发症是：可能出现的并发症是：10.10.心梗后心梗后4 4周，发热、胸痛、超声示心包腔内周，发热、胸痛、超声示心包腔内液性暗区，最可能的并发症是：液性暗区，最可能的并发症是：A.V1-V3 B.V3-V5 C.I、aVL D.、aVF .E.V7-V91.高侧壁心肌梗死出现异常Q波的导联是2.前间壁心肌缺血时出現ST段下移的导联是男，68岁。持续胸痛2小时，既往体健。查体：BPIlo/65mmHg，双肺呼吸者清，心率94 次/分，心音低钝。心电图：V1-V6 导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5rnV。实验室检查：血清肌钙蛋白1水平正常。该患者最可能的诊断是A.急性心肌梗死 B.肺血栓栓塞 c.不稳定型心绞痛D.急性心包炎 E.急性心肌炎女，69岁。突发胸骨后压榨样疼痛6小时，持续不缓解。查体：BP160/70mmHg，心率97次/分。心电图示VI-V6 导联ST段水平型压低0.3-0.5mV。实验窒检查：血清肌钙蛋白1 增高。该患者不宜采取的治疗是A静脉滴注硝酸甘油 B.皮下注射低分子肝素 C.嚼服阿司匹林 D.吸氧 E.静脉滴注尿激酶男，68岁，急性前壁心肌梗死。为预防再梗和猝死，如无禁忌症，宜尽早使用的药物是A.硝苯地平 B.阿托品 C.美托洛尔D.地高辛 E.美西律A氯吡格雷 B.呋塞米 C.阿司匹林D.低分子肝素 E.尿激酶1.急性右心室ST段抬高心肌梗死患者慎用2.急性非ST段抬高心肌梗死不宜选用血管紧张素转换酶抑制剂最适合于A.高血压伴双側肾动脉狭窄 B.高血压伴左心室肥厚 C.高血压伴主动脉瓣狭窄D高血压伴高钾血症 E.妊娠高血压男，65岁。急性广泛前壁心肌梗死4夭，突发喘憋2小时。查体：血压90/60mmHg，双肺未闻及干湿性罗音，心率105 次/分，律齐，胸骨左缘第4肋间可闻及响亮的收缩期杂音伴震顫。该患者喘憋最可能的原因A.支气管哮喘 B.心房顫动 C.感染性心内膜炎 D.室间隔穿孔 E.肺炎