医院感染暴发案例分析.pptx

医院感染暴医院感染暴发案例分析案例分析唐山市工人医院张晓芸2018.82024/5/222024/5/22周三周三科里科里发现3例例肺克，您会怎肺克，您会怎么做？么做？查看看细菌培养菌培养报告告单耐耐药谱是否相是否相似似不相似不相似排除感染暴排除感染暴发相似相似环境微生物采境微生物采样，加加强消毒隔离、手消毒隔离、手卫生生不再出不再出现新新发病例病例2v扩大大监测的的时间段段进一步一步调查吗？v扩大大监测范范围吗？v你会做回你会做回顾性性调查吗？2024/5/222024/5/22周三周三32024/5/222024/5/22周三周三4院感暴院感暴发案例分享之一案例分享之一院感暴院感暴发案例分享案例分享2024/5/222024/5/22周三周三52024/5/222024/5/22周三周三62024/5/222024/5/22周三周三7HBV血清学的解血清学的解释 IgIgM是初次体液免疫是初次体液免疫应答中最早出答中最早出现的抗体，是机体抗感的抗体，是机体抗感染的先染的先头部部队，血清中，血清中检出出IgMIgM，提示新近，提示新近发生感染，可生感染，可用于感染的早期用于感染的早期诊断。断。8乙肝五乙肝五项检查临床意床意义vv1.1.乙肝表面抗原（乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）阳性）阳性：说说明被乙肝病毒感染，明被乙肝病毒感染，明被乙肝病毒感染，明被乙肝病毒感染，单项单项阳性阳性阳性阳性时时多半已多半已多半已多半已经经痊愈，但部分人体内仍然存在乙肝痊愈，但部分人体内仍然存在乙肝痊愈，但部分人体内仍然存在乙肝痊愈，但部分人体内仍然存在乙肝病毒，仍具有病毒，仍具有病毒，仍具有病毒，仍具有传传染性。染性。染性。染性。vv2.2.乙肝表面抗体（乙肝表面抗体（HBsAbHBsAb或抗或抗-HBs-HBs）阳性：）阳性：代表机体代表机体代表机体代表机体对对乙肝病毒有抵抗力，能乙肝病毒有抵抗力，能乙肝病毒有抵抗力，能乙肝病毒有抵抗力，能够杀灭够杀灭乙肝病毒。常出乙肝病毒。常出乙肝病毒。常出乙肝病毒。常出现现在乙在乙在乙在乙肝痊愈前后和接种乙肝疫苗后肝痊愈前后和接种乙肝疫苗后肝痊愈前后和接种乙肝疫苗后肝痊愈前后和接种乙肝疫苗后vv3.3.乙肝乙肝e e抗原（抗原（HBeAgHBeAg）阳性：）阳性：代表代表代表代表乙肝病毒复制活乙肝病毒复制活乙肝病毒复制活乙肝病毒复制活跃跃，传传染性染性染性染性强强vv4.4.乙肝乙肝e e抗体（抗体（HBeAbHBeAb或抗或抗HBeHBe）阳性：）阳性：代表病毒复制代表病毒复制代表病毒复制代表病毒复制相相相相对对减少，减少，减少，减少，传传染性弱染性弱染性弱染性弱vv5.5.乙肝核心抗体（乙肝核心抗体（HBcAbHBcAb或抗或抗HBCHBC）阳性：）阳性：代表感染代表感染代表感染代表感染了乙肝病毒或曾了乙肝病毒或曾了乙肝病毒或曾了乙肝病毒或曾经经感染感染感染感染过过乙肝病毒已乙肝病毒已乙肝病毒已乙肝病毒已经经痊愈，但是打痊愈，但是打痊愈，但是打痊愈，但是打过过乙肝疫苗后也可以出乙肝疫苗后也可以出乙肝疫苗后也可以出乙肝疫苗后也可以出现现第五第五第五第五项项阳性，但伴有第二阳性，但伴有第二阳性，但伴有第二阳性，但伴有第二项项阳性阳性阳性阳性时时才才才才证证明疫苗有效明疫苗有效明疫苗有效明疫苗有效9引引言言v事件背景：事件背景：160张床位床位4个个护士站的老年病房。士站的老年病房。v接到接到电话：4周内周内发现3例急性乙型肝炎病例例急性乙型肝炎病例10病例病例年龄年龄病房位置病房位置症状出现症状出现日期日期症状症状监测结果监测结果和日期和日期176护士站B区 2006-1-3恶心、黄疸抗-HBc（+）HBsAg（+）1月15日265护士站B区 2006-1-7黄疸抗-HBc（+）HBsAg（+）1月19日368护士站B区 2006-1-12恶心、呕吐、黄疸抗-HBc（+）HBsAg（+）1月29日11什么什么样的信息能帮助您回答的信息能帮助您回答该问题？是院感暴是院感暴发吗？您您还需要什么需要什么样的信息？的信息？12v暴暴发指感染病例的非指感染病例的非预期增加。期增加。v常常识提示在一个月内老年病房出提示在一个月内老年病房出现3例急性乙型肝例急性乙型肝炎病例是不正常的，但是，确炎病例是不正常的，但是，确认的最好方法是了的最好方法是了解解这老年病房内急性乙型肝炎老年病房内急性乙型肝炎诊断的断的频率如何。率如何。v结果是，正如您猜果是，正如您猜测的，在的，在过去的去的5年中老年病房年中老年病房只只诊断了一例急性乙型肝炎病例。断了一例急性乙型肝炎病例。13v启启动调查v首先需要确定首先需要确定病例定病例定义义。v病例定病例定义的好坏直接影响到的好坏直接影响到结果果14v最合适的定最合适的定义当然是当然是急性乙型肝炎病人急性乙型肝炎病人，但你，但你怎么确定急性病例？怎么确定急性病例？v疾病疾病诊断：症状断：症状+体征体征+辅助助检查v你的你的选择将包括将包括乙型肝炎的症状、血清学状况，乙型肝炎的症状、血清学状况，转氨氨酶值。15v可以可以选择使用使用临临床定床定义义，例如有，例如有恶心和黄疸症心和黄疸症状的病人。使用状的病人。使用临床病例定床病例定义有一些缺陷。有一些缺陷。v据据报道道20-70%的成人感染乙型肝炎病毒可以的成人感染乙型肝炎病毒可以没有症状，因此使用没有症状，因此使用临床病例可能会床病例可能会遗漏很多漏很多病例，敏感性不高。病例，敏感性不高。v临床病例也可能是非特异性的，因床病例也可能是非特异性的，因为还有很多有很多其他原因引起其他原因引起恶心和黄疸。心和黄疸。16v第二个第二个选择可以是使用可以是使用临临床表床表现现和血清和血清转转氨氨酶酶升高升高的的组组合定合定义义。但是，多来年病房中很少。但是，多来年病房中很少进行乙肝行乙肝实验室室检查，即便有，即便有实验室室检查，肝炎的指，肝炎的指标通常没通常没有包括在里面。有包括在里面。实际上，上，许多住院病人自从多住院病人自从1月份以月份以来的几个月中没有来的几个月中没有实验室室检查结果。果。17v最后，你可使用最后，你可使用HBVHBV血清学方法血清学方法，这在本次病例中已在本次病例中已经做了的。做了的。18v用什么用什么样结果的病例作果的病例作为调查的病例？的病例？v例如，任何有急性、慢性以及例如，任何有急性、慢性以及过去感染乙去感染乙型肝炎型肝炎证据的病人据的病人?还是急性感染的病人？是急性感染的病人？19v病人入院病人入院时HBV血清学状况通常不清楚。血清学状况通常不清楚。这意味着你不能肯定哪些慢性的或已意味着你不能肯定哪些慢性的或已经转归的病例是否的病例是否为这次暴次暴发的一部分。因此，的一部分。因此，包括慢性或包括慢性或转归病例的病例的调查可能影响可能影响调查结果的准确性，因果的准确性，因为其中的一些病例可能其中的一些病例可能与暴与暴发无关。无关。20v另一种方法：另一种方法：选择血清学改血清学改变的的急性急性诊诊断断病例病例，这将保将保证所有所有调查的病例是在老年的病例是在老年病房病房获得的新近感染并保得的新近感染并保证调查到能到能够关关注的病例。注的病例。v这样做的缺陷是可能做的缺陷是可能遗漏一些已漏一些已经转归或或变为慢性的感染病例。慢性的感染病例。21v多数的暴多数的暴发调查，更好的做法是确定，更好的做法是确定严格的格的“特特异性异性”病例定病例定义以保以保证病例确病例确实是暴是暴发的一部分，的一部分，即使那即使那样做会排除一些可能的病例。做会排除一些可能的病例。这是因是因为你要做的是努力你要做的是努力发现什么什么样的因素是真正与病的因素是真正与病例有关，而不是需要例有关，而不是需要发现所有的病例。所有的病例。v因此，病例定因此，病例定义的目的目标在流行病学研究和在流行病学研究和临床床实践之践之间是非常不一是非常不一样的。的。22v对所有的住院病人所有的住院病人进行了血清学行了血清学检测，发现了了12例急性感染者。例急性感染者。v病人数病人数160，已恢复的感染已恢复的感染15人，人，易感者易感者129人，人，慢性感染慢性感染1人，人，急性感染急性感染15人。人。2315例急性乙肝人口学例急性乙肝人口学资料和料和临床及床及实验室异常室异常病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间HBcHBc(+)(+)、IgM(+)IgM(+)时间时间176男B1月11月11月11月3253男B1月52月2382女A2月2480女B1月31月31月32月2568女B1月3664男B1月32月2796女B2月2865男B1月11月11月11月11月5959男B1月31月32月21081男B1月52月21175女B1月21月21月22月21290女B1月51月51月51373女B1月51月52月21456男B1月32月21587女B2月2日期指的是每月第几周日期指的是每月第几周24v绘制暴制暴发的流行曲的流行曲线时，哪个日期将作，哪个日期将作为每个病例的日期每个病例的日期vA.第一症状出第一症状出现的日期？的日期？病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间HBcHBc(+)(+)、IgM(+)IgM(+)时间时间2515例急性乙肝人口学例急性乙肝人口学资料和料和临床及床及实验室异常室异常病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间HBcHBc(+)(+)、IgM(+)IgM(+)时间时间176男B1月11月11月11月3253男B1月52月2382女A2月2480女B1月31月31月32月2568女B1月3664男B1月32月2796女B2月2865男B1月11月11月11月11月5959男B1月31月32月21081男B1月52月21175女B1月21月21月22月21290女B1月51月51月51373女B1月51月52月21456男B1月32月21587女B2月26v绘制暴制暴发的流行曲的流行曲线时，哪个日期将作，哪个日期将作为每个病例的日期每个病例的日期vA.第一症状出第一症状出现的日期？的日期？vB.血清学血清学检测的日期？的日期？27基于基于检验阳性病例的阳性病例的HBV流行曲流行曲线（15例）例）28v较好的好的选择是使用是使用临床和肝功能的异常床和肝功能的异常结果，果，遗憾的是，憾的是，这些些结果并不能在所有的果并不能在所有的病例中病例中获得。得。v选择某一天作某一天作为任何异常任何异常结果的首次果的首次报告告可以在曲可以在曲线中中显示示11例，而例，而4个病例没有个病例没有发现异常的异常的记录。2915例急性乙肝人口学例急性乙肝人口学资料和料和临床及床及实验室异常室异常病人病人年龄年龄性别性别护理区护理区肝功能异常时间肝功能异常时间恶心时间恶心时间腹痛时间腹痛时间黄疸时间黄疸时间HBcHBc(+)(+)、IgM(+)IgM(+)时间时间176男B1月11月11月11 1月月3 3253男B1月52 2月月2 2382女A2 2月月2 2480女B1月31月31月32 2月月2 2568女B1 1月月3 3664男B1月32 2月月2 2796女B2 2月月2 2865男B1月11月11月11月11 1月月5 5959男B1月31月32 2月月2 21081男B1月52 2月月2 21175女B1月21月21月22 2月月2 21290女B1月51月51 1月月5 51373女B1月51月52 2月月2 21456男B1月32 2月月2 21587女B2 2月月2 2日期指的是每月第几周日期指的是每月第几周30乙肝病例出乙肝病例出现任何异常日期的流行曲任何异常日期的流行曲线（11例）例）病人数病人数0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 44.54.53 31 14 43 31 1月第月第1 1周周1 1月第月第2 2周周1 1月第月第3 3周周1 1月第月第4 4周周1 1月第月第5 5周周2024/5/222024/5/22周三周三31v现在已在已经确定病例，下一步将开始确定病例，下一步将开始寻找可找可能的能的传播因素，播因素，这将借助于最常将借助于最常报道的医道的医疗机构中机构中HBV传播的危播的危险因素。因素。32vHBV是是经皮和黏膜暴露皮和黏膜暴露传播的病原体播的病原体v传播危播危险多多见于接触于接触污染血液体液的物品，染血液体液的物品，包括多次包括多次给药时共用共用药瓶，穿刺手指的装瓶，穿刺手指的装置，置，污染的手套、染的手套、针头等等关于关于HBV传播有一些播有一些简单的的阐述述33v血液透析也是感染血液透析也是感染HBV的危的危险因素因素v患有急性乙肝的医患有急性乙肝的医务人人员在在给患者做侵入患者做侵入性操作性操作时，也可能感染，也可能感染给患者。患者。vHBV病毒在物体表面存活病毒在物体表面存活7天，天，这也也为感感染控制提出了挑染控制提出了挑战。关于关于HBV传播有一些播有一些简单的的阐述述34v在你的列表里将收集什么在你的列表里将收集什么样的信息？的信息？v血液透析血液透析v静脉静脉输液液v静脉穿刺静脉穿刺v肌肉注射肌肉注射v血糖手指采血血糖手指采血针v留置静脉留置静脉导管管35v还要要寻找暴露于乙肝医找暴露于乙肝医务人人员的情况的情况吗？36暴露于医暴露于医务人人员的情况有几个重要的的情况有几个重要的问题vv你要了解所有的医你要了解所有的医务务人人员吗员吗？v应该不用，不用，应只限于只限于进行可能行可能导致血液暴致血液暴露操作的露操作的员工。工。37暴露于医暴露于医务人人员的情况有几个重要的情况有几个重要问题v但在老年病房，病人通常住院但在老年病房，病人通常住院时间长，医，医务人人员可以照可以照顾过很多病人，因此在整个很多病人，因此在整个诊疗过程中，每一位病人都有可能接触到程中，每一位病人都有可能接触到每一位每一位员工。医工。医务人人员进行侵入性操作行侵入性操作可可能能记录在病例档案中，在病例档案中，这可能可能查到。到。38v对所有医所有医务人人员进行行HBV检测是否会有帮是否会有帮助。助。v另外，病毒的另外，病毒的传播也可能与非感染的医播也可能与非感染的医务人人员的的诊疗行行为有关，因此，有关，因此，发现感染的感染的医医务人人员可能有益但也可能可能有益但也可能错误引引导。392024/5/222024/5/22周三周三医务人员医务人员HBVHBV检测结果（检测结果（139139人）人）状况例数（%）急性肝炎1（0.7%）有免疫力者32（23%）易感HBV106（76.3%）1例急性乙肝，例急性乙肝，B区区37岁助理助理护士。未士。未给患者患者进行行过有有创操操作。作。已知已知19%的的员工接受了乙肝疫苗的全程接种（工接受了乙肝疫苗的全程接种（3个个剂量）量）40v这时候你考候你考虑该如何行如何行动？v何何时需正式研究需正式研究（如：病例（如：病例-对照研究）？照研究）？41v如果没有确如果没有确凿的的证据，或据，或标准的干准的干预措施措施（或干（或干预不起作用或后果不起作用或后果严重），分析研重），分析研究将是有帮助的究将是有帮助的42v着手于暴露状况的着手于暴露状况的队列研究，然后确定列研究，然后确定结果：果：(由因到果）由因到果）v也可以用病例也可以用病例-对照研究：照研究：选择一个病例配比一个病例配比一个或多个一个或多个对照的方法，从住院的非感染病人照的方法，从住院的非感染病人作作为对照，来确定病例照，来确定病例组中哪些暴露中哪些暴露较对照照组多多见（由果到因）（由果到因）43队列研究的列研究的结果果v回回顾性性队列研究（病例数列研究（病例数144人）人）v住院病人住院病人160（转归的感染的感染15+慢性感染慢性感染1）v易感者易感者129v急性感染者急性感染者44队列研究列研究结果（所有病区）果（所有病区）暴露组暴露组非暴露组非暴露组暴露因素病例/人数病例/人数RR95%可信区间糖尿病者13/38（34）2/106（1.9）184.3-77扎手指者14/38（37）1/106（0.9）415.3-287护理B区14/62（23）1/82（1.2）192.5-137使用胰岛素者7/20（35）8/124（6.5）5.42.2-13.3日间治疗者5/67（8）10/77（13）0.60.2-1.6认知障碍者9/70（13）6/74（8.1）1.60.6-4.2RR1代表高危因素代表高危因素RR1代表无高危因素代表无高危因素糖尿病患者是非糖糖尿病患者是非糖尿病患者感染乙肝尿病患者感染乙肝的概率的概率18倍倍45v你你对结果有什么看法？果有什么看法？v有什么有什么统计/研究研究设计方法可以方法可以让我我们进一一步精步精炼结果？果？46v分分层和多和多变量分析将有助于量分析将有助于检验单个危个危险因素的作用。因素的作用。v调查者注意到者注意到绝大部分病例大部分病例为糖尿病者、糖尿病者、使用胰使用胰岛素者、接受扎手指操作并素者、接受扎手指操作并处于于护理理B区。区。v没有没有这些暴露因素的感染病例数太少不能些暴露因素的感染病例数太少不能做分做分层分析。分析。v但是，但是，调查者可以在病人者可以在病人亚组中中寻找找单个个危危险因素来因素来进行一系列研究。行一系列研究。47首先，他首先，他们调查护理理B区的住院病人，但区的住院病人，但仅看看这个个亚组的病人，在的病人，在调查其他其他为吸吸纳因素因素对对照照护理理B区的影响。区的影响。暴露组暴露组非暴露组非暴露组暴露因素病例/人数病例/人数RR95%CI糖尿病者13/19（68）1/43（2.3）294.1-209扎手指者14/20（70）0 0/420 0U（未确定）使用胰岛素7/9（78）7/53（13）62.7-13首先，他首先，他们调查B区的住院病人，区的住院病人，查看危看危险因因素素对B区的影响区的影响0按按0.5计算，否算，否则就没法算了。就没法算了。B区的住院病人（区的住院病人（62）例）例48然后，他然后，他们查看糖尿病看糖尿病亚组的危的危险因素因素暴露组暴露组非暴露组非暴露组暴露因素病例/人数病例/人数RR95%可信区间扎手指者13/37（35）0/1（0）U护理B区13/19（68）0/19（0）U使用胰岛素7/20（35）6/18（33）1.00.4-2.5糖尿病住院病人（糖尿病住院病人（38例）例）49 部分基于部分基于这些研究些研究结果，将果，将进行无行无记名的名的调查，询问医医务人人员关于可能关于可能导致乙型肝炎致乙型肝炎病毒病毒传播的播的问题，你要，你要问什么什么问题？50调查结果果v88%总是戴手套是戴手套v22%看到其他人忘看到其他人忘记更更换手套手套v7%看到其他人在不同操作之看到其他人在不同操作之间没有更没有更换手手套套v4人（人（3%）看到其他人重复使用）看到其他人重复使用针头或或刀刀v12%共用物品：胰共用物品：胰岛素、素、盐酸异丙酸异丙嗪、药膏、牙刷（膏、牙刷（2）、剃）、剃须刀（刀（5）51v没有没有强迫的性行迫的性行为v15%报告医告医务人人员或病人被非无菌的利器或病人被非无菌的利器刺刺伤v4名医名医务人人员被非无菌利器刺被非无菌利器刺伤v2/4没有没有报告（害怕失去工作，工作忙）告（害怕失去工作，工作忙）v22%报告工作量大，影响感染控制措施的告工作量大，影响感染控制措施的落落实52v还有什么有什么实验室室检查可以可以进一步明晰暴一步明晰暴发的流行病学？的流行病学？53v分子生物学分子生物学检测技技术可以可以评估很多病原体估很多病原体的相关性，的相关性，这种技种技术用在用在细菌的分析多于菌的分析多于病毒的分析。病毒的分析。v在本次在本次调查中，中，11个乙型肝炎病毒个乙型肝炎病毒样本本检测结果果为awd2，这是美国最常是美国最常见的乙型肝的乙型肝炎炎亚型。型。其中来自住院病人的其中来自住院病人的9人患急性乙人患急性乙型肝炎，型肝炎，1人人为慢性感染，慢性感染，1名医名医务人人员。54v根据本次根据本次调查结果，你建果，你建议采取什么干采取什么干预措施？措施？55v长期期护理中在理中在对糖尿病人糖尿病人进行行诊疗操作操作时，为避免病人之避免病人之间乙型肝炎病毒交叉感染乙型肝炎病毒交叉感染应遵循的建遵循的建议56v在中心在中心药物配置区域准物配置区域准备胰胰岛素的素的给药，胰胰岛素多次素多次给药的的药瓶瓶应专人使用并正确人使用并正确标记。v不重复使用不重复使用针头，注射器或采血，注射器或采血针v用于手指采血的装置用于手指采血的装置应严格格专人人专用用v考考虑使用一次性采血使用一次性采血针，用后能永久回，用后能永久回缩针头v在操作地点及在操作地点及时处理使用后的采血装置和理使用后的采血装置和采血采血针，收集在合适的利器盒内，收集在合适的利器盒内糖尿病糖尿病诊疗程序和技程序和技术（1）57v血糖血糖监测仪应专人人专用，如果需要用于其用，如果需要用于其他病人，必他病人，必须清清洁和消毒，血糖和消毒，血糖仪和其他和其他物体表面物体表面应常常规定期清定期清洁，当有可能被血，当有可能被血液或体液液或体液污染染时随随时清清洁v尽可能将病人使用的物品如采血装置和血尽可能将病人使用的物品如采血装置和血糖糖仪存放在病人的房存放在病人的房间里里糖尿病糖尿病诊疗程序和技程序和技术（2）58v用于运送用于运送药物或其他物品物或其他物品给病人的推病人的推车应停放在病人房停放在病人房间外，不要将物品和外，不要将物品和药物放物放在口袋中在口袋中v由于可能存在的由于可能存在的污染，在采血或注射胰染，在采血或注射胰岛素素时带到病人床到病人床边的未使用的一些装置和的未使用的一些装置和药物不物不应用于其他病人用于其他病人糖尿病糖尿病诊疗程序和技程序和技术（3）59v经手采血手采血进行血糖行血糖检测、注射胰、注射胰岛素、以素、以及及进行其他可能行其他可能发生血液或体液暴露生血液或体液暴露时戴戴手套手套v解除不同病人之解除不同病人之间以及以及进行可能暴露于血行可能暴露于血液或体液的操作如扎手指采血后更液或体液的操作如扎手指采血后更换手套、手套、脱下的手套脱下的手套应妥善妥善处理理v脱手套后和接触即将用于其他病人的脱手套后和接触即将用于其他病人的诊疗物品之前物品之前应立即立即进行手行手卫生（肥皂流生（肥皂流动水水吸收或速干手消毒吸收或速干手消毒剂擦手）擦手）手手卫生和手套生和手套60v定期定期查阅病人扎手指采血操作和注射胰病人扎手指采血操作和注射胰岛素的安排表，减少素的安排表，减少经皮操作的次数直至适皮操作的次数直至适当的糖尿病及其并当的糖尿病及其并发症的医症的医疗管理所需要管理所需要的最低的最低值v保保证维持足持足够的的员工工进行糖尿病行糖尿病诊疗操作，操作，包括采集手指血液包括采集手指血液监测血糖血糖v病人如果出病人如果出现肝功能异常或肝功能异常或转氨氨酶升高升高（血清丙氨酸（血清丙氨酸转氨氨酶和天和天门冬氨酸冬氨酸转氨氨酶）应考考虑急性病毒性肝炎的急性病毒性肝炎的诊断断61v给所有未所有未进行疫苗接种的暴露于病人血液行疫苗接种的暴露于病人血液或体液的医或体液的医务人人员提供全程的乙型肝炎疫提供全程的乙型肝炎疫苗接种。完成全程疫苗接种后的苗接种。完成全程疫苗接种后的1-2月月检测其抗体滴度并其抗体滴度并记录v建立感染控制措施缺失的建立感染控制措施缺失的责任制，任制，调查和和报告任何可能的新近告任何可能的新近获得的血源感染病例得的血源感染病例v要求医要求医务人人员在在进行存在血液或体液暴露行存在血液或体液暴露潜在危潜在危险的操作潜在危的操作潜在危险的操作的操作时实施施标准准预防防62v对进行行经皮操作的医皮操作的医务人人员进行感染控制行感染控制的培的培训教育，包括消毒技教育，包括消毒技术的的实践演示和践演示和发生暴露或生暴露或违规操作的操作的报告指告指导。对于于进行可能行可能发生血液或体液暴露的医生血液或体液暴露的医务人人员每每年重复培年重复培训。v通通过定期的定期的观察医察医务人人员的操作和的操作和查阅物物品的消耗来品的消耗来评估感染控制建估感染控制建议的依从性的依从性（例如，手（例如，手卫生或更生或更换手套）手套）632024/5/222024/5/22周三周三 我国就是由此事后我国就是由此事后我国就是由此事后我国就是由此事后才才才才规规规规范采血范采血范采血范采血针针针针的使用，的使用，的使用，的使用，由此影响了全球的感由此影响了全球的感由此影响了全球的感由此影响了全球的感染防控！染防控！染防控！染防控！64院感暴院感暴发案例分享之二案例分享之二2024/5/222024/5/22周三周三65新生儿病房新生儿不明疾病新生儿病房新生儿不明疾病v时间：19821982年年1 1月月2626日日v地点：加拿大安大略省医院地点：加拿大安大略省医院vCDC接到院感科接到院感科电话：1 1月月18-2318-23日日,该院新院新生儿病房有生儿病房有10-1110-11名新生儿名新生儿发生了一种生了一种严重重的、非特异性的疾病的、非特异性的疾病:1:1名已名已经死亡死亡,该病表病表现为体温不体温不稳定、喂养不耐受定、喂养不耐受(呕吐和残留呕吐和残留饮食食)、嗜睡、面色、嗜睡、面色苍白、呼吸白、呼吸暂停、心停、心动徐徐缓、腹、腹胀和白和白细胞增多。微生物学和毒胞增多。微生物学和毒物学物学检查未确未确认来源。来源。2024/5/222024/5/22周三周三66该 科科 背背 景景v新生儿新生儿护理排在第三位的大型儿科理排在第三位的大型儿科转诊中中心心v这些些婴儿因儿因为早早产或不需要重症或不需要重症监护的内的内科疾病而收住新生儿病房科疾病而收住新生儿病房v他他们一般一般饮食良好和体重增加食良好和体重增加,没有没有频繁或繁或长时间的呼吸的呼吸暂停停,一般也不接受一般也不接受输液治液治疗v新生儿病房的新生儿病房的76%76%婴儿都是从儿都是从ICUICU转出的不出的不再需要重症再需要重症监护的新生儿。的新生儿。2024/5/222024/5/22周三周三67事事 件件 背背 景景 资 料料v19821982年年1 1月月1818日和日和1 1月月1919日日v新生儿病房的新生儿病房的5 5名名婴儿因儿因为呼吸功能不全需呼吸功能不全需要机械通气要机械通气转入入NICU.NICU.最初最初诊断断为新生儿新生儿败血症血症:进行了行了细菌培养和抗菌菌培养和抗菌药物治物治疗。v考考虑到患病到患病婴儿有流行性感染性的病原学儿有流行性感染性的病原学,故采取了故采取了严格隔离。格隔离。2024/5/222024/5/22周三周三68v这种疾病的聚集性种疾病的聚集性发生是不生是不寻常的常的v1 1月月1919日日,医院流行病学医院流行病学专家和感染控制委家和感染控制委员会会开始开始调查v新生儿病房被关新生儿病房被关闭4848小小时后于后于1 1月月2121日重新收治日重新收治病人病人v接下来的二天接下来的二天,1,1月月2222日和日和1 1月月2323日。新生儿病房日。新生儿病房又有另外又有另外4 4名名婴儿因儿因为喂养不耐受、嗜睡喂养不耐受、嗜睡,或不或不同程度的呼吸功能不全被同程度的呼吸功能不全被转入入NICUNICU2024/5/222024/5/22周三周三69v相同的疾病没有相同的疾病没有发生在其它病房生在其它病房,医院工作医院工作人人员断定断定这种流行性疾病与种流行性疾病与环境因素有关。境因素有关。随后新生儿病房被无限期关随后新生儿病房被无限期关闭,所有患者和所有患者和工作人工作人员被被转移到其它病房。移到其它病房。2024/5/222024/5/22周三周三70v问题1:1:这种情况的可能解种情况的可能解释是什么是什么?2024/5/222024/5/22周三周三感染性疾病？代感染性疾病？代谢性疾病？中毒？坏死性性疾病？中毒？坏死性肠炎？炎？也也许，但没有足，但没有足够的的证据可以明确断定据可以明确断定需要建立一个病例定需要建立一个病例定义。一个。一个“快速而粗略快速而粗略”的病例的病例定定义可能是可能是:任何从新生儿病房任何从新生儿病房转入到入到NICUNICU的的婴幼儿幼儿。在在这次次调查中中,使用病程日志确使用病程日志确认病例和非病例病例和非病例v问题2:你你认为这是一次爆是一次爆发吗？v问题3:你需要什么更多的信息？你需要什么更多的信息？71复复查1212个月以来新生儿病房的个月以来新生儿病房的转科和出院工作科和出院工作记录,识别转入入NICUNICU的患儿。的患儿。记录如下：如下：2024/5/222024/5/22周三周三19811981年年1 1月月-1982-1982年年1 1月新生儿病房月新生儿病房转科科/出院出院72 在下面的在下面的2*22*2表格中表格中,时间作作为一个暴露参数一个暴露参数2024/5/222024/5/22周三周三1982.11982.11981.1-121981.1-12合计合计新生儿病房转入NICU人数 9 3140非新生儿病房转入NICU人数 32 587619合计 41 618659（2.58）（48.9）（51.5）73v问题4:在在这一点你想得到什么一点你想得到什么额外信息外信息?要求提供要求提供19821982年年1 1月从新生儿病房月从新生儿病房转入入NICUNICU的所有患者的病的所有患者的病历。重温。重温这些病些病历,建立建立一个一个“完善完善”的的临床病例定床病例定义。2024/5/222024/5/22周三周三74v在在临床床过程的早期程的早期,患儿表患儿表现有休克的有休克的临床床病症病症(脸色色苍白白,周周围循循环不良不良,心心动过速速),),尽管患儿的血尽管患儿的血压正常或升高正常或升高(收收缩压90mmHg),90mmHg),发热并不是一致的表并不是一致的表现,虽然所然所有患儿都表有患儿都表现体温不体温不稳定。定。发病后病后4-244-24小小时内内,一些患儿出一些患儿出现进行性呼吸功能不全行性呼吸功能不全,需要机械通气。需要机械通气。2024/5/222024/5/22周三周三75v所有的患儿都出所有的患儿都出现喂养不耐受和喂养不耐受和/或呕吐，或呕吐，给于禁食于禁食,体格体格检查发现4 4名患儿腹壁有可名患儿腹壁有可触及的触及的肿块,肿块被被诊断断为腹腔腹腔脓肿,3,3名患名患儿考儿考虑行手行手术治治疗,然而然而,存活的存活的3 3名患儿硬名患儿硬结自行消退自行消退,腹部腹部X X线检查显示患儿示患儿肠管巨管巨大大扩张。2024/5/222024/5/22周三周三76v实验室室检查发现初始白初始白细胞胞计数大于数大于1910/L,1910/L,中中性粒性粒细胞比例大于胞比例大于50%50%。起病后。起病后48-7248-72小小时白白细胞下胞下降至大于降至大于1010/L,1010/L,中性粒中性粒细胞比例明胞比例明显下降下降,4,4名名患儿在起病第患儿在起病第3 3天白天白细胞明胞明显减少减少导致白致白细胞减少胞减少症和粒症和粒细胞缺乏症。病程初期患儿血小板增多胞缺乏症。病程初期患儿血小板增多(50010/L),(50010/L),紧接着血小板减少接着血小板减少(10010/L)(150mg/dl,(150mg/dl,持持续时间小于小于2424小小时)、高、高钾血症和代血症和代谢性酸中毒。性酸中毒。2024/5/222024/5/22周三周三999977完善的病例定完善的病例定义v19821982年年1 1月月18-2318-23日期日期间在新生儿病房中有如下情况的所有在新生儿病房中有如下情况的所有婴幼儿被定幼儿被定义为确确诊病例病例:v1)1)突然喂养不耐受需要禁食至少突然喂养不耐受需要禁食至少2424小小时者者;v2)2)诊断断为肠梗阻并具有至少一梗阻并具有至少一项下述症状者下述症状者:a)a)腹部膨腹部膨胀,b)b)腹部腹部X X线显示示肠管管扩张,c)c)腹部出腹部出现可触及的可触及的肿块:v3)3)喂养不耐受喂养不耐受2424小小时内出内出现严重的呼吸功能不全需要机械通重的呼吸功能不全需要机械通气者。气者。2024/5/222024/5/22周三周三可能病例被定可能病例被定义为:突突发喂喂养不耐受需要禁食至少养不耐受需要禁食至少2424小小时并有并有临床床诊断者。断者。78v经鉴定定,有有6 6例确例确诊病例和病例和4 4例可能病例例可能病例,在在发病病前前,6,6例确例确诊病例病例临床状况床状况稳定定;都接受鼻都接受鼻饲,鼻鼻饲良好并都有体重增加。自主呼吸良好并都有体重增加。自主呼吸,无呼吸停止无呼吸停止和心和心动过速。没有病例接受静脉速。没有病例接受静脉药物或溶液物或溶液,疾疾病的第一个症状就是喂养不耐受。在所有病的第一个症状就是喂养不耐受。在所有6 6例确例确诊病例中均病例中均发生胃残留或生胃残留或12-2412-24小小时内呕吐内呕吐,腹腹部膨隆部膨隆,腹部触痛腹部触痛,和大便潜血阳性。和大便潜血阳性。2024/5/222024/5/22周三周三7919821982年年1 1月从新生儿病房月从新生儿病房转入入NICUNICU的的婴幼儿幼儿临床特征床特征2024/5/222024/5/22周三周三80v问题5:绘制流行曲制流行曲线并解并解释你的你的发现2024/5/222024/5/22周三周三1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 24247 76 65 54 43 32 21 10 012122 24 46 68 81010 12122 24 46 68 81010 12127 76 65 54 43 32 21 10 0发病日期流行曲病日期流行曲线发病病时间流行曲流行曲线81v没有一致的微生物学没有一致的微生物学发现可以解可以解释该疾病。疾病。所有接近所有接近发病日期的血培养均病日期的血培养均为阴性。因阴性。因为有有肠管管扩张和胃和胃肠道表道表现,考考虑坏死性坏死性肠炎炎,但所有患儿均没有但所有患儿均没有发现肠气囊气囊肿病病,经治内科医生感治内科医生感觉临床表床表现是一个不典型的是一个不典型的坏死性坏死性肠炎。炎。2024/5/222024/5/22周三周三82v开始危开始危险因素的因素的识别研究。研究。v疾病的可能危疾病的可能危险因素包括因素包括:胎胎龄、出生体重、出生体重、入院和入病房的年入院和入病房的年龄、接触的特定人接触的特定人员、在新生儿病房的位置、在新生儿病房的位置、进食的方法和食的方法和给予的予的药物。物。2024/5/222024/5/22周三周三83v问题6:你将你将选择什么研究什么研究设计,病例病例对照研照研究或者究或者队列研究列研究?v病例病例对照研究和照研究和队列研究都可以列研究都可以应用。用。这次次调查使用病例使用病例对照研究。照研究。对照照组是是19821982年年1 1月月18-2318-23日暴日暴发期期间在新生儿病房但没在新生儿病房但没有有发病的病的婴幼儿。幼儿。2024/5/222024/5/22周三周三842024/5/222024/5/22周三周三85v使用鼻胃管使用鼻胃管,和和给予乳酸予乳酸钙、碳酸、碳酸氢钠和和维生素生素E E治治疗都都与病例与病例组明明显相关相关;但是但是这些化合物的些化合物的给药浓度和度和给药剂量量应该不会不会导致致这些些临床症状。床症状。v维生素生素E E和乳酸和乳酸钙的的标准配制方法是使用准配制方法是使用1ml1ml注射器直接注射器直接从瓶中抽取需要的从瓶中抽取需要的剂量量,然后然后给药。乳酸。乳酸钙与与饮食一起食一起口服或胃管口服或胃管给于于,40-80mg/2h,40-80mg/2h,和碳酸和碳酸氢钠与与饮食一起口食一起口服或胃管服或胃管给予予,0.2-0.4mg/4h,0.2-0.4mg/4h。v维生素生素E E一般每天上午一般每天上午1010点口服或胃管点口服