急性髓系白血病非apl中国诊疗指南.ppt
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1、急性髓系白血病非急性髓系白血病非aplapl中国诊疗指南中国诊疗指南急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第一部分第一部分 初诊患者入院检查、诊断初诊患者入院检查、诊断12345年龄年龄此前有无血液病史(主要指此前有无血液病史(主要指MDS、MPN等)等)是否为治疗相关性是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)主要指心、肝、肾功能)有无髓外浸润有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病主要指中枢神经系统白血病CNSL)1病史采集及重要体征实验室实验室检查检查骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学(包括细胞包括细胞形态学、细胞化学
2、、组织形态学、细胞化学、组织病理学病理学)血常规、血生化、血常规、血生化、出凝血检查出凝血检查免疫分型免疫分型分子学检测:分子学检测:C-KITC-KIT、FLT3-ITDFLT3-ITD、NPM1NPM1、CEBPACEBPA基因突变基因突变细胞遗传学细胞遗传学诊断、分型相关的分子标志检查诊断、分型相关的分子标志检查(如如PML/RARPML/RAR、AML1/ETOAML1/ETO、CBFb/MYH11CBFb/MYH11、MLLMLL重排等重排等)2实验室检查3诊断、分类1急性髓系白血病急性髓系白血病(AML)(AML)的诊断标准参照世界的诊断标准参照世界卫生组织卫生组织(WHO 200
3、8)(WHO 2008)造血和淋巴组织肿瘤造血和淋巴组织肿瘤分类标准,诊断分类标准,诊断AMLAML的的外周血或骨髓原始细外周血或骨髓原始细胞下限为胞下限为20%20%2证实以下克隆性重现证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常:性细胞遗传学异常:t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)即使原始细胞即使原始细胞20%20%,也应诊断为也应诊断为AMLAML3AML(AML(含急性
4、早幼粒细含急性早幼粒细胞白血病胞白血病-APL)-APL)的诊断的诊断应满足:应满足:2 2个髓系免疫表型阳性个髓系免疫表型阳性且且l淋系标记淋系标记 2 2个个l或髓过氧化物酶或髓过氧化物酶(+)(+)l或非特异性酯酶或非特异性酯酶(+)(+)l或丁酸盐或丁酸盐(+)(+)4AML的预后和分层因素AML不良预后因素不良预后因素n n年龄60岁n n此前有MDS或MPN病史n n治疗相关性/继发性AMLn n高白细胞(100109/L)n n合并CNS-Ln n伴有预后差的染色体核型或分子学标志n n诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR,再评估指征)4AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学主要根
5、据细胞遗传学主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级(A A)年龄)年龄6060岁岁AML:AML:预后等级预后等级预后等级预后等级细胞遗传学细胞遗传学细胞遗传学细胞遗传学分子学异常分子学异常分子学异常分子学异常预后良好预后良好预后良好预后良好inv(16)inv(16)正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的NPM1NPM1突变突变突变突变t(8;21)t(8;21)t(16;16)t(16;16)预后中等预后中等预后中等预后中等正常核型正常核型正常核
6、型正常核型t(8;21)t(8;21)或或或或inv(16)inv(16)伴有伴有伴有伴有C-KITC-KIT突变突变突变突变孤立的孤立的孤立的孤立的+8+8孤立的孤立的孤立的孤立的t(9;11)t(9;11)其他异常其他异常其他异常其他异常预后不良预后不良预后不良预后不良复杂核型复杂核型复杂核型复杂核型(3(3种种种种)正常核型伴有单独的正常核型伴有单独的正常核型伴有单独的正常核型伴有单独的FLT3-FLT3-ITDITD-5-5-7-75q-5q-7q-7q-11q2311q23异常,除外异常,除外异常,除外异常,除外t(9;11)t(9;11)inv(3)inv(3)t(3,3)t(3,
7、3)t(6;9)t(6;9)t(9;22)t(9;22)4AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分子遗传学指标进行危险度分子遗传学指标进行危险度分子遗传学指标进行危险度分级分级分级分级(B B)年龄)年龄6060岁岁AMLAMLn nt(15;17)t(15;17)属良好核型;属良好核型;n n累及累及3 3种染色体的复杂异常核型预后不良;种染色体的复杂异常核型预后不良;n n染色体异常染色体异常33种、无论是否具有种、无论是否具有5 5、7 7、3q3q的异的异常,和正常核型一样,均属中等预后。常,和正常核型一
8、样,均属中等预后。急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南 第二部分第二部分第二部分第二部分 急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病急性髓系白血病(非非非非APL)APL)的治疗的治疗的治疗的治疗AML(非APL)患者的诱导治疗AML年龄年龄60岁岁年龄年龄60岁岁临床研究临床研究 Or 标准剂量标准剂量Ara-C 100 200mg/m2/天天 7天天+IDA 8-12mg/m2/d 3 天天orDNR 90mg/m2/d 3天天II,MM(1类类)Or Ara-C 200mg/m2/天天 7天天 +DNR 60mg/m2/d 3+克拉屈滨克拉屈滨 5mg/m2/天天 5天天(1类类)nn
9、Or HD Ara-C吗,吗,oo 2g/m2/q12h 6天天ppor3g/m2/q12h 4天天 +IDA 12mg/m2/d 3天天orDNR 60mg/m2/d 3天(一个周期)(天(一个周期)(2B类)诱导缓解治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗见诱导缓解治疗见 AML-11诱导后的治疗见诱导后的治疗见 AML-8诱导后的治疗见诱导后的治疗见 AML-9诱导后的治疗诱导后的治疗AML-72009年以来临床研究新进展自自自自20092009年以来,一系列年以来,一系列年以来,一系列年以来,一系列AMLAML临床临床临床临床研究结果研究结果研究结果研究结果相继发布,指南也相继发布,指南也相继发布
10、,指南也相继发布,指南也相应做出重大修相应做出重大修相应做出重大修相应做出重大修订。更改主要集中在以下两方面:订。更改主要集中在以下两方面:订。更改主要集中在以下两方面:订。更改主要集中在以下两方面:一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识n n大剂量大剂量大剂量大剂量DNRDNR与标准剂量与标准剂量与标准剂量与标准剂量DNRDNR对比对比对比对比 -E1900 Study -E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59N Engl J Med 2009
11、;361:1249-59 -HOVON43 Study -HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48N Engl J Med 2009;361:1235-48(6060岁)岁)岁)岁)n n大剂量大剂量大剂量大剂量DNRDNR与标准剂量与标准剂量与标准剂量与标准剂量IDAIDA对比对比对比对比 -AML201 Study -AML201 Study Blood.2011;117:2358-65Blood.2011;117:2358-65 -ALFA9801 Study -ALFA9801 Study J Clin Oncol.2010;28(5):8
12、08-14 J Clin Oncol.2010;28(5):808-14(60(60岁)岁)岁)岁)二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐n nAML-12 Study AML-12 Study J Clin Oncol.2009 Dec 28.J Clin Oncol.2009 Dec 28.E1900研究N Engl J Med 2009;361:1249-59.n本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究期临床研究
13、n患者来源:患者来源:2002年年12月月2008年年11月间入组的月间入组的657例初发的非例初发的非M3的的AML患者,中位年龄患者,中位年龄48岁(岁(1760岁);患者来自美国的岁);患者来自美国的99家医家医疗机构;疗机构;n目的:评价大剂量柔红霉素对成年目的:评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的患者的缓解率和长期生存的影响影响nDNR 45mg/m2 3d,Ara-C 100mg/m27dnDNR 90mg/m2 3d,Ara-C 100mg/m27dn研究发起单位为成立于研究发起单位为成立于1955年的美国东部肿瘤协作组(年的美国东部肿瘤协作组(Eastern
14、Cooperative Oncology Group,ECOG)E1900研究主要结果大剂量柔红霉素组大剂量柔红霉素组CR率显著升高,中位率显著升高,中位OS显著延长显著延长 CR 中位中位OS大剂量柔红组:大剂量柔红组:70.6%23.7月月标量柔红组:标量柔红组:57.3%15.7月月 P值值 P0.05)JALSG AML201研究患者来源:患者来源:2001年年12月月2005年年12月间的月间的129家中心入组的家中心入组的1,064例例AML初发患者(非初发患者(非M3),),1564岁(中位岁(中位47岁)岁)研究目的:比较大剂量研究目的:比较大剂量DA(总量(总量250mg/m
15、2)和标量)和标量IA的疗效和副作用的疗效和副作用化疗方案:化疗方案:Ara-C 100mg/m2 d1-7 联用:联用:DNR 50mg/m2 d1-5(DA方案)方案)IDA 12 mg/m2 d1-3 (IA方案)方案)Blood.2011;117:2358-65大剂量DA和标量IA的CR率相似Blood.2011;117:2358-65大剂量DA和标量IA的OS 与 RFS相似Blood.2011;117:2358-65JALSG AML201研究的主要结论n n大剂量大剂量大剂量大剂量DADA、标量、标量、标量、标量IAIA之间的疗效相似,具有相似之间的疗效相似,具有相似之间的疗效相
16、似,具有相似之间的疗效相似,具有相似的的的的CRCR率率率率n n两组两组两组两组OSOS、RFSRFS等疗效指标相似等疗效指标相似等疗效指标相似等疗效指标相似n n该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据的数据的数据的数据AML-12主要研究内容 1、AML-12是一个多中心、随机对照的前瞻性是一个多中心、随机对照的前瞻性III期临床实验研究。期临床实验研究。2、患者来源:、患者来源:1994年年11月月2002年年5月间入组的月间入组的2,934例例初发初发
17、AML患者或继发性患者或继发性AML(非(非M3)。)。3、比较两种不同化疗方案、比较两种不同化疗方案ADE、MAE之间的疗效:之间的疗效:在在Ara-c 100mg/m2 d110联合联合VP-16 100mg/m2 d15的基础的基础上,加用上,加用柔红霉素柔红霉素 50mg/m2X 3d米托蒽醌米托蒽醌 12mg/m2X 3d J Clin Oncol.2009 Dec 28.ADE/MAE化疗方案疗效分析CRCR率、诱导早期死亡率、率、诱导早期死亡率、RFSRFS、OSOS均无差异;均无差异;MAEMAE复发率较复发率较ADEADE组低,但是组低,但是CRCR期间的死亡率有增高的趋势,
18、因此,期间的死亡率有增高的趋势,因此,二者二者8 8年年OSOS相似相似J Clin Oncol.2009 Dec 28.两种化疗方案化疗血象和支持治疗比较对比对比ADE组,组,MAE组组中性粒细胞中性粒细胞、血小板恢复时间明显较慢,所需要的、血小板恢复时间明显较慢,所需要的输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多所有所有P P值均提示两值均提示两组显著性差异组显著性差异J Clin Oncol.2009 Dec 28.AML12研究主要结论n nMAEMAE与与与与DAEDAE方案的方案的方案的方案的CRCR率、早期诱导死亡率和率、早期诱导死亡率和率、早期
19、诱导死亡率和率、早期诱导死亡率和RFSRFS均无差异;均无差异;均无差异;均无差异;n n两组两组两组两组OSOS无差异。无差异。无差异。无差异。MAEMAE组复发危险性较低,但是组复发危险性较低,但是组复发危险性较低,但是组复发危险性较低,但是CRCR期间骨髓抑制明显,死亡率有升高的趋势;期间骨髓抑制明显,死亡率有升高的趋势;期间骨髓抑制明显,死亡率有升高的趋势;期间骨髓抑制明显,死亡率有升高的趋势;n n即使与即使与即使与即使与50mg/m50mg/m2 2的的的的DNRDNR相比,相比,相比,相比,12mg/m12mg/m2 2的的的的MTNMTN没有体现疗效上的优势,骨髓抑制更明没有体
20、现疗效上的优势,骨髓抑制更明没有体现疗效上的优势,骨髓抑制更明没有体现疗效上的优势,骨髓抑制更明显。显。显。显。NCCNNCCN指南不再推荐指南不再推荐指南不再推荐指南不再推荐MTNMTN作为诱导治疗用作为诱导治疗用作为诱导治疗用作为诱导治疗用药药药药AML(AML(非非APL)APL)诱导治疗后的治疗诱导治疗后的治疗年龄年龄60岁,岁,标准剂量标准剂量Ara-C诱导后骨髓诱导后骨髓监测及对策监测及对策停化疗后第停化疗后第7-10天天(骨髓抑制期)(骨髓抑制期)复查骨髓复查骨髓存在明显的存在明显的 残留白血病细胞残留白血病细胞细胞数明显细胞数明显减少减少tt伴低比例伴低比例残留原始细胞残留原始
21、细胞骨髓增生减低:骨髓增生减低:等待恢复等待恢复复查骨髓进行治疗调整复查骨髓进行治疗调整完全缓解后完全缓解后治疗治疗 见见 rr,yy AML-10诱导治诱导治疗失败疗失败临床研究临床研究Or 配型相合的同胞或非血配型相合的同胞或非血缘缘的的HSCTOr 如果在等待供体、没有可用的如果在等待供体、没有可用的临临床床试验时试验时,用大用大剂剂量阿糖胞苷(如果既往在治量阿糖胞苷(如果既往在治疗顽疗顽固固性白血病的第性白血病的第15天,没有使用天,没有使用过过大大剂剂量阿量阿糖胞苷)糖胞苷)+蒽蒽环类药环类药物(物(DNR or IDA)or 最佳支持治疗最佳支持治疗AML-8 HD Ara-C:2
22、g/m2/q12h 6vvor SD Ara-C+IDAorDNRII,WWOr 参见诱导失败的处理方法参见诱导失败的处理方法SD Ara-C+IDAorDNRII,WW一旦血象恢复正常,复查骨髓及适当的细胞遗传学、分子生物学检查年龄年龄60岁,岁,大剂量大剂量Ara-C诱导后的后骨髓监诱导后的后骨髓监测及对策测及对策存在明显的残留存在明显的残留白血病细胞白血病细胞细胞数明显细胞数明显减少减少tt伴低比例伴低比例 等待恢复等待恢复残留原始细胞残留原始细胞骨髓增生减低:骨髓增生减低:等待恢复等待恢复完全缓解后治疗见完全缓解后治疗见 AML-10诱导治疗失败诱导治疗失败临床研究临床研究Or 配型相
23、合的同胞或非配型相合的同胞或非 血缘的血缘的HSCT or 参见参见AML-F挽救性挽救性治疗治疗Or 最佳支持治疗最佳支持治疗AML(非APL)诱导治疗后的治疗AML-9复查骨髓进行治疗调整复查骨髓进行治疗调整停化疗后第停化疗后第7-14天天(骨髓抑制期)(骨髓抑制期)复查骨髓复查骨髓临床试验临床试验or配型相合的同胞或非血缘的配型相合的同胞或非血缘的HSCT or参见参见AML-F挽救性治疗挽救性治疗Or 最佳支持治疗最佳支持治疗一旦血象恢复正常,复查骨髓及适当的细胞遗传学、分子生物学检查年龄年龄80%Eur J Haematol 2007;78(6):477-486.非移植患者10年生存
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