尹顺雄-痴呆的MRI影像学诊断医学PPT课件.ppt

痴呆的痴呆的MRI影像学诊断影像学诊断尹顺雄尹顺雄 研究生研究生 住院医师住院医师永州市中心医院神经内科一区永州市中心医院神经内科一区前前 言言仅为仅为 本人学习过程中的一点拙见，望大家批评指正。本人学习过程中的一点拙见，望大家批评指正。痴呆的痴呆的诊断诊断标准标准当有如下认知或行为（神经精神的）症状时即可诊断痴呆当有如下认知或行为（神经精神的）症状时即可诊断痴呆：（1）工作能力或）工作能力或日常生活功能受到影响日常生活功能受到影响。（2）较以前功能活动水平下降较以前功能活动水平下降。（3）不能用谵妄或精神症状解释不能用谵妄或精神症状解释。2011年痴呆标准年痴呆标准G.M.Mckhann et al./Alzheimers&Dementia(2011)痴呆的痴呆的诊断诊断标准标准（4）通过联合以下两者来检测和诊断患者的）通过联合以下两者来检测和诊断患者的认知损害认知损害：来自患者和知情人的来自患者和知情人的病史病史采集；采集；客观的认知评价客观的认知评价-简单的精神状态检查简单的精神状态检查或或神经心理学测验神经心理学测验。（5）包括以下至少两个领域的认知或行为损害）包括以下至少两个领域的认知或行为损害：“二百五二百五：从从言行里言行里判断是否判断是否失忆失忆”2011年痴呆标准年痴呆标准G.M.Mckhann et al./Alzheimers&Dementia(2011)痴呆的痴呆的诊断诊断标准标准获得并记获得并记忆忆新知识的能力受损。新知识的能力受损。症状包括：重复问题或谈话，乱放个人财物，忘记重要事件或约会，在一个熟悉的路线上迷路等。推推理理能力和处理复杂事情的能力受损，判断力受损。能力和处理复杂事情的能力受损，判断力受损。症状包括：不懂得躲避风险，不能管理自己的财务，决制定策的能力减退，不能安排复杂或序惯活动。痴呆的痴呆的诊断诊断标准标准视视空间功能受损。空间功能受损。症状包括：不能识别熟悉面孔或常见物品，视力很好但找物困难，不能使用简单的工具，穿衣定向障碍等。语语言言功能受损（说、读、写）。功能受损（说、读、写）。症状包括：说话时找词困难、犹豫不决，语音、拼写或书写错误。痴呆的痴呆的诊断诊断标准标准人格、人格、行行为或举动改变。为或举动改变。症状包括：异常的情绪波动如激动不安、动机缺乏、主观努力、淡漠、失去动力、回避社交。对以往活动的兴趣减低、失去同理心、强迫的或强迫观念行为、同社会相悖的行为等。痴呆的痴呆的影像学诊断影像学诊断介绍介绍 CT 检查方案检查方案MR检查方案检查方案MR在痴呆中的评估价值在痴呆中的评估价值 全脑皮层萎缩量表（全脑皮层萎缩量表（GCA-scale）内侧颞叶萎缩视觉评定量表（内侧颞叶萎缩视觉评定量表（MTA-scale）脑白质损害评定量表（脑白质损害评定量表（Fazekas scale）正常老化正常老化 巨大脑梗塞巨大脑梗塞 FDG（氟代脱氧葡萄糖）（氟代脱氧葡萄糖）-PET介介 绍绍目前神经影像学在目前神经影像学在诊断诊断痴呆痴呆中中的的地位地位越来越重要。有时可越来越重要。有时可支持诊断，有时甚至可确诊。支持诊断，有时甚至可确诊。影像学影像学有助于有助于阿尔茨海默病等神经退行性疾病的阿尔茨海默病等神经退行性疾病的早期诊断早期诊断，以便早期治疗。以便早期治疗。神经影像学还可用于神经影像学还可用于对疾病发展的评估对疾病发展的评估以及对以及对MCI和和AD进行的实验性研究进行的实验性研究。CT 检查方法检查方法存在存在MRI检查检查禁忌症禁忌症；为为排除外科手术治疗所导致的认知能力减退排除外科手术治疗所导致的认知能力减退。采用采用横断面横断面角度角度平行于颞叶长轴平行于颞叶长轴的方向进行扫描。的方向进行扫描。CT 检查方法检查方法 采取采取垂直于颞叶长轴垂直于颞叶长轴进行进行扫描扫描取得的冠状位可以很好地显取得的冠状位可以很好地显示海马示海马。MR 检查方案检查方案斜冠状位斜冠状位T1WI用于评价内侧颞叶额用于评价内侧颞叶额海马海马的萎缩。采用与的萎缩。采用与海马长轴垂直的平行线，该线也可以采用与脑干平行定位。海马长轴垂直的平行线，该线也可以采用与脑干平行定位。3D矢状位矢状位T1图像图像可以很好地评价可以很好地评价中线结构以及顶叶中线结构以及顶叶的萎缩，的萎缩，这些可能与某些神经退行性疾病有关。这些可能与某些神经退行性疾病有关。MR 检查方案检查方案FLAIR 图像图像常用来评价全脑皮层萎缩常用来评价全脑皮层萎缩(GCA)、血管白质、血管白质高信号和梗塞。高信号和梗塞。T2WI常用于评估梗塞，尤其是常用于评估梗塞，尤其是丘脑和基底节区腔隙性脑丘脑和基底节区腔隙性脑梗塞梗塞，这些在，这些在FLAIR图像上很容易漏诊。图像上很容易漏诊。MR 检查方案检查方案T2*WI 对发现淀粉样血管病中的对发现淀粉样血管病中的微出血微出血是必需的，还可以是必需的，还可以发现钙化和铁沉积。发现钙化和铁沉积。DWI 被认为是被认为是年轻患者年轻患者和和快速进行性神经退行性疾病快速进行性神经退行性疾病的补的补充序列。充序列。MR对痴呆的评价对痴呆的评价1.寻找痴呆的特异性迹象寻找痴呆的特异性迹象：阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD):内侧颞叶内侧颞叶萎缩萎缩(MTA)和和顶叶顶叶萎缩。萎缩。额颞叶变性额颞叶变性(FTLD):(不对称的不对称的)额叶额叶脑萎缩和脑萎缩和颞叶颞叶萎缩。萎缩。血管性痴呆血管性痴呆(VaD):全脑全脑萎缩、弥漫性白质病变、腔隙性萎缩、弥漫性白质病变、腔隙性 和巨大梗死（梗塞涉及到认知功能区域）。和巨大梗死（梗塞涉及到认知功能区域）。路易体痴呆路易体痴呆(DLB)：一般：一般无无特异特异 性性。MR对痴呆的评价对痴呆的评价2.在研究在研究MR图像时必须有系统地将其划分为图像时必须有系统地将其划分为：全脑全脑萎缩萎缩；局灶性局灶性萎缩萎缩；血管性血管性疾病（即梗塞、脑白质病变以及腔隙性梗塞）。疾病（即梗塞、脑白质病变以及腔隙性梗塞）。MR对痴呆的评价对痴呆的评价3.疑有认知障碍患者的疑有认知障碍患者的MR的标准化评估的标准化评估：全脑皮层萎缩量表（全脑皮层萎缩量表（GCA-scale）内侧颞叶萎缩视觉量表（内侧颞叶萎缩视觉量表（MTA-scale）脑白质损害评定量表（脑白质损害评定量表（Fazekas scale）正常老化正常老化寻找大的梗塞寻找大的梗塞全脑皮层萎缩评定量表（全脑皮层萎缩评定量表（GCA-scale）GCA scale 是对整个大脑的皮层萎缩进行评估。是对整个大脑的皮层萎缩进行评估。0级：没有皮层萎缩；级：没有皮层萎缩；1级：轻度皮层萎缩级：轻度皮层萎缩:脑沟脑沟增宽；增宽；2级：中度萎缩：级：中度萎缩：脑回脑回体积缩小；体积缩小；3级：重度萎缩（晚期）：级：重度萎缩（晚期）：“刀刃萎缩刀刃萎缩”。FLAIR图像是显示皮层萎缩的最佳序列。图像是显示皮层萎缩的最佳序列。内侧颞叶萎缩评定量表（内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-scale）0级级:没有萎缩；没有萎缩；1级级:仅有仅有脉络膜裂脉络膜裂的增宽；的增宽；2级级:同时伴有侧脑室同时伴有侧脑室颞角颞角的扩大；的扩大；3级级:海马海马体积中度体积中度 缩小（高度下降）；缩小（高度下降）；4级级:海马体积重度缩小。海马体积重度缩小。内侧颞叶萎缩评定量表（内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-scale）内侧颞叶萎缩评定量表（内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-score）通常在脑桥前面水平）通常在脑桥前面水平选择一层通过海马体部的选择一层通过海马体部的冠状位冠状位T1WI层面。层面。75 岁岁：MTA评分为评分为 3 级或更高为异常级或更高为异常(即即 在这个年龄在这个年龄2 级级还是正常的还是正常的)脑白质损害评定量表（脑白质损害评定量表（Fazekas scale）Fazekas 0级级:没有或没有或一个一个WMH 病变信号斑点；病变信号斑点；Fazekas 1级级:多个多个病变信号斑点；病变信号斑点；Fazekas 2级级:病灶开始相互病灶开始相互融合融合（桥形成桥形成）；）；Fazekas 3级级:融合成大的病灶融合成大的病灶。横断位横断位FLAIR或者或者T2WI是最好序列。是最好序列。脑白质损害评定量表（脑白质损害评定量表（Fazekas scale）Fazekas 1 级在老年人被认为是正常的。级在老年人被认为是正常的。Fazekas 2 和和 3级是病理性的，但在个别人可以表现为功能正级是病理性的，但在个别人可以表现为功能正常，但是这些人存在残疾的高风险。常，但是这些人存在残疾的高风险。在对在对600个正常老年人的一年里用个正常老年人的一年里用Fazekas 评分预测残疾评分预测残疾（下表），（下表），25%评分评分3级在一年里发生残疾级在一年里发生残疾，三年随访显，三年随访显示白质改变愈重强烈提示脑功能下降愈快。示白质改变愈重强烈提示脑功能下降愈快。脑白质损害评定量表（脑白质损害评定量表（Fazekas scale）用于预测老年人）用于预测老年人未来残疾发生率未来残疾发生率正常老化正常老化1.正常老年脑的表现可能和痴呆的表现一致。正常老年脑的表现可能和痴呆的表现一致。2.早期可能出现某种程度的萎缩，尽管主要是血管周围（早期可能出现某种程度的萎缩，尽管主要是血管周围（V-R间隙）间隙扩大，突出的白质和额顶叶脑沟的非特异增间隙）间隙扩大，突出的白质和额顶叶脑沟的非特异增宽，也有可能伴有内侧颞叶一定程度上的萎缩。宽，也有可能伴有内侧颞叶一定程度上的萎缩。一个一个 MTA评分为评分为 2级的级的75岁以上的老人可能是正常的。岁以上的老人可能是正常的。少量的白质高信号可以发生在正常的老年脑（少量的白质高信号可以发生在正常的老年脑（Fazekas 1级级)。正常老化正常老化随着大脑老化，可能在侧脑室周围在随着大脑老化，可能在侧脑室周围在T2WI和和FLAIR像上帽像上帽边状高信号，称为边状高信号，称为帽状和带状征帽状和带状征（如下图）。（如下图）。腔隙性梗塞总是病理的。腔隙性梗塞总是病理的。大的脑梗塞大的脑梗塞大的脑梗塞发生部位通常是大脑认知功能极为重要的区域。大的脑梗塞发生部位通常是大脑认知功能极为重要的区域。下表列出了这些区域。下表列出了这些区域。双侧双侧大脑前动脉大脑前动脉分布区分布区 顶颞和颞枕三角区顶颞和颞枕三角区的优势半球（包括角回）的优势半球（包括角回）大脑后动脉分布区供应的大脑后动脉分布区供应的中线旁丘脑中线旁丘脑和和内侧颞叶内侧颞叶的下部的的下部的优势半球部分。优势半球部分。优势半球优势半球分水岭区分水岭区梗塞（额叶和顶叶上部）梗塞（额叶和顶叶上部）大的脑梗塞大的脑梗塞最左图显示的是一个大脑后动脉血管供应的区域的一个梗最左图显示的是一个大脑后动脉血管供应的区域的一个梗塞，包括含有海马的内侧颞叶的下角。这是一个大范围的塞，包括含有海马的内侧颞叶的下角。这是一个大范围的梗塞，由于位于优势半球，这将会导致认知功能障碍。梗塞，由于位于优势半球，这将会导致认知功能障碍。另一幅图像显示的是另一例大脑后动脉区域梗塞的横断位另一幅图像显示的是另一例大脑后动脉区域梗塞的横断位FLAIR，包括颞枕叶联合区，这是又一个可导致认知功能，包括颞枕叶联合区，这是又一个可导致认知功能障碍的大的梗塞的例子。障碍的大的梗塞的例子。FDG-PET除了临床检查之外，脑脊液和除了临床检查之外，脑脊液和MRI以及以及 PET显像都有益于显像都有益于AD的诊断。的诊断。AD病人病人 FDG-PET 可以观察到颞顶部和可以观察到颞顶部和/或扣带回后部或扣带回后部代代谢减低谢减低。这将帮助。这将帮助FTD和和AD 的鉴别，的鉴别，FTD在在FDG-PET上上表现为额叶的代谢减低。表现为额叶的代谢减低。下图分别是正常人、下图分别是正常人、AD和和FTD病人的病人的FDG-PET（上面一行）（上面一行）和横断位和横断位FLAIR图像。图像。AD病人顶叶代谢降低（黄色箭头）病人顶叶代谢降低（黄色箭头），而，而FTD病人则是额叶代谢减低（红色箭头）。病人则是额叶代谢减低（红色箭头）。不同类型的痴呆发病率与年龄有关不同类型的痴呆发病率与年龄有关小于小于65岁的患者中多有家族性和岁的患者中多有家族性和AD前期前期的老年性表现以的老年性表现以及及FTLD病人；病人；大于大于65岁多见于岁多见于老年性痴呆老年性痴呆和和血管性痴呆血管性痴呆。许多有明显痴呆症状的老年病人同时伴有血管性疾病，有许多有明显痴呆症状的老年病人同时伴有血管性疾病，有助于痴呆的诊断。助于痴呆的诊断。谢谢