危重病人病情观察与抢救护理.ppt

危重患者的危重患者的病情病情观察与察与抢救救护理理 NICU NICU 黄玉菁黄玉菁1.目 录 1、2、3、危重病人的病情危重病人的病情观察察危重病人的危重病人的风险评估与估与护理理危重病人的危重病人的抢救与救与护理理2.1 1危重病人的病情危重病人的病情观察察3.概述：概述：观察是连续的，因为病情变化是变化的、发展的要求护士有扎实的医学知识和丰富的临床经验去观察病情，观察又是一项系统工程。从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准备的给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。4.什么是危重病人什么是危重病人 是指病情危重随时可发生生命危险的病人。例如：大失血的病人大手术后的病人心血管疾病的病人5.呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面容与面容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿姿势与体位与体位饮食食与与营养养6.发育是以身高、胸围、体重、身体各部分对称性的年龄来评估营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉来判断。发育和营养发育 7.某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜表现出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表现黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜，特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥。弹性降低。因此，观察病人时因注意皮肤的弹性、颜色、温度、湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况，对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽和部位情况皮肤和粘膜8.面容与表情急性病容二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）9.饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占重要位置，故因观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物的情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食，控制的好坏与治疗效果有密切关系；睡眠的深浅、时间的长短，有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察；对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑可观察病人能付唤醒，了解有无意识障碍。10.观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位姿势与体位11.12.尿液的观察 尿量：正常成人一昼夜排除尿1000-2000ml，24h尿量超过2500ml称为多尿多尿，24和尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿少尿，24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者称为无尿或尿无尿或尿闭。排泄物的观察 13.性质：颜色，正常的尿液呈浅黄色。颜色的变化与尿量、酸碱度、摄于的饮食、服用的药物等因素有关，如大量饮水时，尿量增多且变淡，尿少时浓度高且尿色加深，吃富含胡萝卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色。尿中有血液时为红色或棕色，有脓细胞时呈白色浑浊状，胆红素尿呈黄褐色，乳糜尿呈乳白色。14.肺支气管发生病变，呼吸道粘膜受到刺激，分泌物物增多，可有痰液咳出，如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰。肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰。支气管扩张病人痰量多，每日可达数十或数百毫升，多为黄色脓性痰，静止后可分为三层，因此观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定帮助。痰液的观察15.（二）生命体征（二）生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血血压16.生命体征的观察体温的观察 正常人舌下温度为36.2-37.2，直肠温度为37.5，腋下温度为36.5。根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热、超高热。低热不超过38，中度热38-39之间，高热39-40，超高热体温达40以上。17.1稽留热：体温持续在3940达数日或数周，24h波动范围不超过1 ，常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。发热的类型18.2弛张热：体温在39以上，24h温差达1 以上，体温最低时仍高于正常水平，常见于败血症，风湿热。化脓性疾病等。19.3间歇热：体温可达39，波动较大，日差可达2 以上，最低体温仍高于正常水平，常见于败血症、肺结核、疟疾等。20.4）不规则热：发热无一定规律，持续时间不定，常见无流行性感冒，癌性发热。21.观察脉搏频率、节律、和强弱。正常成人60-100次分。如脉搏少于60次分或多于140次分，出现间歇脉，脉搏短绌，说明病情变化。脉搏的观察22.呼吸的观察l 呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。l 正常呼吸为16-20次分l 吸气一呼气之比为1:1.5-1:2.l 23.成人每分钟超过24次分，称为呼吸过速，常见高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1，呼吸频率升高3或4次分。呼吸频率低于12次分，称为呼吸过缓，多见于颅内压增高，常见于巴比妥类药物中毒。频率异常24.血压观察成人收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg，称为高血压，血压低于9060mmHg称为低血压，常见大量失血、休克、急性心力衰竭等。25.正常神志清楚，对答如流。神志表示大脑皮层和机能状态，反应疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷，脑溢血，脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。三、神志的观察26.临床上将意床上将意识障碍以障碍以轻重重程度分程度分意意识模糊模糊 谵 妄妄 嗜嗜 睡睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷27.1意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间地点人物的定向力完全或部分发生障碍，注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养和水分。28.2谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和意识丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失，躁动不安等，注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。29.3嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡，注意观察嗜睡性质，发作时间，次数及夜间睡眠情况。30.4 昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答语含糊不清，答非所问很快入睡，注意血压、脉搏、呼吸、意识变化，防止坠床跌伤。31.5 昏迷是高度意识障碍，按其程度划分为 浅昏迷 随意运动丧失，对周围事情及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫框上切迹可出现痛苦表情、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏一般无明显改变，二便潴留或失禁，注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养保持二便通畅。32.深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软、大小便失禁、生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降，注意生命体征的观察、监护、对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅，纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症的发生，维持热量供应，鼻饲流质饮食。33.浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留34.形状、大小和对称性对光反光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔35.l 正常直径2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。l 瞳孔缩小指的是直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm。称为针尖样瞳孔，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。l 瞳孔直径大于5mm等大固定，提示心跳停止。瞳孔的观察36.正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应失，常见于深度昏迷或濒死期病人。对光反应37.4、对光反应正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大38.药物应用是疾病治疗的重要手段之一，护士不仅要遵医嘱准确的用药、注射，而且要观察各种药物疗效和毒副作用，对一些特殊药物，如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各类有关药物的药理性知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药浓度，速度和方法，给药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、新路、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。药物应用的观察39.病人的心理状况和精神面貌与疾病的治疗及愈后结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其他身心疾病的产生。护士可从病人的语言，表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化太推知病人的心理活动。（五）心理状态的观察40.作为一名护士，首先，应具备的是良好的心理素质，以自己的言语和态度取得别人的信任，消除影响病人心理的不良因素，使之一最佳的心理状态配合治疗尽快恢复。41.2危重病人的危重病人的风险评估与估与护理理42.什么是护理风险评估？是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据43.预防是解决危机的最好方法 有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：“森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？”野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”预防危机是危机管理的起点，危机最主防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是避免危机要的目的是避免危机产生，因此，生，因此，“预防是解决危机的最好方法。防是解决危机的最好方法。”44.风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确45.危重病人存在或潜在的风险意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝风险识别（按风险的种类来识别）46.措施：1、接收新入院、转入患者，应认真检查皮肤情况，进行风险评估。高危患者，每周至少再评估一次，病情变化时及时评估。2、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩，以免损伤皮肤。3、改善营养状况，纠正低蛋白血症。4、及时更换体位，避免局部长期受压，选择合适的减压装置一、有皮肤损伤（压疮）危险47.Norton 量表48.二、有跌倒/坠床危险1、全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班。2、为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部位皮肤情况，做好记录。3、定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保证床在任何时候均处于最低水平，床的轮子随时保持上锁状态。轮椅或平车转运病人拉起两侧扶手确保安全转运49.跌倒/坠床原因分析1、医务人员对新入院病人及高危病人缺乏跌倒/坠床防范意识，不够重视。2、公共场所没有明显的预防跌倒警示。3、就医环境地面不够干燥。4、跌倒/坠床危险因子评估不够规范,缺乏动态变化。5、跌倒/坠床危险评估4分，但有体能虚6、1年内有跌倒史，未列入列为高危！50.51.4、有人工气道脱出的危险1、插管病人适当约束，妥善固定标识管路，每日更换胶布两次，必要时随时更换。2、班班交接气管插管外露长度、位置、状况并记录。3、翻身、更换体位时防止管道扭曲，变形，移位。52.53.5、有误吸窒息的危险1、患者卧位抬高床头20-30度保持呼吸道通畅，备好吸引器及吸痰用物。2、吞咽困难者进食时精力要集中，进食时小口，少量，慢速。3、鼻饲患者鼻饲前抬高床头30-45度，吸痰，回吸胃液，确定胃管位置，有无胃潴留，鼻饲 100-150ml/h，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物。4、进食后半小时避免吸痰、搬动病人及翻身扣背。54.6、有猝死的危险1.密切观察生命体征，及时发现异常变化，做好急救物品、药品准备。2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必要时报告医生。3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，保持大便通畅。55.7、有发生静脉炎静脉血栓的危险1、尽量避免下肢输液，加强输液监测，避免体液外渗。2、输入刺激性强的药物如甘露醇，多巴胺，硝普钠时，确保输液通畅。3、出现静脉炎的部位禁止再次输液。4、加强下肢主动被动运动。56.8、深静脉有堵管、脱管的危险1、妥善固定，加强巡视，班班交接管路情况。输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道。2、按规定及时换药（每周2次），敷料污染、潮湿、松动随时更换。3、注意药物配伍禁忌。输入血液制品及蛋白后及时更换输液管道。57.9、有感染的危险1、严格落实手卫生操作规范。2、加强体温检测，准确测量体温。3、严格执行无菌技术操作规程。4、听诊器等物品专人专用，防止交叉感染。58.10、有痰堵的危险1.评估病人痰液性质及咳嗽能力，必要时做好气管插管或切开准备。2.指导病人有效咳嗽、排痰，定时翻身扣背，可使用排痰仪。3.保持房间温湿度适宜，无力咳嗽者吸痰，人工气道加强湿化。59.11、有出血的危险1.密切观察生命体征，面色口唇颜色，皮肤温湿度。2.观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，口腔有无出血，痰液、大小便颜色。3.采血后延长按压针眼时间，进食软食，必要时备好止血药物及吸痰器。60.12、有发生低血糖的危险1.应用胰岛素及调整胰岛素用量时加强病情观察。2.确保病人正确用药，定时定量进餐。3.按时血糖监测，备好50%的葡萄糖。61.病人安全，病人安全，护士安全士安全62.3危重病人的危重病人的抢救救护理理63.一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理-指定抢救负责人，组成抢救小组-制定抢救方案-制定抢救护理计划-做好查对工作、抢救记录、做好交接班工作-安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论-抢救室内应备有完善的抢救器械和药品-抢救用物的日常维护五定内容：五定内容：定数量品种定数量品种定点安置定点安置定人保管定人保管定期消毒定期消毒灭菌菌定期定期检查维修修64.抢救设备管理-抢救室 -抢救床-抢救车 各种常用急救药品 、急救用无菌物品、其他急救用物-急救器械 65.类 别常常 用用 药 物物心三心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸酸肾上腺素上腺素呼二呼二联尼可刹米、洛尼可刹米、洛贝林林升升压药多巴胺多巴胺利尿利尿药速尿速尿强心心药西地西地兰（毛花（毛花甙丙）丙）解毒解毒药阿托品阿托品常用急救药品66.消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。其他用物67.常用抢救器械68.69.常用抢救器械70.负压吸引吸引灯灯氧气氧气呼吸机 主主抢救医生救医生主主抢救救护士士抢救救车心心电监护仪辅助助抢救救医生医生常用抢救方位图71.二、危重患者的护理危重患者的病情监测 危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要72.73.-中枢神经系统监测 -循环系统监测-呼吸系统监测 -肾功能监测 -体温监测病情监测74.保持呼吸道通畅-重点l-清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出l-昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通畅l-呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等75.加强临床基础护理-重点 -保持患者良好的个人卫生 -皮肤护理 -维持排泄功能 -保持肢体功能 -做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 -注意患者安全 -保持导管通畅76.危重患者的心理护理-在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。-患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。77.护士应做到-表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 -在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 -对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意 义，并向患者保证机械通气支持是暂时的-保证与患者的有效沟通-鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 -尽可能多地采取“治疗性触摸”-鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递 爱、关心与支持 -减少环境因素刺激：“四轻”78.危重患者需要护理人员给与特殊的观察，及时的抢救与精心的护理，病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证，这些都是对患者预后及转归其坚决性的作用。在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔意识的变化、排泄物的异常、心理变化等、采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施，抢救危重患者是医疗，护理工作的一项紧急重要任务，必须从组织上物质上常备不懈。总结79.谢谢大家！80.81.谢谢您的观看！82.