诊断方法病历误诊学.ppt
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1、诊断方法病历误诊学诊断方法病历误诊学病历的重要性n n是医务人员工作资料的总和是医务人员工作资料的总和是医务人员工作资料的总和是医务人员工作资料的总和n n是医疗活动的客观、真实记录是医疗活动的客观、真实记录是医疗活动的客观、真实记录是医疗活动的客观、真实记录n n是临床诊断、治疗和预防的科学依据是临床诊断、治疗和预防的科学依据是临床诊断、治疗和预防的科学依据是临床诊断、治疗和预防的科学依据n n是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平的反映平的反映平的反映平的反映
2、n n是临床教学、科研和信息管理的基本资料是临床教学、科研和信息管理的基本资料是临床教学、科研和信息管理的基本资料是临床教学、科研和信息管理的基本资料n n是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据n n是具有法律效力的医疗文件,保护患者也是具有法律效力的医疗文件,保护患者也保护自己保护自己病历书写的基本要求病历书写的基本要求n n内容真实,书写及时内容真实,书写及时n n格式规范,项目完整格式规范,项目完整n n表达准确,用词恰当表达准确,用词恰当n n字迹工整,签名清晰字迹工整,签名清晰n
3、 n审阅严格,修改规范审阅严格,修改规范n n法律意识,尊重权利法律意识,尊重权利病历书写的时间要求病历书写的时间要求n n住院病历由实习医师或试用期医务人员住院病历由实习医师或试用期医务人员住院病历由实习医师或试用期医务人员住院病历由实习医师或试用期医务人员2424h h内完内完内完内完成,由上级医师成,由上级医师成,由上级医师成,由上级医师7272h h内审阅、修改并内审阅、修改并内审阅、修改并内审阅、修改并签名签名签名签名;n n入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格入院记录由住院医师、床位医师或具有
4、医师资格证的医务人员证的医务人员证的医务人员证的医务人员2424h h内完成;内完成;内完成;内完成;n n首次病程记录由经治医师或值班医师首次病程记录由经治医师或值班医师首次病程记录由经治医师或值班医师首次病程记录由经治医师或值班医师8 8h h内完成;内完成;内完成;内完成;n n门诊、急诊病历即时完成;门诊、急诊病历即时完成;门诊、急诊病历即时完成;门诊、急诊病历即时完成;n n危重症患者病历抢救后危重症患者病历抢救后危重症患者病历抢救后危重症患者病历抢救后6 6h h内据实补记。内据实补记。内据实补记。内据实补记。n n(告知患者和家属的重要事项要有所记录告知患者和家属的重要事项要有所
5、记录告知患者和家属的重要事项要有所记录告知患者和家属的重要事项要有所记录)注意事项注意事项n n使用中文和医学术语,使用通用的外文和缩写使用中文和医学术语,使用通用的外文和缩写使用中文和医学术语,使用通用的外文和缩写使用中文和医学术语,使用通用的外文和缩写n n患者所述病名加患者所述病名加患者所述病名加患者所述病名加“”“”n n数字用阿拉伯数字,使用规范汉字数字用阿拉伯数字,使用规范汉字数字用阿拉伯数字,使用规范汉字数字用阿拉伯数字,使用规范汉字n n写明确切日期和时间:写明确切日期和时间:写明确切日期和时间:写明确切日期和时间:2005200520052005.2.12.15.2.12.1
6、5.2.12.15.2.12.15:20202020n n过敏药物用红笔注明过敏药物用红笔注明过敏药物用红笔注明过敏药物用红笔注明n n每张记录纸均须填写楣栏,表格填写完整每张记录纸均须填写楣栏,表格填写完整每张记录纸均须填写楣栏,表格填写完整每张记录纸均须填写楣栏,表格填写完整n n使用篮黑墨水、碳素墨水使用篮黑墨水、碳素墨水使用篮黑墨水、碳素墨水使用篮黑墨水、碳素墨水n n错字、错句按要求更改错字、错句按要求更改错字、错句按要求更改错字、错句按要求更改患者胸痛、咳嗽患者胸痛、咳嗽胸闷胸闷 王杰王杰 2013.4.25关于知情同意书的签字关于知情同意书的签字n n适用于特殊检查、特殊治疗、有
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