狂犬病暴露处置.ppt
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1、狂犬病暴露处置狂犬病暴露处置人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用伤口处理的意义伤口处理的意义伤口处理具体步骤伤口处理具体步骤伤口缝合的原则伤口缝合的原则被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂应用方法被动免疫制剂应用方法被动免疫制剂被动免疫制剂过敏处理过敏处理伤口处理的意义伤口处理的意义狂犬病发病机理狂犬病发病机理2024/5/24周五4狂犬病致病机理狂犬病致病机理病毒的侵入;病毒停留在伤口附近横纹肌细胞病毒的侵入;病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖内缓慢繁殖12周周或更长或更长病毒由外周神经进入中枢神经;每天病毒由外周神经进入中枢神经;每天1210
2、0mm速度转运,到达中枢而发病速度转运,到达中枢而发病病毒从中枢神经向各器官扩散病毒从中枢神经向各器官扩散2024/5/24周五52024/5/24周五6狂犬病暴露后的风险狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤:头面部多处咬伤:5080手指手掌手臂多处咬伤:手指手掌手臂多处咬伤:1540一般情况:一般情况:10以下是否发病跟很多因素有关以下是否发病跟很多因素有关为什么不是为什么不是100%?2024/5/24周五7人得狂犬病前提人得狂犬病前提l破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染;破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染;而且一定有一个从而且一定有一个从量变到质变量变到质变过程过程l机体对狂犬病没有机体对狂
3、犬病没有足够足够抵抗力抵抗力2024/5/24周五8伤口处理目的伤口处理目的l最大限度清除污染在伤口上的病毒最大限度清除污染在伤口上的病毒1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量2.狂犬病病毒对肥皂水、狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒灭病毒规范的处理规范的处理可大大降低伤口内病毒残留量可大大降低伤口内病毒残留量2024/5/24周五9狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂(对脂溶剂(肥皂水肥皂水、氯仿、丙酮等)、氯仿、丙酮等)、乙醇乙醇、甲醛、甲醛、碘制剂碘制剂以及以及季胺
4、类化合物、酸(季胺类化合物、酸(PH4以下),碱(以下),碱(PH10以上)敏感,容易以上)敏感,容易被杀灭被杀灭对对日光、紫外线日光、紫外线和热敏感,病毒悬液经和热敏感,病毒悬液经563060分钟或分钟或1002分钟分钟即失去活力,因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力,因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力2024/5/24周五10暴露分级释义暴露分级释义WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级:犬病暴露分为三级:I级级:符合以下情况之一者:符合以下情况之
5、一者1.接触或喂养动物接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤2024/5/24周五11暴露分级释义暴露分级释义II级级:符合以下情况之一者:符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血注:肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损注:肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时,可用酒精在难以用肉眼判断时,可用酒精擦拭暴露处,如有疼痛感为擦拭暴露处,如有疼痛感为II级级.,无疼痛为,无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级。级。2024/
6、5/24周五12暴露分级释义暴露分级释义III级级:符合以下情况之一者符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤:单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤:“贯穿性贯穿性”表示至少已表示至少已伤及真皮层和血管,临床表现为肉眼可见出血伤及真皮层和血管,临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔:应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微破损皮肤被舔:应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染:常见情况有与家养动物亲吻、小孩大粘膜被动物体液污染:常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液
7、及其它分泌物污染污染出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触2024/5/24周五13伤口处理时间伤口处理时间人被可疑动物咬、抓伤后,应立即进行受伤部人被可疑动物咬、抓伤后,应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理2024/5/24周五14伤口处理具体步骤方法(一)伤口处理具体步骤方法(一)1.首先检查受伤情况并且记录:首先检查受伤情况并且记录:l特别是严重伤口必须有详细记录,主要查看神经,血管,肌特别是严重伤口必须有详细记录,主要查看神经,血管,肌腱等受
8、伤情况,为将来可能的纠纷提供证据腱等受伤情况,为将来可能的纠纷提供证据2024/5/24周五15伤口处理具体步骤方法(二)伤口处理具体步骤方法(二)2.保护伤口,清洗皮肤保护伤口,清洗皮肤.用无菌敷料保护伤口用无菌敷料保护伤口.用无菌肥皂水清洗伤口周围,范围用无菌肥皂水清洗伤口周围,范围15cm,最好是两遍最好是两遍2024/5/24周五16伤口处理具体步骤方法(三)伤口处理具体步骤方法(三)3.消毒:碘酒,酒精或者碘伏消毒伤口周围消毒:碘酒,酒精或者碘伏消毒伤口周围麻醉;损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦麻醉;损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注:II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤20
9、24/5/24周五17伤口处理具体步骤方法(四)伤口处理具体步骤方法(四)5.伤口冲洗伤口冲洗.使用一定压力的流动清水(自来水)冲伤口使用一定压力的流动清水(自来水)冲伤口.用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口,的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口,较深伤口冲洗时,用注射器伸入伤口深部进行灌注较深伤口冲洗时,用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗,或者扩创从而做到全面彻底清洗,或者扩创从而做到全面彻底交替至少交替至少15分钟分钟.用生理盐水将伤口洗净,然后用无菌脱脂棉将伤用生理盐水将伤口洗净,然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽,避免在伤口处残留肥皂水口处残留液吸尽,避免在伤口处残留肥皂水202
10、4/5/24周五18伤口处理具体步骤方法(五)伤口处理具体步骤方法(五)6.消毒伤口消毒伤口l彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口l如伤口碎烂坏死组织,应在彻底清除后再进行消如伤口碎烂坏死组织,应在彻底清除后再进行消毒处理毒处理2024/5/24周五19伤口处理意义伤口处理意义伤口处理具有极大意义,无论暴露者是否自行伤口处理具有极大意义,无论暴露者是否自行处理过伤口,均应由医务人员按照上述步骤规处理过伤口,均应由医务人员按照上述步骤规范处理范处理患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字伤口缝合原则伤口缝合原则第八条第八条如伤口情况允许,应当尽量避免缝如伤口情况允许
11、,应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待以及暴露后时间间隔的基础上区别对待伤口缝合原则伤口缝合原则伤口轻微时,可不缝合,也可不包扎,可伤口轻微时,可不缝合,也可不包扎,可用透气性敷料覆盖创面用透气性敷料覆盖创面理解:非常小的伤口可以处理以后不包扎理解:非常小的伤口可以处理以后不包扎可用透气性敷料覆盖创面;就是包扎的意可用透气性敷料覆盖创面;就是包扎的意思思伤口缝合原则伤口缝合原则伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能伤口较大或者面部重伤影响面容
12、或者功能时,确需缝合的,在完成清创消毒后,应时,确需缝合的,在完成清创消毒后,应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射,使抗体浸润蛋白作伤口周围的浸润注射,使抗体浸润到组织中,以中和病毒。数小时后(不少到组织中,以中和病毒。数小时后(不少于于2小时)再行缝合和包扎;伤口深而大者小时)再行缝合和包扎;伤口深而大者应当放置引流条,以利于伤口污染物及分应当放置引流条,以利于伤口污染物及分泌物的排出泌物的排出伤口缝合原则伤口缝合原则以前为什么不主张缝合?伤口污染重感染以前为什么不主张缝合?伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合概率高
13、、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差以后引流差感染概率相差很小!可是美容,功能恢复感染概率相差很小!可是美容,功能恢复相差很大相差很大规范处理以后表面病毒含量大大降低、规规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险范缝合不应该会增加风险规范处理以后残留病毒不可能自行引流出规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来来伤口缝合原则伤口缝合原则6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合头面部伤口感染概率低,血运丰富适当延头面部伤口感染概率低,血运丰富适当延长长有开放骨折,大面积肌肉撕脱伤、肌腱断有开放骨折,大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期
14、缝合裂情况谨慎缝合最好是二期缝合伤口缝合原则伤口缝合原则伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等,以控制狂犬病病毒处理和使用抗生素等,以控制狂犬病病毒以外的其他感染以外的其他感染2024/5/24周五26缝合的方式缝合的方式一期缝合一期缝合延期缝合延期缝合一期或者延期缝合原则一期或者延期缝合原则2024/5/24周五27缝合的方式缝合的方式如何缝合?如何缝合?先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射,使先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射,使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后(不低抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后(不低于于2小时)再行缝合
15、和包扎小时)再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条,以利于伤口污染物伤口深而大者应放置引流条,以利于伤口污染物及分泌物的排除及分泌物的排除缝合应是松散的,以便于继续引流缝合应是松散的,以便于继续引流2024/5/24周五28缝合以后注意事项缝合以后注意事项每日换药每日换药,观察伤口情况观察伤口情况必要时拆除必要时拆除2024/5/24周五29缝合以后注意事项缝合以后注意事项l如果就诊时伤口已缝合,原则上不主张拆除,如果就诊时伤口已缝合,原则上不主张拆除,应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂2024/5/24周五30冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理当伤口较深污
16、染严重者:当伤口较深污染严重者:注射破伤风抗毒素和使用抗生素,以控制其它病原微注射破伤风抗毒素和使用抗生素,以控制其它病原微生物感染生物感染双氧水双氧水2024/5/24周五31伤口缝合顺序伤口缝合顺序1.冲洗伤口冲洗伤口2.清创清创3.应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂4.缝合伤口缝合伤口5.注射疫苗注射疫苗2024/5/24周五32特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项头部头部头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富,容易出血,头皮的血供丰富,容易出血,处理时需加压止处理时需加压止血血
17、,处理后可用弹力网加压包扎止血,处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血大伤口要缝合止血2024/5/24周五33特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项面部面部面部伤口与面部五官紧邻,清创时要用刺激性面部伤口与面部五官紧邻,清创时要用刺激性小的药品,应该选小的药品,应该选用碘伏而不用碘酒、酒精用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观,尽量一期缝合面部伤口处理时候要考虑美观,尽量一期缝合2024/5/24周五34特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项颈部颈部要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经注意伤口深部的大血管、神经:在麻醉、应用:在麻
18、醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经处理伤口时不能误伤神经2024/5/24周五35特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项四肢四肢相对简单相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底,必要时要特别注意伤口很深时处理要彻底,必要时要扩创扩创注意注意保护神经、肌腱保护神经、肌腱、血管、血管2024/5/24周五36特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项肩背部肩背部肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制深度控制防止气胸防止气胸2024/5/24周五37特殊部位伤口处理注意事项特
19、殊部位伤口处理注意事项眼内伤口眼内伤口不用任何消毒剂不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用被动免疫制剂可以应用2024/5/24周五38特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理大量清水冲洗,大量清水冲洗,注意冲洗时应方向向外注意冲洗时应方向向外,避免,避免污染深部粘膜污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂可用被动免疫制剂2024/5/24周五39伤口处理总结伤口处理非常重要伤口处理非常重要通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量,来降低
20、发病率及延长潜伏期量,来降低发病率及延长潜伏期2024/5/24周五40被动免疫制剂是什么被动免疫制剂是什么被动免疫制剂理论上就是中和抗体被动免疫制剂理论上就是中和抗体2024/5/24周五41被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂作用机理传统上理由传统上理由2024/5/24周五42被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前(在疫苗能够产生可检测到的抗体之前(7 7天),抗狂犬病免疫球蛋白在天),抗
21、狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护患者被感染后的第一周提供被动保护天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT(IU/ml)GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准2024/5/24周五43被动免疫在体内代谢图被动免疫在体内代谢图几何平均滴度IU/mLHRIG(Study9)应用狂犬病疫苗和应用狂犬病疫苗和HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反应后人体内抗狂犬病毒的抗体
22、反应2024/5/24周五45被动免疫的原理被动免疫的原理2024/5/24周五46被动免疫的原理被动免疫的原理更加合理的理由;通过局部应用直接中和更加合理的理由;通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒,这样最大程度伤口处理时残留的病毒,这样最大程度降低降低伤口内病毒含量从而伤口内病毒含量从而降低发病率降低发病率延长潜伏期延长潜伏期2024/5/24周五472024/5/24周五48被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群级暴露者级暴露者免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者伤口位于头面部,且致伤动物高度怀疑为疯伤口位于头面部,且致伤动物高度怀疑为疯动物时的动物时的级暴露者级暴露者
23、2024/5/24周五49被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清:从马源抗狂犬病血清:从ERIG制成的高纯化制成的高纯化F(ab)2产品;即产品;即马源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病免疫球蛋白2024/5/24周五50人源狂犬病免疫球蛋白(一)人源狂犬病免疫球蛋白(一)优点优点异源性小异源性小接种不良反应发生率低接种不良反应发生率低使用较为安全,不需做皮试使用较为安全,不需做皮试半衰期为半衰期为21天左右天左右2024/5/24周五51人源狂犬病免疫球蛋白(二)人源狂犬病免疫球蛋白(二)缺点缺点理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV的危险的
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