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中医诊断问诊中医诊断问诊第二章第二章 问问 诊诊问 诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头身胸腹疼痛家族史意义与方法意义与方法第一节第一节 概述概述环境环境要安静适宜要安静适宜态度态度要严肃和蔼要严肃和蔼不用医学不用医学术语术语询问询问避免资料避免资料片面片面失真失真重视重视主诉主诉的询问的询问第一节第一节 概述概述一、方法一、方法二、问诊的内容二、问诊的内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系不是本人，则应注明与患者的关系 主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人生活史个人生活史家族史家族史一般情况一般情况1 1主诉主诉主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续时间。主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续时间。如如 咽痛、高热咽痛、高热2 2天天，畏寒、发热、咳嗽、右胸畏寒、发热、咳嗽、右胸痛痛3 3天天，活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周余周余。主诉三要素主诉三要素主诉三要素主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。2 2、现病史：、现病史：（1 1）起病情况与患病时间）起病情况与患病时间（2 2）诊治经过）诊治经过3 3、既往史、既往史1.1.社会经历社会经历:包括出生地、居住地区和居留时间（尤包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。生活和业余爱好等。l职业及工作条件:包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。l冶游史:有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病)2.精神情志4.婚姻生育5.小儿出生前后情况3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其 他异嗜物和麻醉药品、毒品等 4 4、个人生活史、个人生活史5 5、家族史、家族史第二节第二节 问现在症状问现在症状十问歌十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辩五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辩九问旧病十问因，再兼服药参机变九问旧病十问因，再兼服药参机变妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见再填片语告小儿，天花麻疹全占验再填片语告小儿，天花麻疹全占验热热发热感觉发热感觉病人体温升高体温正常,病人全身或局部有发热的感觉寒热的含义:一一一一 问寒热问寒热问寒热问寒热寒病人自觉病人自觉怕冷感觉怕冷感觉恶恶寒寒:病人有怕冷的感觉,虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒畏畏寒寒:病人有寒冷的感觉,但缚加衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒恶风恶风:病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗寒热形成的机理寒热形成的机理寒阳虚则寒畏寒阴盛则寒恶寒热阴虚则热阳盛则热发热辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据一、问寒热恶寒重发热轻-表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高恶寒发热【形成机理】外邪外邪侵袭侵袭肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒正气正气邪正抗争邪正抗争发热卫阳被遏肌表失煦发热轻而恶风-太阳中风证(感风邪)发热重恶寒轻-表热证(外感热邪)一、问寒热一、问寒热【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。但 寒不 热感受寒邪较 重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 分型壮热：概念：高热(体温39以上)持续不退，不恶 寒反恶热意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段 潮热微热 概念：轻度发热，热势偏低，多在3738间 意义：常见于某些内伤病和温热病的后期 日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久 即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)补充讲解 阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证)；概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚 寒热往来概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的特征。分型发无定时发有定时意义：见于里寒证病机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正 胜 则 发 热，所 以 恶 寒 与 发 热交替发作。发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病机:由于疟 邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。阳气之热阴津汗孔汗出蒸化司开合卫气【汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。二、二、问问 汗汗有汗中风表虚证、表热证无汗伤寒表实证有汗里热证无汗久病里证：阳虚、津血亏耗表表里里肌表不固玄府不密阳气亏虚气虚证阳虚证自汗动则尢甚自汗自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症状。特殊出汗特殊出汗盗汗盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状：内热加重蒸津外泄阳亢内热入睡卫阳由表入里肌表不固盗汗或盗汗自汗并见醒后卫阳由里出表阴虚或气阴两虚肌表得固内热减轻汗止阴虚阴虚气阴两虚气阴两虚战汗战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶 段。邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退,脉静身凉提示邪去正复汗出身热不退,烦躁不安脉来急疾,提示邪盛正衰病情恶化向愈 绝汗绝汗：在病情危重的情况下在病情危重的情况下,出现大汗不止的症出现大汗不止的症 状。常是亡阴或亡阳的表现状。常是亡阴或亡阳的表现,又称为脱汗。又称为脱汗。分以下两类分以下两类冷汗淋漓如水,面色苍白,肢冷脉微者汗热而粘如油,躁扰烦渴,脉细数疾病情危重亡阳之汗,为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗绝汗三三 问疼痛问疼痛疼痛形成机理示意图 “问疼痛”的要点：性质、部位、程度、时间、喜恶疼痛因实致痛感受外邪气滞血瘀 痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机使气血运行不畅不通则痛因虚致痛气虚不足 阴精亏损脏腑经络失养不荣则痛气虚不足（一）疼痛的性质【表1】三 问疼痛性质特 点临床意义病变部位相关鉴别胀痛疼痛兼有胀感气滞胸胁脘腹头目胀痛,多因肝火上炎或肝阳上亢刺痛疼痛如针刺瘀血胸胁脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（实）或阳虚腰脊脘腹四肢关节灼痛疼痛有灼热感而喜凉多属于热证：火邪窜络阴虚火旺重痛疼痛兼有沉重感湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）头部四肢腰部以及全身头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅性质特 点临床意义常见病变部位鉴别酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅绞痛痛势剧烈，如刀绞割有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机“真心痛”,结石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虚感气血精髓亏虚常见于头部或小腹部等隐痛疼痛可忍，但绵绵不休多属虚证常见于头、胸、脘、腹等走窜痛疼痛部位游走不定气滞或风湿痹痛胸胁脘腹或四肢关节疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀胸胁脘腹四肢关节掣痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通多与肝病有关（二）疼痛的部位四、问饮食 与口味【要点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。(二)食欲与食量【概念概念】食欲食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量食量是指进食的实际数量。【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。【主要内容】：l食欲下降l食欲亢进l嗜食异物(三)口味1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。2.口甜：多因湿热蕴结于脾。口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦：多见于心火上炎或肝胆火热之证。6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛五、问二便【意义】：直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况；判断疾病寒热虚实的重要依据。【内容纲要】大便便次异常：便秘、泄泻便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血排便感异常：肛门灼热、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛门气坠小便尿次异常：小便频数、癃闭尿量异常：尿量增多、尿量减少排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、遗尿【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。其他：问其他：问头身胸腹头身胸腹头晕胸闷心悸其他:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木主要内容:其他：问耳目耳鸣耳聋重听耳胀耳闭 耳胀耳闭（一）问耳（二）问目目痒目痛：目眩目昏、雀盲、歧视：皆为视力有不同程度减退的病变，肝肾亏虚，精血不足，目失所养常见于年老、体弱或久病之人。六 问睡眠睡眠：与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。灵枢口问所说:“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”【询问要点】月经的周期、经期，月经的色、质、量及行经有无异常情况，必要时可询问末次月经日期，以及初潮或绝经年龄。1.经期异常 (1)月经先期：气虚、血热 (2)月经后期：血虚、阳虚，瘀痰寒气阻滞 (3)月经先后无定期：脾肾虚损，肝郁气滞血瘀2.经量异常 (1)月经过多：血热、气虚、瘀阻。(2)月经过少:：血瘀、痰湿、寒凝、血虚、肾精不足。(3)崩漏：血热、瘀阻、脾肾气虚 (4)闭经：继发性闭经-气滞血瘀、寒凝痰阻、阴阳气血亏虚。原发性闭经应排除生殖器官疾病和发育障碍。其他：问经带(一)月经3.经色、经质异常:经色淡红质稀气虚、血虚经色深红质稠血热经色紫暗有块寒凝血瘀4.痛经:指在行经时，或行经前后，周期性出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍的症状。亦称经行腹痛。前 （一周）经期 _（一周）后 胀、剌、冷痛 隐痛 气滞、血瘀、寒凝、阳虚 气血两虚、肾精不足(二)带下 正常：阴道内少量无色、无臭的分泌物。1白带：量多色白质稀无臭虚寒证（脾虚湿困、脾肾阳虚）2黄带：量多色黄质稠臭稠实热证（湿热下注）3赤白带：量多赤白相间质稠臭秽肝经郁热，湿毒蕴结，癌症。