中医内科学第三节痿证.ppt

中医内科学第三节痿中医内科学第三节痿证证一定义：一定义：痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称弱较为常见，亦称“痿嬖痿嬖”。概述概述5/24/20242中医内科学二文献摘要：二文献摘要：内内经经阐阐述述了了痿痿证证的的病病因因病病机机、病病证证分分类类及及治疗原则。治疗原则。1病病因因：素素问问痿痿论论指指出出了了“热热伤伤五五脏脏”、“思思想想无无穷穷”、“焦焦虑虑太太过过”、“有有渐渐于于湿湿”及及远远行行劳劳倦倦、房房劳劳太太过过等等，素素问问生生气气通通天天论论认为湿热也是痿证成因之一。认为湿热也是痿证成因之一。2病病机机：素素问问痿痿论论指指出出主主要要病病机机是是“肺肺热热叶叶焦焦”，肺肺燥燥不不能能输输精精于于五五脏脏，因因而而五五体体失失养养，肢体痿软。肢体痿软。3分分类类：将将痿痿证证分分为为皮皮、脉脉、筋筋、骨骨、肉肉五五痿痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。4.治治疗疗：素素问问痿痿论论提提出出“治治痿痿独独取取阳阳明明”的基本原则的基本原则5/24/20243中医内科学三范围：西医学中多发性神经炎、运动神经三范围：西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。可参照本节辨证论治。5/24/20244中医内科学一、病因一、病因 1感受温毒感受温毒2湿热浸淫湿热浸淫3饮食毒物所伤饮食毒物所伤4久病房劳久病房劳5跌仆瘀阻跌仆瘀阻精津不足精津不足气血亏耗气血亏耗肌肉肌肉筋脉筋脉失养失养痿痿证证病因病机病因病机5/24/20245中医内科学5/24/20246中医内科学二、病机二、病机 1病病位位及及涉涉及及脏脏腑腑：病病变变部部位位在在筋筋脉脉肌肌肉肉，涉及五脏。五脏病变，皆能致痿涉及五脏。五脏病变，皆能致痿2病病机机关关键键：五五脏脏受受损损，精精血血津津液液不不足足，筋筋脉脉肌肌肉肉失失养养而而弛弛纵纵，不不能能束束骨骨而而利利关关节节，以以致致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。3病势及传变：本病以热证、虚证为多，虚病势及传变：本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。实夹杂者亦不少见。4转归：久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危转归：久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之笃。可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。候。5/24/20247中医内科学诊查要点诊查要点 一、诊断依据一、诊断依据 1肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。肌肉萎缩。2由由于于肌肌肉肉痿痿软软无无力力，可可有有睑睑废废，视视歧歧，声声嘶嘶低低喑喑，抬抬头头无无力力等等症症状状，甚甚则则影影响响呼呼吸吸、吞咽。吞咽。3部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。5/24/20248中医内科学二、病证鉴别二、病证鉴别 1痿证与偏枯痿证与偏枯偏偏枯枯亦亦称称半半身身不不遂遂，是是中中风风症症状状，病病见见一一侧侧上上下下肢肢偏偏废废不不用用，常常伴伴有有语语言言謇謇涩涩、口口眼眼歪歪斜斜，久久则则患患肢肢肌肌肉肉枯枯瘦瘦，其其瘫瘫痪痪是是由由于于中中风风而而致致，二二者者临临床不难鉴别。床不难鉴别。2痿证与痹证痿证与痹证痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。机、治法也不相同，应予鉴别。5/24/20249中医内科学三、相关检查三、相关检查 痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。1酶学检查有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因；酶学检查有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因；2脑脑脊脊液液检检查查、肌肌电电图图检检查查、肌肌肉肉活活组组织织检检查查等，有助于对神经系统疾病的定位定性诊断；等，有助于对神经系统疾病的定位定性诊断；3测测定定血血中中乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体抗抗体体，对对神神经经、肌肌肉肉接头部位疾病有较高的诊断价值。接头部位疾病有较高的诊断价值。4CT、MRI检查有助于疾病的鉴别诊断。检查有助于疾病的鉴别诊断。5/24/202410中医内科学辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点 辨脏腑病位，审标本虚实辨脏腑病位，审标本虚实脏腑部位病程症状虚实肺初期发热，咳嗽，咽痛，或热病之后出现肢体软弱不用实证脾胃较长四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀虚证或虚实夹杂肝肾病久下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调虚证或虚实夹杂5/24/202411中医内科学二、治疗原则二、治疗原则虚证虚证宜扶正补虚为主宜扶正补虚为主肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证实证宜祛邪和络宜祛邪和络肺热伤津者，宜清热润燥；肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹虚实兼夹当兼顾之当兼顾之 5/24/202412中医内科学证治分类证治分类 1肺热津伤证肺热津伤证 2.湿热浸淫证湿热浸淫证3脾胃虚弱证脾胃虚弱证4肝肾亏损证肝肾亏损证5脉络瘀阻证脉络瘀阻证5/24/202413中医内科学1.肺热津伤证肺热津伤证主主证证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥兼兼证证：心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌脉舌脉：舌质红，苔黄，脉细数。证机概要证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法治法：清热润燥，养阴生津。代表方代表方：清燥救肺汤清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证 5/24/202414中医内科学常常用用药药：北北沙沙参参、西西洋洋参参、麦麦冬冬、生生甘甘草草甘润生津养阴；甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；养阴血以润燥；生石膏、桑叶、杏仁、炙杷叶生石膏、桑叶、杏仁、炙杷叶清热宣肺清热宣肺加加减减：若若身身热热未未退退，高高热热，口口渴渴有有汗汗可可重重用用生生石石膏膏，加加银银花花、连连翘翘、知知母母以以清清气气分分之之热热，解毒祛邪；解毒祛邪；咳咳嗽嗽痰痰多多加加瓜瓜蒌蒌、桑桑白白皮皮、川川贝贝母母宣宣肺肺清热化痰；清热化痰；咳咳呛呛少少痰痰，咽咽喉喉干干燥燥加加桑桑白白皮皮、天天花花粉粉、芦根以润肺清热。芦根以润肺清热。若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴亦伤此胃阴亦伤宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。药、麦芽。5/24/202415中医内科学2湿热浸淫证主主证证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼兼证证：微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证机概要证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻治法治法：清热利湿，通利经脉。代代表表方方：加加味味二二妙妙散散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。5/24/202416中医内科学常用药常用药：苍术、黄柏清热燥湿；萆藓、防己、薏苡仁渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿，通经活络；龟板滋阴益肾强骨加加减减：若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足欣热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。5/24/202417中医内科学3脾胃虚弱证主主证证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩兼兼证证：少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮舌脉舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。证证机机概概要要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法治法：补中益气，健脾升清。代表方代表方：参苓白术散合补中益气汤参苓白术散合补中益气汤加减。5/24/202418中医内科学常常用用药药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣补脾益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳；神曲消食行滞。加加减减：脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞加谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者重用黄芪、党参、当归，加阿胶气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛六君子汤加减。5/24/202419中医内科学4肝肾亏损证肝肾亏损证主主证证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱兼兼证证：眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌脉舌脉：舌红少苔，脉细数。证机概要证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证5/24/202420中医内科学常常用用药药：虎骨(用狗骨代)、牛膝壮筋骨利关节；熟地、龟板、知母、黄柏填精补髓，滋阴补肾，清虚热；锁阳温肾益精；当归、白芍药养血柔肝；陈皮、干姜理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。5/24/202421中医内科学加加减减：若病久阴阴阳阳两两虚虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸若气气血血两两亏亏，证见面色无华或萎黄，头昏心悸加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归腰脊酸软加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；虚热甚者可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱加右归丸加减。5/24/202422中医内科学5脉络瘀阻证脉络瘀阻证主主证证：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，兼证兼证：肌肉活动时隐痛不适舌舌脉脉：舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。病病机机概概要要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养治法治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。5/24/202423中医内科学常用药：常用药：人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地、白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。加加减减：若手足麻木，舌苔厚腻者加橘络、木瓜；下肢痿软无力加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留可用圣愈汤送服大黄廑虫丸圣愈汤送服大黄廑虫丸，补虚活血，以丸图缓。5/24/202424中医内科学预防调护 1 避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。2病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。3对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，还应避免冻伤或烫伤。4.提倡病人进行适当锻炼5注意精神饮食调养5/24/202425中医内科学结 语 1定义：痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。2病因：有外感与内伤两类。3病机：五脏受损，精津不足，筋脉肌肉失养4病性：本病以虚为本，或虚实错杂5.分型：肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、脉络瘀阻，各种证型之间常相互关联。6.治疗：扶正调养脏腑，补益气血阴阳 祛邪清利湿热与温热毒邪。7.预后：与病因、病程有关。5/24/202426中医内科学临证备要临证备要 1祛邪不可伤正，补益防止助邪。祛邪不可伤正，补益防止助邪。2.2.酌情配合养血活血通脉之品酌情配合养血活血通脉之品3“治痿独取阳明治痿独取阳明”。所谓。所谓“独取阳明独取阳明”，主要，主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。还包括调理是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。还包括调理脾胃。脾胃。4治痿慎用风药。痿证多虚，实证亦多偏热，治治痿慎用风药。痿证多虚，实证亦多偏热，治风之剂，皆发散之品，若误用之，阴血愈燥，常风之剂，皆发散之品，若误用之，阴血愈燥，常酿成坏病。酿成坏病。5对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。助于提高疗效。5/24/202427中医内科学谢谢5/24/202428中医内科学