急性脑梗死静脉溶栓.pptx

急性急性脑脑梗死静脉溶栓梗死静脉溶栓二、二、护理流程理流程一、医一、医疗流程流程医疗流程（一）神神经科医生初步科医生初步检查临床初步确床初步确认脑卒中卒中送往急送往急诊CT，示，示未未见脑出血，出血，进行溶栓适行溶栓适应症及症及禁忌症表格的填禁忌症表格的填写。写。如患者家属有溶如患者家属有溶栓意愿，通知栓意愿，通知护理人理人员准准备溶栓，溶栓，启启动溶栓流程。溶栓流程。（二）化（二）化验急急查行心行心电图检查，进行行NIHSS评分分、HAT评分、格分、格拉斯哥拉斯哥评分。分。血常血常规、血血电解解质、血糖、血糖、肾功、功、凝血功凝血功能、能、D-二聚二聚体，体，（三）、向患者家属交代病情：（三）、向患者家属交代病情：溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。（四）、四）、让患者家属患者家属签署静脉溶栓知情同意署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒如患者或家属拒绝溶栓，溶栓，签署拒署拒绝溶栓溶栓协议书。（五）、根据患者体重算出阿替普（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按量，按照照0.9mg/Kg计算。算。（六六）、核）、核对患者所有患者所有检查及化及化验报告、确告、确认血血压值、血糖、血糖值是否适合溶栓。是否适合溶栓。若若血糖高，静脉血糖高，静脉应用胰用胰岛素尽快将血糖水素尽快将血糖水平控制在平控制在8mmol/L以下。以下。溶栓溶栓过程中或溶栓后程中或溶栓后维持血持血压低于低于180/105mmHg如果如果发现2次或持次或持续性收性收缩压大于大于185mmHg或或舒舒张压大于大于大于大于110mmHg（血（血压检查间隔至少隔至少10分分钟），），则给予予乌拉地拉地尔25mg缓慢慢静注。如果血静注。如果血压仍大于仍大于185/110mmHg，可重，可重复复给药（至少（至少间隔隔5分分钟）。最大最大总剂量不超量不超过50mg。在静脉注射后，在静脉注射后，为维持其降持其降压效果，可持效果，可持续静脉点滴。静脉点滴。液体按以下方法配置：通常液体按以下方法配置：通常将将250mg乌拉地拉地尔加入静脉加入静脉输液中，如用液中，如用输液液泵，将，将20ml注射液注射液(=100mg乌拉地拉地尔）加入）加入输液液泵中，再稀中，再稀释至至50ml。静脉。静脉输液的最大液的最大药物物浓度是度是4mg/ml乌拉地拉地尔，输液速度根据患者的血液速度根据患者的血压酌酌情情调整。初始整。初始输液速度可达液速度可达2mg/分，分，维持持给药速度速度为9mg/小小时。（七）、抽出溶栓（七）、抽出溶栓总剂量量10%的阿替普的阿替普酶在在1分分钟内静推，其余内静推，其余药物在物在1小小时内静脉内静脉泵入完入完毕。（八）、溶栓（八）、溶栓过程及溶程及溶栓后注意栓后注意检测神神经功能功能（NIHSS评分）：最分）：最初初2小小时内，内，1次次/15分分钟，随后随后6小小时，1次次/60分分钟，此后此后1次次/4小小时。直至。直至24小小时。1过敏反敏反应：显著的低血著的低血压、舌源性、舌源性肿胀。2神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分）3、血、血压大于大于185/110mmHg持持续存在或存在或伴神伴神经功能功能恶化化4、严重的全身出血：胃重的全身出血：胃肠道或腹腔内出道或腹腔内出血。血。（九九）、rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。（十）、（十）、过敏反敏反应处理理1、停、停rtPA；2、停、停ACEI/ARB；3、高流量、高流量吸氧；吸氧；4、根据情、根据情况况应用抗用抗组胺胺药：（1）、扑）、扑尔敏口服；敏口服；（2）、异）、异丙丙嗪肌注；肌注；（3）、糖）、糖皮皮质激素激素静推。静推。5、肾上腺上腺素静推素静推1.脑出血的出血的识别：1）、神）、神经功能功能恶化；化；2）、新）、新发头痛；痛；3）、）、恶心、呕吐；心、呕吐；4）、血）、血压急性升高；急性升高；5）、）、癫痫发作。作。（十一）脑出血的处理HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。PH-1型：梗死灶内血肿，30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2型：致命的血肿，30%梗死区，有明显的占位效应。SAH-1型：局灶性蛛网膜下腔内高密度SAH-2型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。PHr-1型：远离梗死区的小到中等血肿，可有轻度占位效应。PHr-2型：远离梗死区的大的融合性血肿，有明显占位效应。2溶栓后颅内出血分型1）静脉或）静脉或动脉穿刺点出血：脉穿刺点出血：压迫止血；迫止血；2）血）血压升高，升高，颅内出血；血内出血；血压降低，胃降低，胃肠道出血；道出血；输血，凝血功能血，凝血功能检查，神，神经外外科会科会诊，纤溶状溶状态获得得纠正后才正后才应考考虑外外科治科治疗。3）症状性）症状性ICH：请神神经外科或内科会外科或内科会诊，CT随随诊，神，神经外科手外科手术必必须在凝血障碍在凝血障碍纠正后正后进行，否行，否则按原按原发性性ICH处置。置。3.出血的处理原则：24小时后常规加用抗血小板聚集药物，24小时后复查脑CT，有病情变化随时复查脑CT。第二天常规复查凝血功能、血常规。（十二）、溶栓后治（十二）、溶栓后治疗二、二、护理流程理流程医生通知准备溶栓，开始执行此预案。（1）、测或询问患者体重，尽可能准确。（2）、心电监护、吸氧。（3）、抽取静脉血（急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝血功能、D-二聚体）（4）、开通静脉通道。（5）、心电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓后最初2小时内，1次/15分钟；随后6小时，1次/30分钟；此后1次/60分钟，直至24小时。溶栓前溶栓前（1）、）、测或或询问患者患者体重，体重，尽可尽可能准能准确。确。（2）、）、心心电监护、吸、吸氧。氧。（3）、抽取）、抽取静脉血（急静脉血（急查血常血常规、血血电解解质、肾功、血糖、功、血糖、凝血功能、凝血功能、D-二聚体）二聚体）（4）、）、开通开通静脉静脉通道。通道。（5）心心电监测血血压设置：置：测血血压：溶栓：溶栓前及溶栓后最前及溶栓后最初初2小小时内，内，1次次/15分分钟；随；随后后6小小时，1次次/30分分钟；此后；此后1次次/60分分钟，直至直至24小小时。注意事注意事项1、阿替普、阿替普酶与生理与生理盐水按水按1mg/1ml配比配比溶解溶解药物，抽取溶栓所需物，抽取溶栓所需总剂量的量的10%静静推，推，1分分钟推完，其余推完，其余药物在物在1小小时内内泵完。完。2、溶栓、溶栓过程及溶栓后最初程及溶栓后最初2小小时内，内，检测瞳孔瞳孔1次次15分分钟，随后，随后6小小时，1次次/60分分钟，此后，此后1次次/4小小时。直。直至至24小小时。3、溶栓、溶栓过程中及其后，注意程中及其后，注意观察患者有无皮肤察患者有无皮肤发痒、皮疹、痒、皮疹、水水肿等等过敏症状和体征。敏症状和体征。4、最初24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺。5、溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管。6、最初24小时内尽量避免下鼻饲管。7、最初24小时内不使用阿司匹林或抗凝剂。