糖尿病患者的血糖控制PPT课件.ppt

糖尿病患者的血糖糖尿病患者的血糖控制控制 被忽略的往往是最熟悉的糖尿病相关性低血糖的危害及应对糖尿病相关性低血糖的危害及应对血糖的来源血糖的来源 食物中的碳水化合物食物中的碳水化合物消化吸收消化吸收葡萄糖葡萄糖 空腹血糖：空腹血糖：75%肝糖原分解肝糖原分解 25%糖异生糖异生总血糖流失量每分钟每公斤体重平均约总血糖流失量每分钟每公斤体重平均约2毫克毫克血糖的调节血糖的调节 肝糖原合成肝糖原合成 外周葡萄糖利用外周葡萄糖利用 胰岛素胰岛素 升糖升糖激素激素 肝糖原酵解肝糖原酵解 葡萄糖异生葡萄糖异生 +低血糖的定义低血糖的定义对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖控制达标的主要障碍，应该引起特别注意和重视。低血糖的病理生理低血糖的病理生理脑细胞所需能量来自血糖，需脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖葡萄糖/小时小时血糖低于血糖低于4.6mmol/L,胰岛素分泌抑制胰岛素分泌抑制血糖血糖2.8-3.0mmol/L 升糖激素分泌增加，交感神经兴奋升糖激素分泌增加，交感神经兴奋血糖低于血糖低于2.5-2.8mmol/L 大脑皮层抑制大脑皮层抑制 皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经 延髓延髓低血糖的症状自主性自主性震颤震颤出汗出汗焦虑焦虑恶心恶心潮热潮热心悸心悸战栗战栗饥饿饥饿虚弱虚弱视力模糊视力模糊昏昏欲睡昏昏欲睡其它其它神经系统症状神经系统症状头晕头晕混乱混乱疲劳疲劳讲话困难讲话困难无法集中注意力无法集中注意力小小婴婴儿儿和和幼幼儿儿不不会会用用语语言言表表达达，所所以以低低血血糖糖全全靠靠家家长长细心的观察。细心的观察。面色苍白，出冷汗，软弱无力、面色苍白，出冷汗，软弱无力、哭闹、不能集中注意力、执拗、不听话哭闹、不能集中注意力、执拗、不听话 哆嗦哆嗦腹痛、恶心、呕吐、说话含糊不清，腹痛、恶心、呕吐、说话含糊不清，口唇麻木、口唇麻木、夜晚做噩梦、尿床、视物不清夜晚做噩梦、尿床、视物不清儿童低血糖儿童低血糖 低血糖的程度与危害低血糖的程度与危害时时 间间血糖血糖(mmol/l)mmol/l)1.01.02.02.03.03.04.04.0意识障碍意识障碍出汗出汗,颤抖颤抖,心慌等心慌等抽搐抽搐昏迷昏迷/死亡死亡患者可以自行处理患者可以自行处理失去意识失去意识轻度轻度重度重度低血糖若不及时处理低血糖若不及时处理 ,将危及生命；如低血糖昏迷将危及生命；如低血糖昏迷 6 6小时以上小时以上 ,则脑细胞受到严重不可逆伤害则脑细胞受到严重不可逆伤害 ,可导致痴呆可导致痴呆 ,甚至死亡甚至死亡反馈机制正常的低血糖反应反馈机制正常的低血糖反应抑制内源性胰岛素的分泌抑制内源性胰岛素的分泌升糖升糖激素激素释放释放低血糖低血糖症状症状4.63.2-2.83.8神经神经生理生理障碍障碍3.0-2.4广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常3.0广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常认知障碍认知障碍难以完成难以完成复杂任务复杂任务严重的严重的神经组织神经组织糖缺乏糖缺乏1.52.8543210低血糖症状:1 1自主神经症状自主神经症状:肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，皮肤感觉异常皮肤感觉异常 2 2神经组织糖缺乏神经组织糖缺乏:神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷动脉血糖mmol/LDIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005糖尿病患者糖尿病患者低血糖阈值上调3.9mmol/L2.8mmol/L低血糖低血糖：血糖调节机制完整血糖调节机制完整糖尿病相关低血糖糖尿病相关低血糖：血糖调节机制缺陷血糖调节机制缺陷DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005内源性胰岛素分泌失调内源性胰岛素分泌失调胰高血糖素反应缺陷胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭自主神经反应衰竭无意识性低血糖hypoglycemia unawareness 预后不良恶性循环糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别低血糖的分类（ADA2005ADA2005年年）严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失；症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L；无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L；可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖；相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L无意识性及严重低血糖概念低血糖发作阈值下降迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统并发症强化血糖控制服用某些心血管药物，如降压药等严重低血糖需要第三方干预的低血糖（抢救）DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER5,MAY2005导致低血糖的原因导致低血糖的原因导致低血糖的常见原因导致低血糖的常见原因强化治疗，控制目标过于严格过高的大剂量或基础量胃排空不良（胃轻瘫）饮食相关因素：进食减少，但餐前胰岛素用量不变食物以碳水化合物为主，缺乏蛋白质和脂肪导致低血糖的其它原因导致低血糖的其它原因1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病0.482.83SH发生率发生率6倍倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH发生率发生率9倍倍3.53.02.52.01.51.00.50事件事件/病人病人/年年事件事件/病人病人/年年意识正常意识正常意识受损意识受损意识正常意识正常意识受损意识受损1.Gold A.E.et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al.Diabetic Med 20；1016-1012,2003无感知低血糖增加了严重低血糖无感知低血糖增加了严重低血糖(SH)(SH)的发生危险的发生危险n=60*1年年n=215*1年年n=29n=311919无感知低血糖无感知低血糖CGMS能显著提高低血糖和无症状低血糖的检出率能显著提高低血糖和无症状低血糖的检出率危险是这样炼成的危险是这样炼成的新近低血糖发作迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统病史强化血糖控制服用某些心血管药物，如降压药等预后不良内源性胰岛素分泌失调胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭感知阈值下调低血糖的处理低血糖的处理意识清楚者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)意识障碍者给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰升糖素0.5-1mg,肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物 血糖3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服每15分钟监测血糖一次血糖仍3.0mmol/L,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖的处理（一）低血糖的处理（一）中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（20102010年版年版）低血糖的处理（二）低血糖的处理（二）中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（20102010年版年版）“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”Philp E CryerIrene E.及及Michael M.Karl医学内分泌教授医学内分泌教授 医源性低血糖是糖尿病强化降糖治疗医源性低血糖是糖尿病强化降糖治疗的主要限制因素的主要限制因素Stephen N.Davis,MD田纳西州，纳什维尔，范德堡医学院，内分泌和代谢疾病糖尿病学科主席美国临床内分泌学家协会成员VADT研究组成员CLINICAL DIABETES 2006;24:115-121.低血糖是血糖控制无法达标的首要原因低血糖是血糖控制无法达标的首要原因 强化降糖的强化降糖的1 1型糖尿病型糖尿病患者每周至少经历患者每周至少经历1010次有症状的低血糖，次有症状的低血糖，每年至少经历每年至少经历1 1次严重次严重低血糖。低血糖造成低血糖。低血糖造成2-4%2-4%的的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者死亡。死亡。采用胰岛素控制血糖达采用胰岛素控制血糖达标的标的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者70-80%70-80%经历过低血糖。经历过低血糖。时间时间时间时间血糖值血糖值血糖值血糖值早餐早餐早餐早餐中餐中餐中餐中餐晚餐晚餐晚餐晚餐当当HbA1cHbA1c达到达到7%7%时，发生严时，发生严重低血糖反应增加重低血糖反应增加3 3倍倍(DCCT)(DCCT)如果如果HbA1c8%HbA1c1小时以上电池无电超过2小时，致基础率丢失，没及时重新设置。泵出现不明原因故障后：没及时解除或没及时以其它注射工具进行替代注射临时高血糖的临时高血糖的6方面原因方面原因与全身状况相关原因对糖尿病治疗认识错误与生活方式相关原因与药物相关原因与泵的管路安装、操作等相关原因与胰岛素泵本身相关原因uu当遇到出现临时的高血糖，要围绕此当遇到出现临时的高血糖，要围绕此当遇到出现临时的高血糖，要围绕此当遇到出现临时的高血糖，要围绕此6 6个方向仔细考虑，抽个方向仔细考虑，抽个方向仔细考虑，抽个方向仔细考虑，抽丝剥茧，找到真正的原因，从而有针对性地解决问题。丝剥茧，找到真正的原因，从而有针对性地解决问题。丝剥茧，找到真正的原因，从而有针对性地解决问题。丝剥茧，找到真正的原因，从而有针对性地解决问题。血糖管理有效的低血糖管理,将带来更良好的血糖控制！低血糖管理高血糖管理