[临床医学]强基工程现代医学模式与糖尿病防治.ppt

1983198319831983年毕业于泰山医学院，年毕业于泰山医学院，年毕业于泰山医学院，年毕业于泰山医学院，1991199119911991年在上海瑞年在上海瑞年在上海瑞年在上海瑞金医院进修内分泌，组建了我院内分泌科，金医院进修内分泌，组建了我院内分泌科，金医院进修内分泌，组建了我院内分泌科，金医院进修内分泌，组建了我院内分泌科，为我市内分泌专业创始人。为我市内分泌专业创始人。为我市内分泌专业创始人。为我市内分泌专业创始人。现任现任现任现任 山东省医学会糖尿病分会山东省医学会糖尿病分会山东省医学会糖尿病分会山东省医学会糖尿病分会 副主任委员副主任委员副主任委员副主任委员 山东省医学会内分泌分会山东省医学会内分泌分会山东省医学会内分泌分会山东省医学会内分泌分会 委委委委 员员员员 山东省中西医结合学会内分泌分会山东省中西医结合学会内分泌分会山东省中西医结合学会内分泌分会山东省中西医结合学会内分泌分会 委员委员委员委员 山东省医学会内分泌质量控制中心山东省医学会内分泌质量控制中心山东省医学会内分泌质量控制中心山东省医学会内分泌质量控制中心 委员委员委员委员 菏泽市医学会内分泌菏泽市医学会内分泌菏泽市医学会内分泌菏泽市医学会内分泌 糖尿病分会糖尿病分会糖尿病分会糖尿病分会 主任委员主任委员主任委员主任委员 菏泽市立医院内分泌科菏泽市立医院内分泌科菏泽市立医院内分泌科菏泽市立医院内分泌科 主任主任主任主任 主任医师主任医师主任医师主任医师 济宁医学院济宁医学院济宁医学院济宁医学院 教授教授教授教授 菏泽医专菏泽医专菏泽医专菏泽医专 教授教授教授教授 菏泽市专业技术拔尖人才菏泽市专业技术拔尖人才菏泽市专业技术拔尖人才菏泽市专业技术拔尖人才 程霖 现代医学模式与糖尿病的防治菏泽市立医院内分泌科菏泽市立医院内分泌科 程霖程霖糖尿病分型糖尿病分型I I、1 1型糖尿病型糖尿病A.A.免疫性免疫性B.B.特发性特发性II II、2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病分型IIIIIIIIIIII、其他特异型其他特异型其他特异型其他特异型A.BA.BA.BA.B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.C.C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.D.D.内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 E.E.E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F.F.F.F.感染感染感染感染 G.G.G.G.非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.H.H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征IVIVIVIV、妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病2型糖尿病（95%）1型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型一、一、预测性预测性预测性预测性 关注糖尿病高危人群关注糖尿病高危人群关注糖尿病高危人群关注糖尿病高危人群45454545岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史二、二、二、二、预防性：预防性：预防性：预防性：对高危人群的干预措施对高危人群的干预措施对高危人群的干预措施对高危人群的干预措施健康生活方式为基础健康生活方式为基础健康生活方式为基础健康生活方式为基础需要时辅以药物需要时辅以药物需要时辅以药物需要时辅以药物 (二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖二甲双胍、阿卡波糖)三、三、三、三、个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发症状况、经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理症状况、经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理症状况、经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理症状况、经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理四、四、四、四、参与性参与性参与性参与性 患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准IFGIFGIFGIFG空腹血糖调节减损空腹血糖调节减损空腹血糖调节减损空腹血糖调节减损;IGT IGT IGT IGT糖耐量减损糖耐量减损糖耐量减损糖耐量减损;IPHIPHIPHIPH单一负荷后高血糖单一负荷后高血糖单一负荷后高血糖单一负荷后高血糖IFGIGTIPH空腹血糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTDM5.6n糖尿病(DM)是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病n慢性长期高血糖，往往伴有高血脂、高血压、高凝状态，导致微血管病变(眼、肾、神经等)及大血管病变(心、脑、下肢)，使糖尿病成为人类致残、致死的重要原因一、一、流行病学流行病学(一一)我国于我国于19801980年第一次普查全国年第一次普查全国1414省市省市(含北京及上海含北京及上海)、4040万人糖尿病患病率为万人糖尿病患病率为0.61%0.61%，以当时人口，以当时人口8 8亿计算，约亿计算，约480480万人患糖尿病万人患糖尿病19941994年第二次普查年第二次普查1919省及地区省及地区2020余万人，患病率余万人，患病率2.5%2.5%19961996年第三次普查年第三次普查1111省市省市4 4万人，糖尿病患病率为万人，糖尿病患病率为3.2%3.2%，比，比8080年增加年增加5 5倍，以当时人口倍，以当时人口1010亿计算，患病人数约亿计算，患病人数约32003200万，万，总患者数增加总患者数增加7 7倍倍最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的患病率患病率 已高达已高达121215%15%；广州、武汉地区患病率为；广州、武汉地区患病率为7 714%14%，增长速度迅猛，而且呈年轻化趋势增长速度迅猛，而且呈年轻化趋势此与生活方式现代化、饮食高热量、活动减少有关，同时提此与生活方式现代化、饮食高热量、活动减少有关，同时提示华人是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿示华人是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿病重灾区，占全球患者的病重灾区，占全球患者的1/61/6。经几次流调，我国糖尿病患者约经几次流调，我国糖尿病患者约95%95%为为T2DMT2DM(二二)由于上述普查需大量资金、人力、物力，比较困难，近由于上述普查需大量资金、人力、物力，比较困难，近年许多单位为节约卫生资源，可对高危人群进行筛查以发现年许多单位为节约卫生资源，可对高危人群进行筛查以发现IGR(IFGIGR(IFG及及IGT)IGT)及及DMDM，并已对他们作干预及治疗，以防止，并已对他们作干预及治疗，以防止IGTIGT向向DMDM转化，初步取得良好的成绩。转化，初步取得良好的成绩。(三三)2006)2006年底，联合国通过决议，决定从年底，联合国通过决议，决定从20072007年起将每年的年起将每年的1111月月1414日日“世界糖尿病日世界糖尿病日”更名为更名为“联合国糖尿病日联合国糖尿病日”，要，要求所有成员国共同行动，制定预防、治疗和护理的国家政策。求所有成员国共同行动，制定预防、治疗和护理的国家政策。新的党中央领导集体提出新的党中央领导集体提出“坚定不移地实现全面建设小康社坚定不移地实现全面建设小康社会的宏伟目标会的宏伟目标”，“小康看健康，健康护小康小康看健康，健康护小康”。必然更加。必然更加关心人民健康，这将为糖尿病防治工作提供良好的条件和契关心人民健康，这将为糖尿病防治工作提供良好的条件和契机。机。二、对高危人群的干预二、对高危人群的干预由于由于IGTIGT的自然转归，每年约的自然转归，每年约5 58%8%的人转为糖尿病，过去已有不少的干的人转为糖尿病，过去已有不少的干预研究获得效果：预研究获得效果：(一一)生活方式干预生活方式干预(运动锻炼及饮食管理运动锻炼及饮食管理)：为防治的基本措施，可使：为防治的基本措施，可使IGTIGT转为转为T2DMT2DM的相对危险率的相对危险率(RRR)(RRR)(与对照组比较与对照组比较)下降的下降的58%58%：(1)(1991(1)(1991年年)瑞典瑞典MalmoMalmo研究，中年男性，试验组研究，中年男性，试验组217217例，例，6 6年年59%59%，研究结束后，继续随访研究结束后，继续随访6 6年，原年，原IGTIGT强化干预组的生存率与原强化干预组的生存率与原NGTNGT相同，相同，而原而原IGTIGT对照组患者的死亡率较强化干预组高对照组患者的死亡率较强化干预组高1 1倍倍(2)(1997(2)(1997年年)中国大庆研究，中国大庆研究，577577人，人，5 5年年404060%60%(3)(2001(3)(2001年年)芬兰糖尿病预防研究芬兰糖尿病预防研究(DPS)(DPS)，523523人，人，3.23.2年年58%58%(4)(2002(4)(2002年年)美国糖尿病预防计划美国糖尿病预防计划(DPP)(DPP)，21612161人，人，3 3年年58%58%(二二)药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿袭药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿袭多年的生活习惯，尤其是老年人，多年的生活习惯，尤其是老年人，2020世纪世纪9090年代开展了药年代开展了药物干预物干预IGTIGT的探讨：的探讨：(1)STOP-NIDDM(1)STOP-NIDDM，用阿卡波糖，用阿卡波糖(拜唐平拜唐平)1368)1368人，人，3.33.3年，年，1 1次次OGTT25%OGTT25%，2 2次次OGTT33%OGTT33%(2)DPP(2)DPP，用二甲双胍，用二甲双胍(MET)(MET)，21562156人，人，3 3年年31%31%(3)(3)中国中国6 6中心，中心，321321人，人，3 3年，用阿卡波糖年，用阿卡波糖87.8%87.8%，用二，用二甲双胍甲双胍76.8%76.8%(4)DREAM(4)DREAM试验，试验，52695269例例IGTIGT及及IFGIFG，191191个地区，个地区，2121国家，国家，3 3年，年，62%62%三、糖尿病患者饮食管理三、糖尿病患者饮食管理三、糖尿病患者饮食管理三、糖尿病患者饮食管理 也称为医学营养治疗也称为医学营养治疗也称为医学营养治疗也称为医学营养治疗 为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科1 1 1 1、每日总热量的估计：、每日总热量的估计：、每日总热量的估计：、每日总热量的估计：成人糖尿病患者每日总热卡需要量成人糖尿病患者每日总热卡需要量成人糖尿病患者每日总热卡需要量成人糖尿病患者每日总热卡需要量 (Kcal/kg(Kcal/kg(Kcal/kg(Kcal/kg 标准体重标准体重标准体重标准体重)营养状况营养状况营养状况营养状况卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动轻体力劳动中度体力劳动中度体力劳动中度体力劳动中度体力劳动重体力劳动重体力劳动重体力劳动重体力劳动肥胖、超重肥胖、超重肥胖、超重肥胖、超重15151515252525253030303035353535正常正常正常正常20202020303030303535353540404040消瘦、体重不足消瘦、体重不足消瘦、体重不足消瘦、体重不足25252525353535354040404045454545儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算1 1 1 1岁时每日供给岁时每日供给岁时每日供给岁时每日供给1000 Kcal1000 Kcal1000 Kcal1000 Kcal，以后每岁递增，以后每岁递增，以后每岁递增，以后每岁递增100 Kcal100 Kcal100 Kcal100 Kcal，即按下列公式计算：，即按下列公式计算：，即按下列公式计算：，即按下列公式计算：1 1 1 1日总热量日总热量日总热量日总热量 (Kcal)(Kcal)(Kcal)(Kcal)1000100010001000(年龄年龄年龄年龄1)1)1)1)100 Kcal100 Kcal100 Kcal100 Kcal2 2、目前多以体重及身高评估胖或瘦目前多以体重及身高评估胖或瘦目前多以体重及身高评估胖或瘦目前多以体重及身高评估胖或瘦通用指标为体重指数通用指标为体重指数通用指标为体重指数通用指标为体重指数(BMI)(BMI)(BMI)(BMI)体重体重体重体重(kg)/(kg)/(kg)/(kg)/身高身高身高身高 (m(m(m(m2 2 2 2)亚洲人群亚洲人群亚洲人群亚洲人群BMIBMIBMIBMI分类分类分类分类BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)定义定义 18.513.9mmol/l FPG13.9mmol/l 随机血糖持续超过随机血糖持续超过16.7mmol/l(300mg/dl)16.7mmol/l(300mg/dl)HbA1c10%HbA1c10%存在酮尿症存在酮尿症具有多尿、多食、体重具有多尿、多食、体重减轻等糖尿病症状减轻等糖尿病症状用用INSINS尽快达标后，可考尽快达标后，可考虑换用口服降糖药。虑换用口服降糖药。David MN,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用n一般情况下，一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施基础胰岛素是口服药物失效时实施基础胰岛素是口服药物失效时实施基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的口服药和胰岛素联合治疗的口服药和胰岛素联合治疗的口服药和胰岛素联合治疗的首选用药首选用药首选用药首选用药基础胰岛素包括中效和长效胰岛素基础胰岛素包括中效和长效胰岛素n 使用方法继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。注射。起始剂量为起始剂量为0.1-0.2 0.1-0.2 单位单位/公斤体重。公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-43-4天天调整一次，根据血糖的水平每次调整调整一次，根据血糖的水平每次调整1-41-4个单位个单位,使用使用基础胰岛素一定要足量直至空腹血糖达标基础胰岛素一定要足量直至空腹血糖达标n如白天血糖不达标，可改为每天多次注射时间时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人糖尿病人 （未治疗）（未治疗）正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 2糖尿病人糖尿病人 （来得时治疗后）（来得时治疗后）基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低”空腹高血糖空腹高血糖空腹血糖正常化空腹血糖正常化三餐正常三餐正常不需加餐时治疗不需加餐时治疗三餐升高三餐升高加上餐时治疗加上餐时治疗早餐后升高早餐后升高加早餐时治疗加早餐时治疗早晚餐后升高早晚餐后升高加早晚餐时治疗加早晚餐时治疗空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的第一步空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的第一步空腹血糖正常化空腹血糖正常化针对性地选择餐时治疗药物针对性地选择餐时治疗药物个体化治疗个体化治疗,精细降糖精细降糖,安全达标安全达标预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用n n在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1cHbA1c很高很高的的2 2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用胰岛素促泌剂应停用n n1 1型糖尿病只有在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素型糖尿病只有在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-32-3次次/天注射天注射n n使用方法使用方法起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.60.4-0.6 U/kg U/kg体重体重/日，按日，按1 1：1 1的比例分配到早餐前和晚餐前。的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-53-5天调整一次，根天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为据血糖水平每次调整的剂量为1-41-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标n优点：相对而言，注射次数減少依从性提高n缺点：午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制优点与缺点优点与缺点优点与缺点优点与缺点多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗n在在在在基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素+口服药物联合口服药物联合口服药物联合口服药物联合治疗后餐后血糖控制治疗后餐后血糖控制治疗后餐后血糖控制治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时多次胰岛素注射（餐时多次胰岛素注射（餐时多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）基础胰岛素）基础胰岛素）基础胰岛素）n在在在在预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反治疗的基础上血糖仍然未达标或反治疗的基础上血糖仍然未达标或反治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射n使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3 3 3 35 5 5 5天调天调天调天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1 1 1 14 4 4 4单单单单位，直到血糖达标位，直到血糖达标位，直到血糖达标位，直到血糖达标优点与缺点优点与缺点n优点：符合生理可随着每餐的量弹性调整胰岛素的量不易发生低血糖n缺点：麻烦依从性不佳持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注n胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理胰岛素分泌模式，控制血糖优于皮下注射n采用胰岛素泵n适用于1型糖尿病计划或已经受孕需胰岛素强化治疗胰岛素治疗的正确认识胰岛素治疗的正确认识n开始胰岛素治疗后开始胰岛素治疗后继续坚持生活方式干预加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育联合用药联合用药双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂促泌剂促泌剂5 5、药物选择及联合用药、药物选择及联合用药建议肥胖、超重者先用建议肥胖、超重者先用METMET或或TZDTZD或二者小剂或二者小剂量合用量合用体重正常或消瘦首选磺脲类或开始即用胰岛素，体重正常或消瘦首选磺脲类或开始即用胰岛素，尤其以血糖较高者尤其以血糖较高者(HbA1c(HbA1c8.5%)8.5%)当单药用当单药用3 3个月尚未达标，则联合用药，争取个月尚未达标，则联合用药，争取6 6个月内达标个月内达标7698HbA1(%)10单一口服单一口服降塘药降塘药*治疗治疗饮食和饮食和锻炼锻炼口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖药口服降糖药+每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射保守的降糖治疗：保守的降糖治疗：传统的阶梯式治疗传统的阶梯式治疗HbA1=6.5%Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.HbA1=7%*OAD=口服降糖药口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素口服降糖药口服降糖药+每日注射多次胰岛素每日注射多次胰岛素饮食和饮食和锻炼锻炼单一口服单一口服降塘药降塘药*治疗治疗单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗糖尿病病程糖尿病病程 768HbA1(%)10起效点起效点:HbA1=7%HbA1=6.5%积极血糖控制：早期联合治疗积极血糖控制：早期联合治疗*OAD=口服降糖药9联合治疗联合治疗n n强化治疗以使患者在诊断后强化治疗以使患者在诊断后6 6个月内达到个月内达到 HbA1HbA1c c 6.5%*6.5%*的目标的目标如果诊断后如果诊断后3 3个月还未达到个月还未达到HbA1cHbA1c 6.5%,*6.5%,*就应就应考虑联合治疗考虑联合治疗*空腹空腹/餐前血浆葡萄糖餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL 13.9mmol/l,应用盐水静滴n当血糖降为250300mg/dl时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。胰 岛 素 治 疗n n采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛短效胰岛素素。n n血糖血糖13.9mmol/l13.9mmol/l开始剂量为开始剂量为 0.1U/kg0.1U/kg（体重）（体重）/h/h 加入生理盐水中静加入生理盐水中静脉滴注，直到血糖降至脉滴注，直到血糖降至13.9mmol/l13.9mmol/l必要时可予必要时可予RI 10RI 1020U iv20U iv（负荷量）（负荷量）n n血糖血糖13.9mmol/l13.9mmol/l改为改为5%5%的葡萄糖输入的葡萄糖输入,葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素=2=24g4g：1u1u。血糖血糖121213.9mmol/l-13.9mmol/l-葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素=2g=2g：1u1u血糖血糖101012mmol/l-12mmol/l-葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素=2.5g=2.5g：1u1u血糖血糖8 810mmol/l-10mmol/l-葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素=3g=3g：1u1u简单公式简单公式:5%GS 500ml+RI(5%GS 500ml+RI(血糖值血糖值)血糖下降速度n3.96.1mmol/L/h,不宜过快n下降太慢时应将胰岛素速度增加n直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和生成乙酰乙酸和-羟丁酸的酶类活性还没有降羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说酮体的消失低，仍需要胰岛素治疗。一般来说酮体的消失大约需要大约需要121224h24h。纠正低血钾 开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗34h后开始补钾。n补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。补钾量根据血钾的情况参考如下n血钾血钾4 45mmol/L,5mmol/L,补充补充kcl 0.5kcl 0.51.0g/h1.0g/h 3 34mmol/L,4mmol/L,补充补充kcl 1.0kcl 1.01.5g/h1.5g/h 低于低于3mmol/L,3mmol/L,补充补充kcl 1.5kcl 1.52.0g/h2.0g/hn氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每脉推注。补钾期间每2 h2 h复查血钾一次，以调整复查血钾一次，以调整钾盐的入量。钾盐的入量。碱 性 药 物n酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒pH7.1或HCO3-18mmol/L 18mmol/L 18mmol/L 18mmol/L。n显著的脱水、肾前性尿毒症以及不同程度的显著的脱水、肾前性尿毒症以及不同程度的显著的脱水、肾前性尿毒症以及不同程度的显著的脱水、肾前性尿毒症以及不同程度的意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 。n大多发生在中年或者年老的患者中，患者有大多发生在中年或者年老的患者中，患者有大多发生在中年或者年老的患者中，患者有大多发生在中年或者年老的患者中，患者有2/3 2/3 2/3 2/3 以前并未发现患有糖尿病。以前并未发现患有糖尿病。以前并未发现患有糖尿病。以前并未发现患有糖尿病。高渗性非酮症性高血糖昏迷特点n年龄多为老年，年龄多为老年，50-7050-70岁岁n多数病例无糖尿病史多数病例无糖尿病史n神经精神症状突出神经精神症状突出n严重失水严重失水n无酮症或较轻微酮症无酮症或较轻微酮症n显著高血糖，多显著高血糖，多33.3mmol/L33.3mmol/Ln高钠血症，多高钠血症，多150mmol/L150mmol/Ln高血浆渗压高血浆渗压330mOsm/L330mOsm/L