结核病的防治.ppt

结结核病的核病的诊诊断和治断和治疗疗北京市结核病胸部肿瘤研究所高孟秋1-结结核病的核病的发发展史展史l在公元前5，00010，000新石器时代的考古资料中，发现了脊柱结核的证据l在埃及24王朝的木乃伊中发现了脊柱结核病结核病曾经肆虐全球，被视为“白色瘟疫”2-结结核病的核病的发发展史展史l18世纪中叶随着工业革命的兴起，劳动力迅速集中于城市，增加了结核病的传染机会，当时伦敦结核病患者死亡率高达90010万。3-结结核病的核病的发发展史展史l1869年法国的Villemin通过动物实验证明结核病为传染性疾病l1882年科赫发现了结核菌，明确了结核菌是结核病的致病菌，为结核病的预防、诊断、治疗的进一步研究奠定了基础；4-结结核病的核病的发发展史展史l1944年发现链霉素l1951年发现异烟肼l1965年发现利福平l在联合化疗原则指导下，新发现结核病的治愈率达到95%。5-目前形目前形势势：全球：全球恶恶化化l20世纪80年代中期以后，结核病出现了全球恶化趋势。世界卫生组织（WHO）于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”6-结结核病再次流行的原因（一）核病再次流行的原因（一）l人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行l多重耐药结核分枝杆菌感染的增多l贫穷l人口增长l移民增加7-结结核病再次流行的原因（二）核病再次流行的原因（二）l盲目乐观l政府忽视8-全球疫情全球疫情l全球约有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染l结核病的流行状况与经济水平大致相关，即结核病的高流行与国民生产总值（GDP）的低水平相对应l全球80以上的结核病集中在印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家。9-10-我国疫情我国疫情l1.高感染率：年感染率为0.72%，约5.5亿人曾受到感染，l2.高肺结核患病率活动性肺结核患病率367/10万，500万涂阳肺结核患病率为122/10万，150万菌阳肺结核患病率为160/10万，200万11-我国疫情我国疫情l3.高耐药率初始耐药率为18.6%，耐多药率7.6%获得性耐药率为46.5%，耐多药率17.1%l4.死亡人数多每年约有13万人死于结核病12-我国疫情我国疫情l5.递减率低：19902000年间涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率平均年递降率仅为3.2%和3.6%。l6.中青年患病多:1559岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂片阳性的61.6%13-我国疫情我国疫情l7.地区患病率差异大西部的患病率水平明显高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平l8.实施DOTS项目的地区患病率低DOTS直接督直接督导导下的短程化下的短程化疗疗（directlyobservedtreatment,short-course)14-结结核病的病原学核病的病原学(1)l结结核分核分枝枝杆菌（杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）是）是结结核病的病原菌，在分核病的病原菌，在分类类学学上属于原核生物界、厚壁菌上属于原核生物界、厚壁菌门门、放、放线线菌菌纲纲、放、放线线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。15-结结核病的病原学核病的病原学(2)l一般将一般将结结核分枝杆菌分核分枝杆菌分为为人型、牛型、非洲型人型、牛型、非洲型和鼠型四和鼠型四类类。l人人类类肺肺结结核的致病菌核的致病菌90%以上以上为为人型人型结结核分枝核分枝杆菌。少数杆菌。少数为为牛型和非洲型分枝杆菌牛型和非洲型分枝杆菌16-病原学病原学_生物学特性生物学特性(1)l1.多形性：典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲，两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等多种形态。17-病原学病原学_生物学特性生物学特性(2)l2.抗酸性：结核分枝杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为为抗酸杆菌。l一些非结核分枝杆菌也呈现抗酸性，二者的鉴别需要通过特殊的菌种鉴定方法。l一般细菌无抗酸性，因此抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。18-病原学病原学_生物学特性生物学特性(3)l3.生长缓慢：结核分枝杆菌的增代时间为1420小时。结核分枝杆菌对营养有特殊要求，为需氧菌，但5%10%的CO2能刺激其生长，适宜生长温度为37，培养时间耗时长，一般24周。19-病原学病原学_生物学特性生物学特性(4)l4.抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。l湿热805分钟、951分钟或煮沸1005分钟可；l5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小时l70%酒精2分钟内l太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经27小时即可被杀死，10W紫外线灯距照射物0.51m，照射30分钟具有明显杀菌作用。20-病原学病原学_生物学特性生物学特性(5)l5.菌体结构复杂类脂质:组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应蛋白质：结核菌素的主要成份多糖类：免疫应答有关21-结结核菌耐核菌耐药药性的性的产产生生l在自然菌群中，天然存在少量耐药变异菌。l治疗过程中如单用一种药物或药物搭配不当，致使菌群中大量敏感菌被杀死，但少量自然耐药变异菌仍存活，并不断繁殖，最后完全替代敏感菌而成为病灶中的优势菌群。22-结结核病在人群中的核病在人群中的传传播播(1)l1.传染源：结核病的主要传染源是涂阳培阳的继发性肺结核患者，未经治疗的排菌结核病患者的传染性最大。23-结结核病在人群中的核病在人群中的传传播播(2)l2.传播途径：飞沫传播消化道皮肤等其他途径传播现已少见24-结结核病在人群中的核病在人群中的传传播播(3)l3.易感人群：机体抵抗力低下的人群均是结核病的易感人群。l婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者、血糖控制不理想的糖尿病患者,生活贫穷、居住拥挤、营养不良人群,新移民25-结结核病的核病的发发生与生与发发展展(1)l结核分枝杆菌肺泡巨噬细胞生长繁殖肺组织炎性病变称为原发病灶。l原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征或原发性结核。26-结结核病的核病的发发生与生与发发展展(2)原发病灶结核菌大部分被消灭少量处于休眠持续休眠继发结核病27-结结核病的病理（核病的病理（1）l基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。l病理过程特点是破坏与修复常同时进行28-结结核病的病理（核病的病理（2）l渗出为主的病变，表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代l主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时lX线：云絮状29-结结核病的病理（核病的病理（3）l增生为主的病变表现为典型的结核结节，直径约为0.1mm，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。l增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。lX线：密度高，纤维索条、结节、结核球30-结结核病的病理（核病的病理（4）l干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死l干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。lX线：31-32-临临床症状（床症状（1）全身症状全身症状l发热为最常见症状，多为长期午后潮热，l倦怠乏力l盗汗l食欲减退和体重减轻等l育龄女性患者可以有月经不调。33-临临床症状（床症状（2）呼吸系呼吸系统统症状症状l1咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。l2咯血：约1/31/2的患者有咯血。l3胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜样胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。l4呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。34-临临床症状（床症状（3）肺外肺外结结核症状核症状l结脑l结腹l肠结核l淋巴结核35-体征体征l慢性消耗病容，营养不良l贫血l肺部体征视病变性质和范围：结核性胸膜炎出现胸水时可出现胸腔积液的相应体征。l少数患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现，称为结核性风湿热。l肺外结核的相应体征:结脑、结腹、肠结核.36-结结核病的核病的诊诊断断结结核病的核病的临临床床诊诊断断结结核病影象学核病影象学诊诊断断结结核病的核病的实验实验室室检查检查37-结结核病的核病的临临床床诊诊断断病史特点病史特点临临床表床表现现体征体征38-下列情况警惕下列情况警惕结结核病存在核病存在-近近期期有有结结核核病病接接触触史史、尤尤其其是是与与排排菌菌肺肺结结核核病病人密切接触者人密切接触者近近期期反反复复感感冒冒迁迁延延不不愈愈者者、或或出出现现咳咳嗽嗽两两周周以以上及上及/或痰中或痰中带带血以及咯血者。血以及咯血者。39-警惕下列情况警惕下列情况结结核病存在核病存在-患有与患有与结结核病相关疾病、出核病相关疾病、出现结现结核中毒症状者。核中毒症状者。有肺外有肺外结结核史、出核史、出现现呼吸道症状者。呼吸道症状者。做做过过胃胃大大部部切切除除术术、近近期期有有迁迁延延不不愈愈的的呼呼吸吸道道症状者。症状者。40-警惕下列情况警惕下列情况结结核病存在核病存在-长长期激素治期激素治疗疗或用免疫抑制或用免疫抑制剂剂近近期期内内生生活活不不规规律律、过过劳劳、精精神神创创伤伤、营营养养不不良良、妊妊娠娠、分分娩娩伴伴持持续续呼吸道症状者。呼吸道症状者。41-警惕下列情况警惕下列情况结结核病存在核病存在-（4 4）疱疹性疱疹性结结膜角膜炎膜角膜炎结节结节性性红红斑斑全身全身风风湿性疼痛湿性疼痛应应警惕警惕发发生生结结核病。核病。42-结结核病的核病的发现发现健康体健康体检发现检发现自行就自行就诊诊相关科室相关科室转诊转诊43-肺肺结结核的影象学核的影象学诊诊断（断（1）X线诊线诊断：胸片及胸透断：胸片及胸透胸部胸部CT诊诊断断超声超声诊诊断断44-肺肺结结核的影象学核的影象学诊诊断（断（2）l病变好发于双肺上叶尖段、后段、下叶尖段及后基底段，l结核病多呈慢性经过，因此经常渗出、增殖、硬结、钙化多种性质病变并存l病变进展、吸收缓慢l病变干酪液化经支气管排出后形成空洞病变，并伴有引流支气管像，病变沿支气管播散是结核病恶化的常见表现45-肺肺结结核的影象学核的影象学诊诊断（断（3）渗出病渗出病变变：云絮状：云絮状增殖病增殖病变变：结节结节，斑点，斑点46-肺肺结结核的影象学核的影象学诊诊断（断（4）干酪病干酪病变变：颗颗粒，粒，结节结节，团块团块，大片，大片实变实变直径直径5mm颗颗粒，粒，1cm结节结节2-4cm结结核球核球一个段，叶一个段，叶实变实变纤维纤维条索，条索，钙钙化灶化灶空洞空洞47-48-49-肺肺结结核的影象学核的影象学诊诊断（断（5）原原发发性肺性肺结结核：原核：原发综发综合征合征原原发发病灶病灶+引流淋巴管炎引流淋巴管炎+肿肿大肺大肺门门淋巴淋巴结结血播性肺血播性肺结结核：弥漫分布核：弥漫分布结节结节状阴影状阴影急性急性三均匀（大小，密度，分布）三均匀（大小，密度，分布）慢性慢性三不均匀三不均匀50-肺肺结结核的影象学核的影象学诊诊断（断（6）继发继发性肺性肺结结核：核：浸浸润润性性有可逆病有可逆病变变纤维纤维空洞空洞基本无可逆病基本无可逆病变变干酪肺炎干酪肺炎大片大片浓浓密的阴影密的阴影51-肺肺结结核的影象学核的影象学诊诊断（断（7）结结核性胸膜炎：核性胸膜炎：密度均匀一致，密度均匀一致，边边界清楚界清楚 典型形典型形态态：外高内低反抛物：外高内低反抛物线线 不典型：膈肌抬高，不典型：膈肌抬高，D D型，梭形型，梭形52-53-54-55-56-57-58-59-60-胸部CT诊断CT检查检查在在结结核核诊诊断中的作用：断中的作用：发现发现胸部胸部隐隐蔽部位病蔽部位病变变有利于有利于发现发现胸片尚不能明确胸片尚不能明确的空洞。的空洞。61-胸部CT诊断CT值测值测定有助于明确病灶的性定有助于明确病灶的性质质。CT引引导导下下肺肺穿穿刺刺有有助助肺肺部部疾疾病病的的鉴别鉴别。62-胸部CT诊断（3）渗渗出出病病变变中中央央密密度度稍稍高高、周周边边密密度度略略低低的的特特点点、且且纵纵膈膈窗窗往往往往阴阴影影消失消失、CT值值1020Hu。63-胸部CT诊断（4）干酪病干酪病变变干酪性肺炎：密度增高且不均匀、其内可有融解干酪性肺炎：密度增高且不均匀、其内可有融解区、区、钙钙化点、化点、CT值值范范围较围较大一般大一般2030Hu、低密度区可达低密度区可达-300H以下。以下。64-胸部CT诊断（5）增殖病增殖病变变点点片片状状、纤纤维维条条索索状状阴阴影影。显显示示密密度度较较高且不均匀、高且不均匀、CT值值1030Hu。65-胸部CT诊断（6）结结核球核球因因形形成成纤纤维维包包膜膜、CT片片可可见见周周边边密密度度稍稍高高的的球球形形阴阴影影、亦亦可可见见钙钙化化灶灶沉沉积积，中中心心可可有有溶溶解解或空洞、或空洞、CT值值1090Hu。66-胸部CT诊断（7）空洞：低密度区、空洞：低密度区、CT值值可在可在-800Hu以以上上、洞洞壁壁厚厚薄薄不不均均、洞洞壁壁可可不不规规则则，密密度度不不均均，其其内内有有时时可可见见液面。液面。67-胸部CT诊断（8）血播性肺血播性肺结结核核显显示大小一致、分布示大小一致、分布和密度均匀的粟粒影。慢血播性形和密度均匀的粟粒影。慢血播性形态态不一、密度不均，可有融合、不一、密度不均，可有融合、纵纵膈窗可有部分阴影存在。膈窗可有部分阴影存在。68-胸部CT诊断（9）结结核性胸膜炎核性胸膜炎时时100毫升的液量即毫升的液量即可可显显示、示、积积液区液区显显示弧形水示弧形水样样密度密度阴影、阴影、CT值值1010Hu。叶。叶间积间积液液显显示示较较好、有助于胸膜肥厚与少量好、有助于胸膜肥厚与少量胸水的胸水的鉴别鉴别。69-实验实验室室诊诊断断细细菌学菌学检查检查涂片涂片集菌集菌培养（培养（药药敏敏试验试验，菌种，菌种鉴鉴定）定）70-实验实验室室诊诊断（断（2）涂片或集菌判断涂片或集菌判断标标准：准：阴性（）阴性（）300个个视视野以上未野以上未发现发现抗酸杆菌抗酸杆菌可疑（可疑（）300个个视视野内野内仅见仅见12条抗酸杆菌条抗酸杆菌阳性（）阳性（）100个个视视野内有野内有39条抗酸杆菌条抗酸杆菌（+）平均平均10个个视视野内有野内有19条抗酸杆菌条抗酸杆菌（+）平均每）平均每视视野内有野内有19条抗酸杆菌条抗酸杆菌（+）每）每视视野内抗酸杆菌野内抗酸杆菌10条条71-实验实验室室诊诊断（断（3）l结核菌培养及菌种鉴定快速培养：罗氏培养：菌种鉴定：药敏试验：72-实验实验室室诊诊断（断（4）涂阳培阳S+C+涂阴培阳S-C+涂阳培阴S+C-涂阴培阴S-C-73-实验实验室室诊诊断（断（5）PCR是一种特定的是一种特定的DNA片段体外片段体外扩扩增技增技术术，即利用即利用DNA片段技片段技术术，检测结检测结核菌核菌DNA的方的方法。法。特点：快速、敏感、特异特点：快速、敏感、特异缺缺点点：无无法法区区分分死死菌菌，活活菌菌。仍仍存存在在假假阳阳性性、假阴性的假阴性的现现象象74-实验实验室室诊诊断（断（6）l免疫学诊断方法一般是以结核菌菌体特异性蛋白作为抗原，检测其特异性抗体的存在而对结核病做出诊断，特点是简便快速，但受患者免疫状态等因素的限制，其敏感性及特异性均未达到理想水平75-实验实验室室诊诊断（断（7）腺苷脱氨腺苷脱氨酶酶(AdenosinDeaminase-ADA)：结结核核病病时时T淋淋巴巴细细胞胞受受到到刺刺激激，向向母母细细胞胞方方向向转转化化ADA活活性性升升高高，故故测测定定ADA活活性性对对结结核病的核病的诊诊断有重要意断有重要意义义。76-实验实验室室诊诊断（断（8）ADA检测是是诊诊断断结结核核性性胸胸，腹腹膜膜炎炎，鉴鉴别别良良、恶恶性性胸胸腹腹水水的的有有效效方方法法。本本所所采采用用比比色色法法测测定定胸胸水水ADA，显显示示胸胸水水ADA45u/L提提示示为为结结核性，且核性，且结结核性胸水与血清核性胸水与血清ADA比比值值大于大于1。77-结结核菌素核菌素试验试验（1）l纯蛋白衍生物（纯结核菌素）：从结核菌培养液中提取结核蛋白，制成纯蛋白衍生物即PPD(PurifiedProteinDerirative,PPD)。l选择左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml（5IU）皮内注射，4872小时观察和记录结果。手指轻触硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径（横径+纵径）/2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。78-结结核菌素核菌素试验试验（2）l硬结直径4mm为阴性l59mm为弱阳性l1019mm为阳性，l20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。79-结结核菌素核菌素试验试验（2）流行病学流行病学调查调查结结核病的核病的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断健康儿童，健康儿童，3岁岁以下者以下者为为接种卡介苗可做接种卡介苗可做结结核菌素核菌素试验试验80-结结核菌素核菌素试验试验（3）阳性的意阳性的意义义结结核核菌菌素素强强阳阳性性伴伴有有肺肺部部病病灶灶时时，则则支支持持结结核核病病的的诊诊断断，但但胸胸部部X线线正正常常者者表表示示对对结结核核菌菌感染反感染反应应强强烈，可予以烈，可予以结结核病核病预预防化防化疗疗。81-结结核菌素核菌素试验试验（4）阳性的意阳性的意义义结结核核菌菌素素试试验验呈呈一一般般阳阳性性反反应应仅仅表表示示有有结结核核菌感染勿需治菌感染勿需治疗疗。对对结结核核菌菌素素试试验验新新近近阳阳性性者者，应应视视为为结结核核菌菌新感染者。新感染者。82-结结核菌素核菌素试验试验（5）阴性的意阴性的意义义未感染未感染结结核菌核菌结结核菌素皮核菌素皮试试液失效液失效结结核菌感染核菌感染4-8周内，周内，变态变态反反应应尚未形成尚未形成急性急性传传染病，病危染病，病危免疫功能低下疾病或正在免疫功能低下疾病或正在应应用免疫抑制用免疫抑制剂剂 结节结节病，病，肿肿瘤，老人反瘤，老人反应应83-内内窥镜检查窥镜检查-纤维纤维支气管支气管镜镜（1）X线线检检查查有有可可疑疑支支气气管管结结核核或或支支气气管管阻阻塞塞征征象象，有有助助于于发发现现支支气气管管内内膜膜结结核核和和肉肉芽芽肿肿，并并可可直直接接确确定定支支气气管管内内膜膜结结核核的的部部位位，性性质质和和严严重重程程度及有否淋巴度及有否淋巴结结支气管瘘，食道气管瘘。支气管瘘，食道气管瘘。84-内内窥镜窥镜-纤维纤维支气管支气管镜镜（2）帮助帮助X胸部胸部线检查线检查无异常无异常发现发现而痰菌阳性者而痰菌阳性者寻寻找找结结核病灶，留取各种核病灶，留取各种标标本本进进行行组织组织学、学、细细菌学菌学检查检查，寻寻找咯血原因和出血部位。找咯血原因和出血部位。镜镜下下对对支气管内膜支气管内膜结结核的核的溃疡溃疡、肉芽、肉芽肿肿瘘孔瘘孔直接用直接用药药85-内内窥镜窥镜-胸腔胸腔镜镜直直接接观观察察胸胸膜膜腔腔病病变变和和诊诊断断胸胸膜膜疾疾病病。可可查查明明复复发发性性自自发发性性气气胸胸及及或或结结核核性性脓脓胸胸的的病病因因，观观察察肺肺，胸胸膜膜破破口口的的部部位位，范范围围，选选择择治治疗疗的的方方法法，确确定定引引流流管管最最佳佳部部位位，有有助助于于胸胸膜膜腔腔病病变诊变诊断和治断和治疗疗。86-活体活体组织检查组织检查淋淋巴巴结结的的穿穿刺刺或或活活检检，肺肺活活检检和和胸胸膜膜活活检检进进行行病病理理检检查查均均有有助助于于结结核核病病及及疑疑难难病病例的例的诊诊断。断。87-结结核病的核病的诊诊断程序（断程序（1）l初筛l确诊l病变性质的判定l分类88-结结核病的核病的诊诊断程序（断程序（2）l中华医学会结核病学会制定了诊断菌阴肺结核的8条依据：典型肺结核临床症状和胸部X线表现。抗结核治疗有效。临床可排除其它非结核性肺部疾患。PPD（5IU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。肺外组织病理证实结核病变。BALF检出抗酸分枝杆菌。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备中的3项或中的任何1项可确诊。89-结结核病的核病的诊诊断程序（断程序（3）病病变变性性质质的判定的判定临床确诊为结核病后，要对病变性质进行估计，为进一步的治疗提供依据。病变性质的判定主要依据痰菌检查和影像学检查。痰菌阳性的患者，肯定有活动性病变，一定要强化治疗；菌阴患者要结合影像学资料分析。90-X线线病病变变活活动动程度判断程度判断渗出渗出为为主病主病变变活活动动 干酪干酪为为主病主病变变以以颗颗粒粒、小小结结节节病病变变组组成成密密集集影影、密密度度高高、边边清清为稳为稳定病定病变变。干酪病干酪病变变境界模糊示病境界模糊示病变变活活动动。91-X线线病病变变活活动动程度判断程度判断结结核球核球周周边边清晰、内无融解示清晰、内无融解示稳稳定。定。周周围围有渗出或内有融解示病有渗出或内有融解示病变变活活动动。干酪性肺炎或干酪性肺炎或实变实变内有融解内有融解为为病病变变活活动动。92-X线线病病变变活活动动程度判断程度判断 以增殖以增殖为为主的病主的病变变表示病表示病变变在好在好转转、稳稳定中定中 纤维纤维硬硬结结、钙钙化化病病变稳变稳定、静止定、静止 空洞空洞除除净净化空洞外，均化空洞外，均为为活活动动93-分分类类及各型特点（及各型特点（1）l.我国于1999制订了结核病新分类方法，并于2002年1月1日执行。原发性肺结核。原发性肺结核为原发结核菌感染所致的临床病征。包括原发综合征及胸内淋巴结核。血行播散性肺结核包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。94-分分类类及各型特点（及各型特点（2）l继发性肺结核继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。95-分分类类及各型特点（及各型特点（3）l其它肺外结核。其它肺外结核，按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。96-结核病的鉴别诊断(1)l1.肺炎病史：起病急骤，寒战，高热，患者一般状态较肺结核差，常伴有咳嗽，咯痰，痰有特征性。如肺炎双球菌肺炎为铁锈色痰，克雷伯杆菌肺炎为砖红色稠胶样痰，绿脓杆菌肺炎为黄脓痰或翠绿色脓痰，厌氧菌性肺炎常咯恶臭脓性痰。体征：体温3840，呈稽留热，病变部位可闻及湿罗音，多以双下肺及背部为主。实验室97-结核病的鉴别诊断(2)l2.肺癌病史：有长期吸烟史；病程中多无发热；刺激性干咳；反复发作的同一部位的肺炎；痰中反复带血较多见，伴有胸痛、胸闷，发病多无明显诱因。体征：体温多正常，肿瘤压迫支气管时可闻及干鸣音，引起阻塞性肺炎时远端可闻及湿罗音；晚期常伴有锁骨上淋巴结转移，上腔静脉压迫综合征98-结核病的鉴别诊断(3)l3.非结核分枝杆菌病非结核分枝杆菌与结核杆菌同属于抗酸杆菌，其引起肺部感染的症状及影像表现极其相似，但其在常规抗结核治疗下无效，与耐药结核病很难鉴别，其影像学特征为空洞发生率较高约80%，空洞为多发性，壁较薄，直径多较大（4cm），纵隔、肺门淋巴结无肿大，其与肺结核病最终鉴别依据是细菌培养及菌型鉴定。99-结核病的鉴别诊断(4)l囊状支气管扩张：囊状支气管扩张可形成多发透亮区与结核性多发空洞临床上需仔细鉴别。首先囊状支气管扩张症具有自幼年起可出现反复咯血，咯大量黄痰病史，抗炎治疗有效，无明显结核中毒症状。影像学上其多发生在双肺中下肺野，形成多个簇聚的透亮区，大小相似，呈圆形或椭圆形，壁薄，12mm100-结结核病的治核病的治疗疗(1)lA菌群：快速繁殖，位于巨噬细胞外，干酪液化病灶INHSMRFPEMBlB菌群：半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境中，空洞壁坏死组织PZARFPINHlC菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少RFPINHlD菌群：无生长繁殖，抗结核药物无效。101-结结核病的治核病的治疗疗(2)l1.治治疗疗原原则则早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。102-结结核病的治核病的治疗疗(3)l早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。103-结结核病的治核病的治疗疗(4)l全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。l适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应104-结结核病的治核病的治疗疗(5)常用抗常用抗结结核核药药物物异烟肼（INH):利福平（RFP），利福喷汀（RFT）吡嗪酰胺（PZA):乙胺丁醇（EMB):链霉素（SM):105-结结核病的治核病的治疗疗(6)l标准初治治疗方案2HRZE(S)/4HR106-结结核病控制策略和措施核病控制策略和措施l1.全程督导化学治疗（DOTS策略）2.病例报告和转诊3.病例登记和归口管理4.卡介苗接种5.化学预防107-