电子病历开发应用交流.ppt

电子病历开发、应用情况经验交流电子病历开发、应用情况经验交流电子病历开发、应用情况经验交流电子病历开发、应用情况经验交流江苏省苏北人民医院江苏省苏北人民医院5/21/20241一、医院简介一、医院简介5/21/20242o江苏省苏北人民医院江苏省苏北人民医院即扬州大学临床医学即扬州大学临床医学院、扬州大学附属医院、扬州大学附属医院院o清光绪二十六年（公元清光绪二十六年（公元1900年）创办，名为年）创办，名为扬州浸会医院扬州浸会医院医院历史医院历史5/21/20243/143o是江苏省扬州地区历史最是江苏省扬州地区历史最久、规模最大、功能最久、规模最大、功能最全的一所综合性医院全的一所综合性医院5/21/20244/143江苏省首批江苏省首批“三甲三甲”医院医院o19941994年被评定为江苏省首批年被评定为江苏省首批“三级甲等三级甲等”综合性医院综合性医院5/21/20245/143医院概况医院概况o医院在岗职工医院在岗职工1812人，卫生专业技术人员人，卫生专业技术人员1550人，其中高级职称人，其中高级职称307人，中级职称人，中级职称465人人o占地面积占地面积8万万M2；现有建筑面积；现有建筑面积15万万M2o固定资产逾固定资产逾10亿元；设备总值亿元；设备总值3.03亿元亿元5/21/20246/143o开放床位开放床位18001800张，承担着本市及毗邻市县张，承担着本市及毗邻市县近千万人口的医疗和保健任务近千万人口的医疗和保健任务o20092009年：年：n门急诊总量门急诊总量116116万人次万人次o其中急诊量其中急诊量13.3413.34万人次万人次n出院病人出院病人5.035.03万人次万人次n手术人次手术人次2.432.43万人次万人次5/21/2024二、信息化发展概况二、信息化发展概况5/21/2024870余套子系统，涵盖：余套子系统，涵盖：n收费挂号、收费挂号、OAOA、档案管理等在内的管理信息系、档案管理等在内的管理信息系统统n以电子病历为核心的临床信息系统以电子病历为核心的临床信息系统n物资管理，会计核算、成本核算和绩效管理一物资管理，会计核算、成本核算和绩效管理一体化管理的经济管理系统体化管理的经济管理系统9/1435/21/2024954321服服 务 器器 44 台台交交 换 机机 95台台PC 1100 台台打打 印印 机机 420台台医保、医保、银联等其他相关等其他相关设备设备信息10/1435/21/202410/143拓扑图5/21/202411/143三、电子病历系统三、电子病历系统5/21/2024121、电子病历相关软件系统、电子病历相关软件系统o门诊诊间门诊诊间 o电子医嘱电子医嘱o电子病历电子病历o其他电子记录其他电子记录5/21/2024132、开发应用中执行的规定和标准、开发应用中执行的规定和标准n卫生部卫生部医院管理评价指南医院管理评价指南n卫生部卫生部处方管理办法处方管理办法n江苏省江苏省病历书写规范病历书写规范（第四版）（第四版）n江苏省江苏省 若干问题的说明若干问题的说明n江苏省住院病历评定标准江苏省住院病历评定标准n江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准200620065/21/202414/143开发应用中执行的规定和标准开发应用中执行的规定和标准n患者的民族、出生地、职业等采用国家标准患者的民族、出生地、职业等采用国家标准n卫生部、卫生厅关于抗菌药物使用相关规定卫生部、卫生厅关于抗菌药物使用相关规定nICD-10/ICD-SICD-10/ICD-SnDICOM3.0DICOM3.0n医院内部关于病历质量管理的相关规定医院内部关于病历质量管理的相关规定n5/21/202415/143去年下半年以来，对照以下标准：去年下半年以来，对照以下标准：n卫生部电子病历系统功能规范卫生部电子病历系统功能规范0202n电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）n电子病历临床文档数据组与数据元标准（试行）电子病历临床文档数据组与数据元标准（试行）n电子病历临床文档基础模板数据集标准（试行）电子病历临床文档基础模板数据集标准（试行）n江苏省实施江苏省实施电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）细则细则 微微 调调5/21/202416/1433、开发平台、开发平台o开发环境：开发环境：Visual S 2005Visual S 2005o开发语言：开发语言：C#C#oOrcalOrcal数据库数据库oWindowsWindows操作系统操作系统o系统采用系统采用C/SC/S模式、三层架构模式、三层架构5/21/202417/1434、建设概况、建设概况门诊门诊o门诊诊间系统：门诊诊间系统：20082008年年8 8月开始实施，历时月开始实施，历时三个月全部上线，目前有门诊医生工作站三个月全部上线，目前有门诊医生工作站170170余台，基本取消了手工处方和手工检验余台，基本取消了手工处方和手工检验申请单。其它检查申请单正在逐步取消申请单。其它检查申请单正在逐步取消5/21/202418/1434、建设概况、建设概况病房病房o病房电子病历系统：病房电子病历系统：20082008年年9 9月开始实施，月开始实施，历时历时6 6个月时间，基本完成全院电子病历的个月时间，基本完成全院电子病历的实施。目前病区医生工作站实施。目前病区医生工作站250250余台，基本余台，基本满足临床应用需求。满足临床应用需求。5/21/202419/1434、建设概况、建设概况其它其它o电子医嘱几经改版，今年电子医嘱几经改版，今年7月份稳定运行月份稳定运行o基于医嘱的临床路径信息系统现在正在试行基于医嘱的临床路径信息系统现在正在试行o其余系统包括其余系统包括LIS、PACS/RIS、超声、内、超声、内镜镜o心电、病理、肌电图、脑电图、电测听等网心电、病理、肌电图、脑电图、电测听等网络版系统正在招标建设中络版系统正在招标建设中5/21/202420/1435、电子病历应用现状、电子病历应用现状5/21/202421/14322/1465.1门诊诊间系统门诊诊间系统支持门急诊病历书写支持门急诊病历书写5/21/202422/143支持开具电子处支持开具电子处方和电子申请单，方和电子申请单，中草药单独开具中草药单独开具处方处方5/21/202423/14324/146协定处方调用协定处方调用5/21/202424/143与合理用药系统无缝对接与合理用药系统无缝对接5/21/202425/143医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接查阅病人化验结果、普放、查阅病人化验结果、普放、CT、MRI、超声、胃镜等的报告、超声、胃镜等的报告。5/21/202426/143医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接查阅病人化验结果、普放、查阅病人化验结果、普放、CT、MRI、超声、胃镜等的报告、超声、胃镜等的报告。5/21/202427/143建立了规范的门、急诊日志建立了规范的门、急诊日志5/21/202428/143传染病上报集成传染病上报集成传染病上报5/21/202429/143集成预约挂号功能，利用该平台医生可在诊间实集成预约挂号功能，利用该平台医生可在诊间实现预约挂号现预约挂号5/21/202430/143支持未挂号病人（绿色通道病人）支持未挂号病人（绿色通道病人）先就诊再挂号缴费先就诊再挂号缴费5/21/202431/143诊间质控诊间质控门诊病历质控门诊病历质控5/21/202432/143每张处方不超每张处方不超过过5 5个药品个药品5/21/202433/143门诊禁止超范围使用急诊超范围使用，急诊超范围使用，需值班主任审核需值班主任审核批准批准抗生素分级管理抗生素分级管理5/21/202434/143规规范范门门诊诊处处方方格格式式5/21/202435/143支持支持医生医生开立、开立、停止、停止、取消取消医嘱医嘱5.2 住院病人电子医嘱住院病人电子医嘱5/21/202436/14337/146颜色显示医颜色显示医嘱执行状态嘱执行状态同一病人同一病人医嘱复制医嘱复制5/21/202437/14338/146支持基支持基于模板于模板的成套的成套医嘱的医嘱的输入，输入，模板制模板制作方便作方便灵活灵活5/21/202438/143整整理理医医嘱嘱集集中中打打印印5/21/202439/14340/146准确记录医嘱的执行人和执行时间准确记录医嘱的执行人和执行时间5/21/202440/143医嘱单支持医嘱单支持“通用名通用名+商品名商品名”打印打印5/21/202441/143医嘱单支持医嘱单支持“通用名通用名+商品名商品名”打印打印5/21/202442/14343/146医保政策实时提醒医保政策实时提醒医嘱质控医嘱质控5/21/202443/143新农合病人新农合病人“三合理三合理”实时实时提醒提醒5/21/202444/143抗菌药物管理平台5/21/202445/1435.3 临床路径临床路径5/21/202446/143临床路径示意图临床路径示意图患者入院，病区收治医生判断是否进入临床路径产生诊断或手术名称标准临床路径医嘱模板出院记录变异原因，退出临床路径是记录变化原因，继续临床路径病情变化变化原因分析，完善临床路径病情重大变化变异原因分析，完善临床路径按非临床路径诊治否自 动导入给病人做标记，并对应相应的临床路径5/21/202447/143临床路径模板制作临床路径模板制作5/21/202448/143医嘱类临床路径导入医嘱类临床路径导入5/21/202449/143医嘱类临床路径导入医嘱类临床路径导入5/21/202450/143临床路径变异原因临床路径变异原因5/21/202451/143电电子子病病历历-入入院院录录5.4 住院病人电子病历住院病人电子病历5/21/202452/143专专科科表表格格式式病病历历5/21/202453/143病病 程程 记记 录录5/21/202454/143电子病历与电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告果、放射、超声、胃镜等的报告5/21/202455/143电子病历与电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告果、放射、超声、胃镜等的报告5/21/202456/143手手术术审审批批书书5/21/202457/143手手 术术 记记 录录5/21/202458/143特特殊殊检检查查、治治疗疗同同意意书书5/21/202459/143分分娩娩同同意意书书5/21/202460/143产产后后记记录录5/21/202461/143死死亡亡记记录录5/21/202462/143死死亡亡讨讨论论记记录录5/21/202463/143会会诊诊记记录录5/21/202464/143教教学学查查房房记记录录5/21/202465/143出出院院记记录录5/21/202466/143电电子子病病历历修修改改及及日日志志电子病历一旦提交保存，即实现有痕修改。修改内容、修改时间和修改医生均可追溯5/21/202467/143支持支持“三三生生”书写书写病历病历5/21/202468/143病历归档病病历历归归档档5/21/202469/143归归档档病病历历不不能能修修改改5/21/202470/143归档后归档后的病历的病历必须网必须网上申请上申请借阅、借阅、审批后审批后方可调方可调阅阅5/21/202471/14372/146支持出院病历支持出院病历数据检索数据检索5/21/202472/143院院感感上上报报平平台台5/21/202473/14374/146电子病历质控模板三级审核模板三级审核5/21/202474/143电子病历质控电子病历质控-格式提醒格式提醒表表单单另另立立专专页页5/21/202475/143电子病历质控电子病历质控-格式提醒格式提醒标标题题居居中中5/21/202476/14377/146电子病历质控电子病历质控-格式提醒格式提醒医医师师签签名名5/21/202477/14378/146首程8小时完成电子病历质控电子病历质控-时间质控时间质控5/21/202478/14379/146电子病历质控电子病历质控-时间质控时间质控入院录24小时内完成5/21/202479/143通过预设的智能引擎，保证同一病人同样信息一次采集，不同表单共享，确保各表单间数据的一致性电子病历质控电子病历质控-智能引擎智能引擎5/21/202480/143l术前小结、术前小结、手术审批书、手术审批书、和手术记录和手术记录三表单之间三表单之间必须相互关必须相互关联联电子病历质控电子病历质控-表单间质控表单间质控5/21/202481/143男性病人入男性病人入院记录自动院记录自动隐藏月经史、隐藏月经史、生育史和妇生育史和妇科体检内容科体检内容电子病历质控电子病历质控-内在质控内在质控5/21/202482/143电子病历质控电子病历质控-表单查询表单查询5/21/202483/143电子病历质控电子病历质控-手术分类查询手术分类查询5/21/202484/143ICU智智能能评评分分系系统统5.5 其它电子记录模块其它电子记录模块5/21/202485/143PACS系统系统5/21/202486/143内内窥窥镜镜图图文文系系统统5/21/202487/143超超声声图图文文系系统统5/21/202488/143LIS5/21/202489/143血血库库管管理理系系统统5/21/202490/143交交叉叉配配血血报报告告单单5/21/202491/143血血液液净净化化中中心心系系统统5/21/202492/143透透析析记记录录单单5/21/202493/143脑脑卒卒中中病病人人信信息息库库5/21/202494/14395/146出出院院回回访访平平台台5/21/202495/143供应室管理系统供应室管理系统5/21/202496/143手术器械包追踪管理手术器械包追踪管理5/21/202497/143内植物条码管理内植物条码管理内植物条码管理内植物条码管理5/21/202498/143卫生材料卫生材料“三证三证”管理管理卫生材料卫生材料“三证三证”管理管理5/21/202499/1436、未来工作计划、未来工作计划5/21/2024100未来一段时间工作设想o对照标准完善电子病历，深化使用oCA论证，确保电子签名的法律有效性o无线网络覆盖建设（如何和3G网络融合）o与区域卫生信息化联通共建o数据安全、网络安全、平台整合5/21/2024101/1437、建议、建议5/21/20241027.1 进一步强化标准建设进一步强化标准建设目前卫生部已经出台了相关标准，并开始目前卫生部已经出台了相关标准，并开始全国电子病历试点，建议：全国电子病历试点，建议：o广泛征求意见，尽快完善电子病历建设广泛征求意见，尽快完善电子病历建设标准标准o组织对电子病历研发公司进行标准讨论组织对电子病历研发公司进行标准讨论和解析和解析o组织专业人员对产品的标准遵从性进行组织专业人员对产品的标准遵从性进行评审实行电子病历产品市场准入评审实行电子病历产品市场准入5/21/2024103/1437.1 进一步强化标准建设进一步强化标准建设o组织对电子病历应用单位专业人员进行标组织对电子病历应用单位专业人员进行标准讨论和解析，帮助提高电子病历的应用准讨论和解析，帮助提高电子病历的应用水平水平o江苏省江苏省病历书写规范病历书写规范中部分内容应结中部分内容应结合电子病历试点工作进行重新修订合电子病历试点工作进行重新修订5/21/2024104/1437.2 确保数据安全共享确保数据安全共享o加强电子病历安全管理和使用制度建设加强电子病历安全管理和使用制度建设o加速推进电子签名建设加速推进电子签名建设o数据备份机制和信息系统灾备体系；异地备份数据备份机制和信息系统灾备体系；异地备份o第三方存储（政府投资第三方存储（政府投资纳入政府财政预算）纳入政府财政预算）o与区域卫生信息平台整合，实现区域范围内信息与区域卫生信息平台整合，实现区域范围内信息共享共享5/21/2024105/1437.3 为医疗管理服务为医疗管理服务o知识库支持：遵循循证医学原则，集中知识库支持：遵循循证医学原则，集中优势人力物力（在国家层面上组织科研攻优势人力物力（在国家层面上组织科研攻关），研发权威性的知识库，如现有的合关），研发权威性的知识库，如现有的合理用药软件理用药软件o与临床路径实现有机整合，为规范诊疗与临床路径实现有机整合，为规范诊疗行为，提高医疗质量提供保障行为，提高医疗质量提供保障o质控平台建设：依靠电子病历平台，注质控平台建设：依靠电子病历平台，注重终末质量监控的同时，加强环节质量监重终末质量监控的同时，加强环节质量监控；加强质量反馈平台建设；控；加强质量反馈平台建设；o数据挖掘：为科研教学服务数据挖掘：为科研教学服务5/21/2024106/143