第十三章胸部疾病病人的护理.ppt

第十三章胸部疾病第十三章胸部疾病病人的护理病人的护理肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶按解剖学部位分类：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌按组织学分类：鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，分化好，预后好未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差腺癌：女性多见大细胞癌：少见，分化程度低，预后差转移途径：直接扩散淋巴转移：最常见血行转移护理评估护理评估 1个人生活史 2职业史 3其他病史及家族史 （一）健康史（一）健康史询问病人的年龄，有无吸烟史，询问病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限，数量等。大量资料表吸烟年限，数量等。大量资料表明，明，长期大量吸烟长期大量吸烟是肺癌发病的是肺癌发病的一个重要因素。一个重要因素。了解病人是否长期接触过石棉、铬、镍、了解病人是否长期接触过石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等，是否长期铜、锡、砷、放射性物质等，是否长期生活在空气严重污染的环境，以及有无生活在空气严重污染的环境，以及有无家庭炊烟的小环境污染。家庭炊烟的小环境污染。病人的免疫状态、代谢病人的免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部活动、遗传因素、肺部慢性感染等也可能对肺慢性感染等也可能对肺癌的发病有影响。癌的发病有影响。由癌肿远处转移引起的症状 （二）身体状况（二）身体状况 早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。癌肿生早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。癌肿生早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。癌肿生早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。癌肿生长过程中，可长过程中，可长过程中，可长过程中，可出现刺激性咳嗽出现刺激性咳嗽出现刺激性咳嗽出现刺激性咳嗽。当继发肺部感染时，。当继发肺部感染时，。当继发肺部感染时，。当继发肺部感染时，可有脓痰。另一个常见症状是可有脓痰。另一个常见症状是可有脓痰。另一个常见症状是可有脓痰。另一个常见症状是血痰血痰血痰血痰，通常为痰中带血，通常为痰中带血，通常为痰中带血，通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血少见。部分肺癌病人，或断续地少量咯血，大量咯血少见。部分肺癌病人，或断续地少量咯血，大量咯血少见。部分肺癌病人，或断续地少量咯血，大量咯血少见。部分肺癌病人，可造成大支气管不同程度阻塞，出现可造成大支气管不同程度阻塞，出现可造成大支气管不同程度阻塞，出现可造成大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促，胸闷、气促，胸闷、气促，胸闷、气促，哮哮哮哮鸣、发热、胸痛等症状鸣、发热、胸痛等症状鸣、发热、胸痛等症状鸣、发热、胸痛等症状。5/24/2024 （二）身体状况（二）身体状况 晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转移的症状，如移的症状，如移的症状，如移的症状，如声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液、胸痛、胸痛、胸痛、胸痛、上肢水肿、上肢静脉恕张、上肢运动障碍、颈交感神经综上肢水肿、上肢静脉恕张、上肢运动障碍、颈交感神经综上肢水肿、上肢静脉恕张、上肢运动障碍、颈交感神经综上肢水肿、上肢静脉恕张、上肢运动障碍、颈交感神经综合征等。少数肺癌病人可出现非转移性全身症状，如骨关合征等。少数肺癌病人可出现非转移性全身症状，如骨关合征等。少数肺癌病人可出现非转移性全身症状，如骨关合征等。少数肺癌病人可出现非转移性全身症状，如骨关节病综合征、节病综合征、节病综合征、节病综合征、CushingCushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增综合征、重症肌无力、男性乳腺增综合征、重症肌无力、男性乳腺增综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。肺癌血行转移后，出现远处转大、多发性肌肉神经痛等。肺癌血行转移后，出现远处转大、多发性肌肉神经痛等。肺癌血行转移后，出现远处转大、多发性肌肉神经痛等。肺癌血行转移后，出现远处转移的症状，如移的症状，如移的症状，如移的症状，如肝大、黄疸、抽搐、昏迷等肝大、黄疸、抽搐、昏迷等肝大、黄疸、抽搐、昏迷等肝大、黄疸、抽搐、昏迷等。5/24/2024胸部X线检查：在肺部可见块状阴影、边缘在肺部可见块状阴影、边缘在肺部可见块状阴影、边缘在肺部可见块状阴影、边缘不清或呈分叶状、周围有毛刺不清或呈分叶状、周围有毛刺不清或呈分叶状、周围有毛刺不清或呈分叶状、周围有毛刺CT与MRI检查痰细胞学检查支气管镜检查诊断中心型肺癌阳性率较高，可直视肿瘤的部位、诊断中心型肺癌阳性率较高，可直视肿瘤的部位、大小，并可取小块组织做病理切片检查，也可取大小，并可取小块组织做病理切片检查，也可取支气管内分泌物进行细胞学检查。支气管内分泌物进行细胞学检查。1手术治疗手术治疗 是肺癌最重要和最有效的治疗手段。一般施行肺叶是肺癌最重要和最有效的治疗手段。一般施行肺叶是肺癌最重要和最有效的治疗手段。一般施行肺叶是肺癌最重要和最有效的治疗手段。一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术。据统计，我国目前肺癌切除术或一侧全肺切除术。据统计，我国目前肺癌切除术或一侧全肺切除术。据统计，我国目前肺癌切除术或一侧全肺切除术。据统计，我国目前肺癌手术切除术后总的手术切除术后总的手术切除术后总的手术切除术后总的5 5年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为30%30%40%40%。肺切。肺切。肺切。肺切除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘等管胸膜瘘等管胸膜瘘等管胸膜瘘等。治疗原则5/24/2024 2放射治疗放射治疗 在肺癌各类型中，在肺癌各类型中，在肺癌各类型中，在肺癌各类型中，小细胞癌对放疗最敏感小细胞癌对放疗最敏感小细胞癌对放疗最敏感小细胞癌对放疗最敏感，鳞，鳞，鳞，鳞癌次之，腺癌最低。术前放疗可提高肺癌病灶癌次之，腺癌最低。术前放疗可提高肺癌病灶癌次之，腺癌最低。术前放疗可提高肺癌病灶癌次之，腺癌最低。术前放疗可提高肺癌病灶的切除率，术后放疗可清除残留病灶。晚期病的切除率，术后放疗可清除残留病灶。晚期病的切除率，术后放疗可清除残留病灶。晚期病的切除率，术后放疗可清除残留病灶。晚期病人可行姑息放疗，以缓解症状。放射治疗可引人可行姑息放疗，以缓解症状。放射治疗可引人可行姑息放疗，以缓解症状。放射治疗可引人可行姑息放疗，以缓解症状。放射治疗可引起放射反应及并发症，应给予相应处理起放射反应及并发症，应给予相应处理起放射反应及并发症，应给予相应处理起放射反应及并发症，应给予相应处理。5/24/2024 3化学治疗化学治疗 用于手术前、后辅助治疗，提高治愈率。也可用于手术前、后辅助治疗，提高治愈率。也可单独用于晚期病人缓解症状。小细胞癌，疗效单独用于晚期病人缓解症状。小细胞癌，疗效较好。需注意的是，化学药物治疗可出现骨髓较好。需注意的是，化学药物治疗可出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等副作用造血功能抑制、严重胃肠道反应等副作用。5/24/2024气体交换受损：与肿瘤阻塞较大支气管、肺交换面积减少、手术切除肺组织、胸腔积液有关清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关焦虑：与久咳不愈、咯血及担心预后有关疼痛：与手术、癌症晚期有关潜在并发症：肺不张、急性肺水肿、心律失常知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复知识手术前护理手术后护理戒烟抗感染治疗稳定情绪深呼吸与有效咳嗽训练饮食、其他功能的训练，协助做好手术前各种检查 （二）手术后护理（二）手术后护理 1一般护理 2治疗配合 1一般护理一般护理 （1 1）监测生命体征监测生命体征 （2）体位 （3）做好胸腔闭式引流的护理 （1）监测生命体征监测生命体征 每每每每15151515分钟测分钟测分钟测分钟测1 1 1 1次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后改为改为改为改为0.50.50.50.51 1 1 1小时测小时测小时测小时测1 1 1 1次。同时观察病人神志、面次。同时观察病人神志、面次。同时观察病人神志、面次。同时观察病人神志、面色、末梢循环情况。检查切口敷料有无渗出，色、末梢循环情况。检查切口敷料有无渗出，色、末梢循环情况。检查切口敷料有无渗出，色、末梢循环情况。检查切口敷料有无渗出，局部有无皮下气肿。局部有无皮下气肿。局部有无皮下气肿。局部有无皮下气肿。（2）体位体位 麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒、血压平稳麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒、血压平稳麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒、血压平稳麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒、血压平稳后改为半卧位；后改为半卧位；后改为半卧位；后改为半卧位；肺叶切除术后肺叶切除术后肺叶切除术后肺叶切除术后取一侧的取一侧的取一侧的取一侧的完全侧卧位完全侧卧位完全侧卧位完全侧卧位：健：健：健：健侧的侧卧位有利于患侧肺的膨胀，但呼吸功能较差的病侧的侧卧位有利于患侧肺的膨胀，但呼吸功能较差的病侧的侧卧位有利于患侧肺的膨胀，但呼吸功能较差的病侧的侧卧位有利于患侧肺的膨胀，但呼吸功能较差的病人，可取患侧的侧卧位，以免压迫健侧肺而限制通气；人，可取患侧的侧卧位，以免压迫健侧肺而限制通气；人，可取患侧的侧卧位，以免压迫健侧肺而限制通气；人，可取患侧的侧卧位，以免压迫健侧肺而限制通气；一侧全肺切除病人一侧全肺切除病人一侧全肺切除病人一侧全肺切除病人，可采取，可采取，可采取，可采取患侧患侧患侧患侧1/41/41/41/4侧卧位侧卧位侧卧位侧卧位。一般每。一般每。一般每。一般每1 1 1 12 2 2 2小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼吸和循环系统并发症。吸和循环系统并发症。吸和循环系统并发症。吸和循环系统并发症。（3）做好胸腔闭式引流的护理）做好胸腔闭式引流的护理 维持引流通畅，。观察引流量、颜色、性质。每次放液维持引流通畅，。观察引流量、颜色、性质。每次放液维持引流通畅，。观察引流量、颜色、性质。每次放液维持引流通畅，。观察引流量、颜色、性质。每次放液量不超过量不超过量不超过量不超过100ml100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心跳骤停。突然移位，导致心跳骤停。突然移位，导致心跳骤停。突然移位，导致心跳骤停。2治疗配合 （1 1）呼吸道护理）呼吸道护理 （2 2）营养和输液）营养和输液 （3 3）鼓励指导病人早期活动并进行肩臂功能）鼓励指导病人早期活动并进行肩臂功能 锻炼（锻炼（图图13-813-8）（4 4）手术后并发症的护理）手术后并发症的护理 （1）呼吸道护理）呼吸道护理 同时鼓励并协助病人有效咳嗽排痰：同时鼓励并协助病人有效咳嗽排痰：翻身、叩背，可使存在于肺叶、肺段处的分泌翻身、叩背，可使存在于肺叶、肺段处的分泌 物，流至支气管中咳出。物，流至支气管中咳出。指压胸骨切迹上方的气管能刺激病人咳痰。指压胸骨切迹上方的气管能刺激病人咳痰。病人咳痰时固定其胸壁伤口，减轻疼痛，指导病人咳痰时固定其胸壁伤口，减轻疼痛，指导 病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。痰液粘稠不易咳出时，可采用雾化吸入痰液粘稠不易咳出时，可采用雾化吸入 （2）营养和输液）营养和输液 术后病人应遵医嘱静脉输液，以维持体液平衡。严格掌术后病人应遵医嘱静脉输液，以维持体液平衡。严格掌握输液量和速度，全肺切除者，握输液量和速度，全肺切除者，2424小时补液量控制在小时补液量控制在2000ml2000ml以内，速度以每分钟以内，速度以每分钟20203030滴为宜。当肠蠕动滴为宜。当肠蠕动恢复后，即可开始进食，伴营养不良者，可行肠内或肠恢复后，即可开始进食，伴营养不良者，可行肠内或肠外营养，以提高机体抵抗力，促进伤口愈合。外营养，以提高机体抵抗力，促进伤口愈合。图13-8 （4）手术后并发症的护理）手术后并发症的护理 肺不张、肺炎：病人表现为烦躁不安、脉快、肺不张、肺炎：病人表现为烦躁不安、脉快、肺不张、肺炎：病人表现为烦躁不安、脉快、肺不张、肺炎：病人表现为烦躁不安、脉快、发热、哮鸣、呼吸困难等症状，其护理重在预防发热、哮鸣、呼吸困难等症状，其护理重在预防发热、哮鸣、呼吸困难等症状，其护理重在预防发热、哮鸣、呼吸困难等症状，其护理重在预防（见术前术后呼吸道管理）。若发现以上情况，（见术前术后呼吸道管理）。若发现以上情况，（见术前术后呼吸道管理）。若发现以上情况，（见术前术后呼吸道管理）。若发现以上情况，应立即给氧，遵医嘱合理应用抗生素，鼓励病人应立即给氧，遵医嘱合理应用抗生素，鼓励病人应立即给氧，遵医嘱合理应用抗生素，鼓励病人应立即给氧，遵医嘱合理应用抗生素，鼓励病人自行咳嗽、排痰，必要时行吸痰。自行咳嗽、排痰，必要时行吸痰。自行咳嗽、排痰，必要时行吸痰。自行咳嗽、排痰，必要时行吸痰。（4 4）手术后并发症的护理）手术后并发症的护理 支气管胸膜瘘：是肺切除后严重并发症之一。支气管胸膜瘘：是肺切除后严重并发症之一。多发生于术后一周。病人可出现发热、呼吸急多发生于术后一周。病人可出现发热、呼吸急促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患侧出现液气胸促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患侧出现液气胸体征。若将亚甲蓝溶液体征。若将亚甲蓝溶液1 12ml2ml注入胸膜腔，病注入胸膜腔，病人咳出带有蓝色痰液即可确诊。主要护理措施人咳出带有蓝色痰液即可确诊。主要护理措施是行胸腔闭式引流，遵医嘱应用抗生素，必要是行胸腔闭式引流，遵医嘱应用抗生素，必要时做好手术修补瘘口的准备时做好手术修补瘘口的准备。（三）健康指导（三）健康指导 1 1让病人了解吸烟的危害，力劝戒烟。让病人了解吸烟的危害，力劝戒烟。2 2说明手术后活动与锻炼的重要意义，教育病人出院后要说明手术后活动与锻炼的重要意义，教育病人出院后要继续坚持。继续坚持。3 3保持良好的口腔卫生，预防呼吸道感染。术后一段时间保持良好的口腔卫生，预防呼吸道感染。术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。烟雾、化学刺激物接触。4 4保持良好的营养状况，注意休息与活动。保持良好的营养状况，注意休息与活动。5 5出院后定期复查。如有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咳血等症出院后定期复查。如有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咳血等症状，或有进行性倦怠情形应返院复诊状，或有进行性倦怠情形应返院复诊。食管癌是常见的一种消化道癌肿，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。河南林县是目前世界高发区之一图例病因至今尚未明确，可能与慢性刺激、口腔卫生不良、食物不洁、食物中缺少某些元素、食管自身疾病等因素有关多位于多位于胸中段胸中段，大多为鳞癌，大多为鳞癌，淋巴转移为主淋巴转移为主要转移途径要转移途径早期咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感中晚期晚期体征进行性吞咽困难晚期侵犯晚期侵犯喉返神经喉返神经出现声出现声音嘶哑、进食时呛咳及肺音嘶哑、进食时呛咳及肺部感染。恶液质部感染。恶液质X线钡餐检查食管镜检查食管脱落细胞检查可直视病变部位，并取可直视病变部位，并取活组织做病理学检查。活组织做病理学检查。后退治疗原则是以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。1.营养失调（低于机体需要量）与进食减少和癌肿消耗有关2.体液不足 与进食困难、摄入不足有关3.焦虑 对疾病的进展、术后能否正常进食表示担忧4.有感染的危险 与食物返流、手术污染有关5.潜在并发症 水、电解质紊乱，肺内感染，吻合口瘘心理支持改善营养状况口腔护理术前准备手术后护理放疗、化疗护理胃造瘘病人护理呼吸道准备：戒烟2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治疗胃肠道准备：1.食道局部消炎、抗感染。2.术前3d流质饮食，术前1d禁食。3.经鼻胃管冲洗食管和胃。4.结肠代食管手术，应注意肠道准备5.手术日晨放置胃管后退严密观察生命体征胸腔闭式引流的护理胃肠减压护理饮食护理术后并发症的预防与护理后退胃造瘘术后的护理结肠代食管术后护理呼吸道护理注意引流管妥善固定，保持引流通畅，始终保持无菌的原则，注意观察引流的颜色、量和性状。胃肠减压管一般在肛门排气后拔除。后退术后待肛门排气、胃肠道功术后待肛门排气、胃肠道功能恢复后，才可拔除胃管能恢复后，才可拔除胃管后退术后禁食期间不可咽下唾液术后禁食期间不可咽下唾液术后术后34d需禁饮禁食需禁饮禁食禁食期间持续胃肠减压禁食期间持续胃肠减压进食易少量多餐，避免过多过快进食易少量多餐，避免过多过快避免进食粗硬、生冷食物避免进食粗硬、生冷食物乳糜胸：乳糜液进入胸腔所致吻合口瘘：是最严重的术后并发症表现为呼吸困难、胸腔积气积液、高热、畏寒，甚至休克治疗应立即禁饮食，行胸腔闭式引流，抗感染及营养支持治疗后退