心包疾病幻灯.ppt

心包疾病幻灯心包疾病幻灯心包的解剖结构心包是包心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包。（1）浆膜心包 可分为脏层和壁层。脏层覆于心肌的外面，又称为心外膜，壁层在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。（2）纤维心包 又称心包纤维层，是一纤维结缔组织囊，贴于浆膜心包壁层的外面，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小，较坚韧。心包的生理功能心包对心具有保护作用，正常时能防止心的过度扩大，以保持血容量的恒定，由于纤维心包伸缩性甚小，若心包腔大量积液，则可限制心的舒张，影响静脉血回心。概况概况按病因：原发感染性心包炎症 非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等第一节第一节第一节第一节 急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎病病 因因1.急性非特异性2.感染：病毒、细菌、真菌等3.自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等4.肿瘤：原发性、继发性5.代谢疾病：尿毒症、痛风6.物理因素：外伤、放射性7.邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等发病机制发病机制正正常常心心包包腔腔内内越越有有50ml左左右右的的浆浆液液，急急性性炎炎症症反反应应时时，心心包包脏脏层层和和壁壁层层出出现现纤纤维维蛋蛋白白，白白细细胞胞和和少少量量内内皮皮细细胞胞组组成成的的炎炎性性渗渗出出，此此时时尚尚无无明明显显液液体体积积聚聚，为为纤纤维维蛋蛋白白性性心心包包炎炎。随随着着病病程程进进展展，心心包包腔腔渗渗出出液液增增多多，则则转转变变为为渗渗出出性性心心包包炎炎，常常为为浆浆液液纤纤维维蛋蛋白白性性，液液体体量量由由100ml至至2000-3000不不等等，也也可可成成血血性性或或脓脓性性。当当渗渗出出液液短短时时间间内内大大量量增增多多时时，心心包包腔腔内内压压力力迅迅速速上上升升，导导致致心心室室舒舒张张期期充充盈盈受受限限，并并使使外外周周静静脉脉压压升升高高，最最终终导导致致心心排排血血量量降降低低，血血压压下下降降，出出现现急急性性心心脏脏压压塞塞的的临床表现。临床表现。临床表现临床表现纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎症状：主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重可放射至颈部、左肩部、左臂等体征：心包摩擦音为典型体征与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音积液增多时摩擦音消失临床表现临床表现渗出性心包炎渗出性心包炎症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿临床表现临床表现心脏填塞心脏填塞快快速速时时：急急性性心心脏脏压压塞塞。明明显显心心动动过过速速、血血压压下下降降、脉脉压压变小和静脉压上升变小和静脉压上升较较慢慢时时：亚亚急急性性或或慢慢性性心心脏脏压压塞塞。体体循循环环静静脉脉淤淤血血、颈颈静静脉努张、奇脉等脉努张、奇脉等辅助检查辅助检查一、化验检查 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二、X线检查 渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象三、心电图ECG：1.ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高，2.T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，3.P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，4.QRS低电压，5.无病理性Q波，常有窦速。急性心包炎心肌梗死实验室检查实验室检查四、超声心动图液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移五、心包穿刺：可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状心包积液分级心包积液分级微量心包积液 仅房室购附近，量3050ml，无回声区前后径23mm少量心包积液 量50200ml，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。中等量心包积液 200500ml，右室前壁与胸壁间510mm，左室后壁与肺组织间1020mm。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区大量心包积液 5001000ml 心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。治疗治疗急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者必须住院观察、卧床休息，胸痛时给予镇静药、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)，必要时可使用吗啡类药物。1、治疗原发病：急性心包炎应根据不同病因选择药物治疗。如风湿性心包炎应加强抗风湿治疗，一般对肾上腺皮质激素反应较好。对结核性心包炎应尽早抗结核治疗，一般采用三联药物，足量长疗程，直至病情控制一年左右再停药，避免因治疗不彻底而复发。化脓性心包炎选用敏感的抗生素，反复心包穿刺排脓和心包腔内注入抗生素，疗效不佳时及早行心包切开引流。非特异性心包炎，肾上腺皮质激素可能有效。2、解除心包压塞：急性心包压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施。心包穿刺前，可先做超声心动图检查确定穿刺部位和方向。（1）常用的穿刺部位是：）常用的穿刺部位是：左左侧侧第第5肋肋间间心心浊浊音音界界内内侧侧约约12cm处处，针针尖尖向向内内向向后后推推进进指指向向脊脊柱，穿刺时患者应取坐位。柱，穿刺时患者应取坐位。胸胸骨骨剑剑突突与与左左肋肋缘缘相相交交的的夹夹角角处处，针针尖尖向向上上、略略向向后后，紧紧贴贴胸胸骨骨后后面面推推进进，穿穿刺刺时时患患者者应应取取半半卧卧位位，此此穿穿刺刺点点不不易易损损伤伤冠冠状状血血管管，引引流流通通畅畅，且且不不经经过过胸胸腔腔，适适合合于于少少量量心心包包积积液液，尤尤其其是是化化脓脓性性心心包包炎炎，可免遭污染。可免遭污染。左左背背部部第第7或或第第8肋肋间间左左肩肩胛胛线线处处，穿穿刺刺时时患患者者取取坐坐位位，左左臂臂应应提提高高，针针头头向向前前并并略略向向内内推推进进，当当有有大大量量心心包包积积液液压压迫迫肺肺部部，而而其其他他部部位位不不能能抽抽出出液液体体时时可可采采用用此此穿穿刺刺部部位位，如如疑疑为为化化脓脓性性心心包包炎炎时时，应应避避免免此此处处抽抽液液，以以防防胸胸部部感感染染。心心包包穿穿刺刺时时，也也可可将将穿穿刺刺针针与与绝绝缘缘可可靠靠的的心心电电图图机机的的胸胸导导联联电电极极相相连连接接进进行行监监护护，用用针针穿穿刺刺时时同同时时观观察察心心电电图图的的变化。变化。第二节第二节第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩缩窄窄性性心心包包炎炎：心心脏脏被被致致密密厚厚实实的的纤纤维维化化或或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。病因病因继继发发于于急急性性心心包包炎炎，结结核核性性最最常常见见，其其次次为为化化脓脓性性或或创创伤伤性性心心包包炎炎后后演演变变而而来来。近近年年来来放放射射性性心心包包炎炎和和心心脏脏手手术术后后引引起起者者逐逐渐渐增增多多。其其他他少少见见的的病病因包括自身免疫疾病、恶性肿瘤、尿毒症药物等。因包括自身免疫疾病、恶性肿瘤、尿毒症药物等。发病机制心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率必然增快。由于回流受阻，可出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。临床表现临床表现 症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等 体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 心心尖尖搏搏动动不不明明显显，心心浊浊音音界界不不大大，心心音音低低、心心包包叩叩击击音音，收收缩缩压压降降低低，脉压变小脉压变小症状症状症状症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等：呼吸困难、乏力、上腹胀满等：呼吸困难、乏力、上腹胀满等：呼吸困难、乏力、上腹胀满等体征体征体征体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿水肿水肿水肿 心尖搏动不明显，心浊音界不大，心心尖搏动不明显，心浊音界不大，心心尖搏动不明显，心浊音界不大，心心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小变小变小变小辅助检查实验室检查：X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张ECG：低电压，T波低平、倒置超声心动图：心包增厚，室壁运动减低等右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线CT和CMR治疗治疗心心包包剥剥离离术术是是治治疗疗缩缩窄窄性性心心包包炎炎的的有有效效方方法法，术术后后存存活活者者90%症症状状明明显显改改善善，恢恢复复劳劳动动力力。故故目目前前主主张张早早期期手手术术，即即在在临临床床上上心心包包感感染染基基本本上上已已控控制制时时就就可可施施行行手手术术，内内科科疗疗法法主主要要是是减减轻轻患患者者症症状状及及手手术术前前准准备备。患患者者术术前前数数周周应应休休息息，进进低低盐盐饮饮食食，有有贫贫血血或或低低蛋蛋白白血血症症者者可可小小量量输输血血或或给给予予人人血血白白蛋蛋白白。腹腹水水较较多多者者应应适适量量放放水水和和给给予予利利尿尿药药，除除非非有有快快速速心心房房颤颤动动一一般般不不给给予予洋洋地地黄黄制制剂剂。术术前前12天天开始用青霉素，结核病例术前数天就应开始用抗结核药。开始用青霉素，结核病例术前数天就应开始用抗结核药。护理诊断与措施护理诊断与措施1.气气体体交交换换受受损损 与与心心包包积积液液、心心脏脏受受压压、肺肺淤淤血血有有关关。(1)呼呼吸吸状状况况监监测测：观观察察呼呼吸吸困困难难的的程程度度，有有无无呼呼吸吸浅浅 快快、发发 绀绀，血血 气气 分分 析析 结结 果果 如如 何何。(2)体体位位：根根据据病病情情帮帮助助病病人人采采取取半半卧卧位位或或前前倾倾坐坐位位，提提供供床床上上小小桌桌依依靠靠，并并保保持持舒舒适适。协协助助病病人人满满足足生生活活自自理理需需要要。(3)给给氧氧：根根据据缺缺氧氧程程度度调调节节氧氧流流量量，观观察察用用氧氧效效果果。(4)输输液液护护理理：控控制制输输液液速速度度，防防止止加加重重心心脏脏负负荷荷。(5)预预防防感感染染：嘱嘱病病人人避避免免受受凉凉，防防止止呼呼吸吸道道感感染染，以以免免加加重重呼呼吸吸困困难难。(6)必必要要时时，可可行行胸胸腔腔或或腹腹腔腔穿穿刺刺放放液液，以以改改善善呼呼吸吸与循环功能。与循环功能。2.体体 液液 过过 多多 与与 渗渗 液液 性性 心心 包包 炎炎 有有 关关。(1)记记录录出出入入量量，定定期期测测量量体体重重，腹腹围围与与下下肢肢周周径径。(2)用用利利尿尿药药期期间间，除除注注意意观观察察利利尿尿效效果果外外，应应经经常常观观察察有有无无低低钠钠、低低钾钾的的临临床床表表现现，如如恶恶心心呕呕吐吐、乏乏力力、腹腹胀胀、痉痉挛挛性性肌肌痛痛等等。必必要要时时，检检测测血血钠钠、血血钾钾水水平平。(3)洋洋地地黄黄类类药药物物的的应应用用问问题题，一一般般不不用用此此类类药药物物，除除 非非 患患 者者 合合 并并 有有 心心 房房 颤颤 动动，且且 心心 室室 率率 明明 显显 增增 快快。(4)积积 极极 治治 疗疗 病病 因因，争争 取取 早早 日日 手手 术术。(5)必必要要时时，可可行行胸胸腔腔或或腹腹腔腔穿穿刺刺放放液液，以以改改善善呼呼吸吸与与循循环环功功能能。(6)心心包包穿穿刺刺术术的的配配合合与与护护理理：配配合合医医师师行行心心包包穿穿刺刺或或切切开开引引流流术术，以以缓缓解解压压迫迫症症状状或或向向心心包包腔腔内内注注射射药药物物达达到治疗的目的到治疗的目的术前护理：备齐用物，向病人说明手术的意义和必要性，解除思想顾虑，必要时应用少量镇静剂;询问病人是否有咳嗽，必要时给予可待因镇咳治疗；提供屏风或隐蔽的空间以保护病人隐私；操作前开放静脉通路，准备抢救药品如阿托品等以备最佳穿刺点做好标记。术中配合：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸，穿刺过程中有任何不适应立即告知医护人员。严格无菌操作，防止空气进入心包腔；抽液要缓慢，每次抽液量不超过300ml,以防急性右室扩张，一般第一次抽液量不宜超过100ml，若抽出新鲜血应立即停止抽吸，密切观察有无心脏压塞症状，记录抽液量，性质，按要求及时送检。密切观察病人的反应和主诉，如面色、呼吸、血压、脉搏、心电等变化，如有异常及时协助医生处理。术后护理：拨出穿刺针后，穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定；穿刺后2小时内继续心电、血压监测，嘱病人休息，密切观察生命体征变化。心包引流者需做好引流管的护理，待间断每天心包抽液量小于25ml时拨出导管。3.营养失调低于机体需要量与结核，肿瘤等病因有关。(1)评估营养状况，定期测量体重，检测有关营养的指标。(2)饮食给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。有水肿时，宜给低盐饮食，个别有严重腹水而利尿效果不佳者应给无盐饮食。(3)静脉营养支持：对于严重营养不良的病人，应协助医生进行静脉营养治疗。(4)注意增进患者的食欲，保持口腔清洁，提供舒适的进餐环境，避免不良刺激。4.体体温温升升高高与与炎炎症症有有关关。(1)保保持持病病房房空空气气新新鲜鲜，嘱嘱患患者者卧卧床床休休息息。(2)遵遵医医嘱嘱使使用用抗抗生生素素及及抗抗病病毒毒等等药药物物，并并观观察察药药物物的的疗疗效效及及不不良良反反应应；采采取取物物理理降降温温措措施施。(3)定定时时测测量量体体温温并并记记录录，观观察察热热型型。结结核核病病引引起起的的心心包包炎炎多多见见于于稽稽留留热热，常常在在午午后后或或劳劳动动后后体体温温升升高高，入入睡睡后后出出汗汗(盗盗汗汗)，可可进进一一步步行行结结核核菌菌培培养养。化化脓脓性性感感染染引引起起的的心心包包炎炎多多见见于于弛弛张张热热，可可行行血血液液检检查查，感感染染者者常常有有白白细细胞胞计计数数增增加加及及红红细细 胞胞 沉沉 降降 率率 增增 快快 等等 炎炎 症症 反反 应应。(4)摄摄取取高高热热量量、高高蛋蛋白白、易易消消化化的的流流质质或或半半流流质质食食物物，嘱嘱患患者者饭饭前前漱漱口口，以以免免口口臭臭等等影影响响食食欲欲，保保 证证 营营 养养，增增 强强 抵抵 抗抗 力力。(5)为为患患者者行行心心包包穿穿刺刺时时严严格格执执行行无无菌菌操操作作，防防止止感感染染加加重重或或二二重重感感染染。(6)安慰病人，耐心做好解释工作。安慰病人，耐心做好解释工作。5.疼疼痛痛与与心心包包炎炎性性渗渗出出有有关关。(1)由由于于每每个个人人忍忍受受疼疼痛痛的的限限度度及及表表达达疼疼痛痛的的方方式式有有所所不不同同，护护士士应应常常与与患患者者进进行行有有目目的的的的交交谈谈，了了解解病病人人疼疼痛痛 部部 位位 及及 程程 度度，从从 而而 不不 断断 评评 估估 病病 情情。(2)对对患患者者疼疼痛痛的的描描述述予予以以肯肯定定，否否则则易易加加重重患患者者的的心心理理负负担担。适适时时向向患患者者解解释释疼疼痛痛的的原原因因及及应应对对方方式式，以以缓缓解解患患者者不不必必要要的的紧紧张张情情绪绪。对对于于轻轻中中度度疼疼痛痛的的患患者者，可可根根据据患患者者各各自自嗜嗜好好选选择择自自己己喜喜欢欢的的音音乐乐、碟碟片片或或电电视视节节目目来来欣欣赏赏，以以分分散散注注意意力力，也也可可采采用用局局部部按按摩摩松松弛弛肌肌肉肉，改改善善血血液液循循环环。(3)遵遵医医嘱嘱予予以以药药物物止止痛痛，但但应应注注意意药药物物的的量量及及给给药药途径。途径。6.向向病病人人讲讲解解监监测测血血培培养养、行行心心包包穿穿刺刺目目的的，以以及及抗抗结结核核治治疗疗疗疗程程长长、联联合合用用药药的的特特点点，积积极极配配合合治治疗疗；与与病病人人多多交交流流，了了解解病病人人及及家家属属的的心心理理状状态态，向向病病人人简简要要介介绍绍病病情情和和进进行行必必要要的的解解释释，告告知知急急性性心心包包炎炎经经积积极极治治疗疗，大大多多数数可可以以痊痊愈愈，仅仅少少数数会会演演变变成成慢慢性性缩缩窄窄性性心心包包炎炎，给给予予病病人人及家属心理安慰，使病人产生安全感。及家属心理安慰，使病人产生安全感。健康指导健康指导1.疾疾病病知知识识指指导导 嘱嘱病病人人注注意意休休息息，防防寒寒保保暖暖，防防止止呼呼吸吸道道感感染染。加加强强营营养养，进进食食高高热热量量，高高蛋蛋白白，高高维维生生素素的的易易消消化化饮饮食食，限限制制钠钠盐盐摄摄入入。对对缩缩窄窄性性心心包包炎炎病病人人讲讲明明行行心心包包切切除除术术的的重重要要性性，解解除除思思想想顾顾虑虑，尽尽早早接接受受手手术术治治疗疗，以以利利于于心心功功能能的的恢复。术后应休息半年左右。恢复。术后应休息半年左右。2.用用药药指指导导与与病病情情监监测测 告告诉诉病病人人坚坚持持足足够够疗疗程程药药物物治治疗疗的的重重要要性性，不不可可擅擅自自停停药药，防防止止复复发发。注注意药物不良反应，意药物不良反应，定期检查肝肾功能，定期随访。定期检查肝肾功能，定期随访。