心衰病人的观察与护理.ppt

心衰病人的观察与护理心衰病人的观察与护理心力衰竭的概念心力衰竭的概念 心力衰竭是因各种心血心力衰竭是因各种心血管疾病导致心脏结构或功管疾病导致心脏结构或功能异常，损害了心室的充能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引发的复盈或射血功能而引发的复杂临床综合征。其基本表杂临床综合征。其基本表现是呼吸困难、乏力，及现是呼吸困难、乏力，及 (或或)液体潴留体征。液体潴留体征。心力衰竭的危害心力衰竭的危害心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常住院增加住院增加住院增加住院增加生活质量降低生活质量降低影响器官功能影响器官功能症症症症 状状状状死亡死亡心律失常心律失常生活质量降低生活质量降低影响器官功能影响器官功能 死亡死亡住院增加1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）-如高血压等如高血压等 容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）-如心瓣膜反流性疾病如心瓣膜反流性疾病（一）病因（一）病因(二二)诱因诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染感染：肺部感染、上呼吸道感染心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多过度体力活动或情绪激动过度体力活动或情绪激动治疗不当：不恰当停药治疗不当：不恰当停药高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢原有心脏病加重原有心脏病加重便秘、饱餐便秘、饱餐 心力衰竭发生机制心力衰竭发生机制神经内分泌激活神经内分泌激活心肌重塑进展、心肌重塑进展、心力衰竭心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心功能受损、心肌缺血、心律失常便秘、饱餐、过多（过快）输便秘、饱餐、过多（过快）输血、输液、劳累、激动等血、输液、劳累、激动等血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重神经内分泌激活神经内分泌激活心肌重塑进展、心肌重塑进展、心力衰竭心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞心肌细胞坏死坏死心肌细胞心肌细胞肥厚肥厚心肌间质心肌间质纤维化纤维化冠状动脉冠状动脉增厚增厚毛细血管毛细血管生长不足生长不足心肌重塑进展、心肌重塑进展、心力衰竭心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压、冠心病、高血压、冠心病、心肌梗死心肌梗死血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重神经内分泌激活神经内分泌激活心衰的分类心衰的分类1.1.根据病程快慢：根据病程快慢：（1 1）急性心力衰竭（）急性心力衰竭（2 2）慢性心力衰竭）慢性心力衰竭2.2.根据开始发生部位根据开始发生部位：（1 1）左心衰竭（）左心衰竭（2 2）右心衰竭（）右心衰竭（3 3）全心衰竭）全心衰竭 3.3.根据发生机理不同：根据发生机理不同：（1 1）收缩功能不全性心力衰竭）收缩功能不全性心力衰竭 （2 2）舒张功能不全性心力衰竭）舒张功能不全性心力衰竭 （3 3）混合功能不全性心力衰竭）混合功能不全性心力衰竭4.4.按心输出量水平按心输出量水平 （1 1）低输出量性（）低输出量性（1 1）高输出量性）高输出量性左心衰发病机理左心衰发病机理 左心压力增高左心压力增高肺循环瘀血肺循环瘀血心排血量减少心排血量减少（一）左心衰竭（一）左心衰竭 1 1、症状、症状（1 1）呼吸困难）呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-早期症状早期症状 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-典型表现典型表现 端坐呼吸端坐呼吸-反应心衰程度反应心衰程度 急性肺水肿急性肺水肿（2 2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3 3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少）心输出量降低：头晕、乏力、尿少左心衰竭体征左心衰竭体征心脏体征心脏体征-心脏扩大、心脏扩大、心率增快、交替脉、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征基础心脏病体征肺部体征肺部体征-肺部湿性罗音肺部湿性罗音右心衰发病机理右心衰发病机理 右心压力增高右心压力增高体体 循循 环环 瘀瘀 血血（二）右心衰竭（二）右心衰竭 1.1.症状：症状：主要表现体循环静脉瘀血主要表现体循环静脉瘀血 （1 1）胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上）胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少腹胀痛、黄疸、尿少 （2 2）呼吸困难）呼吸困难（二）右心衰竭（二）右心衰竭2.2.体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 心脏体征心脏体征颈静脉怒张下肢凹陷 性水肿心功能分级心功能分级分级分级功能状态功能状态I I体力活动不受限制。一般体力活动不引体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛IIII体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状体力活动即引起上述症状IIIIII体力活动明显受限。休息无症状，轻微体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状活动即引起上述症状IVIV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重（一）治疗目的（一）治疗目的 缓解症状缓解症状-纠正血流动力学纠正血流动力学 改善生活质量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量 延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重（二）治疗方法（二）治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展：治疗进展：ACEIACEI（ARBARB ）、）、-阻滞剂、醛固酮受阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、心脏移植体拮抗剂、心脏移植五、实施护理五、实施护理（一）识别心力衰竭病人（一）识别心力衰竭病人（靠临床表现）（靠临床表现）心力衰竭心力衰竭的主要临床表现是呼吸困难、乏力、主要临床表现是呼吸困难、乏力、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、纳差、腹胀和肝脏肿咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、纳差、腹胀和肝脏肿大、肢体水肿大、肢体水肿（二）护理评估（二）护理评估询问病史询问病史 心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素身体评估身体评估 颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音辅助检查辅助检查 胸片、胸片、ECG、电解质、血气、血流动力学、电解质、血气、血流动力学心理心理-社会资料社会资料 抑郁、焦虑、悲观失望抑郁、焦虑、悲观失望（三）护理诊断（三）护理诊断1 1、气体交换受损、气体交换受损 与肺瘀血有关与肺瘀血有关2 2、活动无耐力、活动无耐力 与心排出量下降有关与心排出量下降有关3 3、体液过多、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关4 4、焦虑、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关与病程长、病情反复及担心预后有关5 5、潜在并发症、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱洋地黄中毒、电解质紊乱（四）护理措施（四）护理措施1 1、休息与活动、休息与活动1.1.活动与休息活动与休息（四）护理措施（四）护理措施2 2、饮食、饮食 （1 1）高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气的饮高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气的饮食，避免刺激性食物，少量多餐、避免饱餐。食，避免刺激性食物，少量多餐、避免饱餐。（2 2）限盐、限水（明显水肿的病人，一天入量控制）限盐、限水（明显水肿的病人，一天入量控制在在1000-1500ml1000-1500ml左右，每次进食液体量控制在左右，每次进食液体量控制在200ml200ml左右。左右。）（四）护理措施（四）护理措施3 3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液、避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅少食多餐量及速度、保持大便通畅少食多餐4 4、病情观察、病情观察5 5、吸氧、吸氧 一般：一般：2-4L/min 肺心病：肺心病：1-2L/min 注意观察那些内容？注意观察那些内容？（四）护理措施（四）护理措施6 6、用药护理、用药护理（1 1）洋地黄类药的护理）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经）小（消化）心（心脏）留神（神经）毒性反应主要有毒性反应主要有 （1 1）胃肠道反应）胃肠道反应 （2 2）神经系统症状）神经系统症状 （3 3）视觉异常）视觉异常 （4 4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞（四）护理措施（四）护理措施监测监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率使用洋地黄前、中、后问症状，数心率洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施；立即停用洋地黄为首要措施；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥英钠或利多卡因；对纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥英钠或利多卡因；对缓缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；洋地黄特异抗体。洋地黄特异抗体。（四）护理措施（四）护理措施（2 2）利尿剂的应用及护理）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天给药时间：尽量白天 观察观察 记记2424小时出入量（尿量）小时出入量（尿量）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）体重是否减轻体重是否减轻（四）护理措施（四）护理措施（3 3）-受体阻滞剂的应用及护理受体阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4 4）血管扩张剂的应用及护理）血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、避光输液，避免长期大剂量使用。避光输液，避免长期大剂量使用。（5 5）ACEIACEI的应用及护理的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能观察血压、血钾、干咳、肾功能（四）护理措施（四）护理措施7 7、心理支持、心理支持8 8、健康指导、健康指导 避免诱因；用药指导；门诊随访指导避免诱因；用药指导；门诊随访指导（五）护理评价（五）护理评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应的身心反应急性心力衰竭Acute heart failure 病例导入病例导入 护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率心率136136次次/分，呼吸分，呼吸3434次次/分，心尖部闻及舒张期分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭初步诊断为：急性左心衰竭病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、出现了什么情况？、出现了什么情况？2 2、怎样配合抢救及护理？、怎样配合抢救及护理？概念概念 由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征器官灌注不足和急性瘀血的综合征思考：最常见的急性心力衰竭思考：最常见的急性心力衰竭是左心衰还是右心衰？是左心衰还是右心衰？（一）病因 1 1、急性弥漫性心肌损害、急性弥漫性心肌损害 2 2、急性而严重的心脏负荷增加、急性而严重的心脏负荷增加 3 3、严重心律失常、严重心律失常二、临二、临 床床 表表 现现（一）症状1 1、表情恐惧、表情恐惧2 2、突发极度呼吸困难、突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位常被迫取端坐位3 3、频繁咳嗽、咳大量白色、频繁咳嗽、咳大量白色 或粉红色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰（一）体征1 1、两肺布满湿啰音、哮鸣音、两肺布满湿啰音、哮鸣音2 2、心脏体征、心脏体征 心率增快，可闻及舒张期奔马律心率增快，可闻及舒张期奔马律3 3、皮肤湿冷、皮肤湿冷4 4、血压早期、血压早期，病情如不缓解可持续，病情如不缓解可持续，甚至休克，甚至休克抢救与护理抢救与护理 1 1 1 1、体位：立即端坐位，双腿下垂。、体位：立即端坐位，双腿下垂。、体位：立即端坐位，双腿下垂。、体位：立即端坐位，双腿下垂。2 2 2 2、吸氧：、吸氧：、吸氧：、吸氧：6 6 6 68L/min8L/min8L/min8L/min，面罩，面罩，面罩，面罩SpO2 95%SpO2 95%SpO2 95%SpO2 95%，氧气通过氧气通过氧气通过氧气通过50-70%50-70%50-70%50-70%酒精湿化瓶吸入酒精湿化瓶吸入酒精湿化瓶吸入酒精湿化瓶吸入3 3 3 3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者禁用）禁用）禁用）禁用）4 4 4 4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘。、用药：利尿、扩血管、强心、平喘。、用药：利尿、扩血管、强心、平喘。、用药：利尿、扩血管、强心、平喘。5 5 5 5、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。思考：为什么采取上述措施？思考：为什么采取上述措施？