第4章-多器官功能障碍综合症病人的护理课件.pptx
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1、第第4章章 多器官功能障碍综合症病人的护理多器官功能障碍综合症病人的护理课件课件2024/5/24 周五学习目标v1.说出ARDS、ARF、DIC的主要病因v2.简述ARDS、ARF的临床分期和躯体表现v3.叙述ARDS、ARF的护理诊断和相应的护理措施v4.简述DIC病人的躯体表现及护理措施要点v5.护理MODS病人时具有高度的同情心和责任感2024/5/24 周五概述1.多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome,MODS):是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统急性功能障碍。2024/5/24 周五概述2.MODS的发
2、病与下述疾病有关:(1)严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液;(2)各种外科感染引起的脓毒症;(3)各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后;(4)合并内脏器官坏死或感染的急腹症;.2024/5/24 周五概述2.MODS的发病与下述疾病有关:(5)大量输血、输液,药物或机械通气;(6)各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血再灌注损伤;(7)病人如果原患有某些疾病,如心脏、肝、肾的慢性病,糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS。2024/5/24 周五 病 症 判 断 标 准 急性心功能衰竭 心动过速、心律失常 心电图异常急性呼吸窘迫综 呼吸加快、窘迫、发绀,血气分析PaO2降合症 需
3、吸氧辅助呼吸 低,呼吸功能异常急性脑功能衰竭 意识障碍,对语言、疼 痛刺激等反应迟钝 急性肾功能衰竭 血容量正常的情况下,尿相对密度低,恒定在 尿量减少 1.010,尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水,黄疸,神志失常 肝功能异常,血清胆红素增高应急性溃疡出血 进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变 弥散性血管内 皮肤、粘膜出血、瘀斑,血小板减少,凝血酶凝血(DIC)呕血、咯血等 原时间延长,血浆纤维蛋白 原降低,3P试验阳性休克 肢端发凉,尿量减少,平均动脉压降低,微循环障碍 血压下降 表4-1 MODS的评估标准2024/5/24 周五急性呼吸窘迫综合症 急性呼吸窘迫综合症(
4、acute respiratory distress syndrome,ARDS)指因肺实质发生急性弥漫性损伤导致的急性缺氧性呼吸衰竭。是由于肺部误吸、溺水、炎症、挫伤或机体处于严重的损伤、感染、休克等产生某些损害性物质或各种炎症介质,引起肺泡上皮和肺泡毛细血管内皮细胞的损伤,使肺泡毛细血管壁的通透性增强,血浆和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内,形成非心源性肺水肿;肺泡表面活性物质减少,肺泡塌陷(肺不张)等。以上病理改变可造成肺通气与血流比例失调以及肺气体弥散交换功能障碍,临床上病人主要表现为进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症。治疗的关键是迅速纠正缺氧,消除肺水肿和积极处理原发病。2024
5、/5/24 周五一、护理评估一、护理评估v1.健康史健康史 有无与ARDS相关的危险因素,如休克、感染、严重创伤、弥漫性血管内凝血、吸入刺激性气体、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、药物或麻醉品中毒等。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 (1)躯体表现:ARDS一般在原发病后1272h内发生,一般可分为四个时期:期:原发病后1224h,除原发病(如休克、感染等)体征外,呼吸频率稍快,PaO2降低,胸片正常2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 (1)躯体表现 期:早期呼吸急促、浅而快,呼吸困难,发绀。肺听诊及胸片仍为正常;晚
6、期肺部出现细小啰音,呼吸音粗糙。轻度低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强,轻度肺间质水肿。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 (1)躯体表现 期:进行性呼吸困难,明显发绀,双肺散在干、湿啰音;中度以上低氧血症,明显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒;胸片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影,以周边为重。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 (1)躯体表现 期:呼吸极度困难,神志发生障碍甚至昏迷,肺部啰音明显并出现管状呼吸音,心律失常,心搏减慢甚至停止;重度低氧血症、高碳酸血症,呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在;胸片示双肺小片状阴影并融
7、合成大片状阴影。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 (2)心理状态:由于发病突然、病情危重和进行性呼吸困难等使病人感到极度不安、恐慌,甚至绝望;若病人应用呼吸机而无法表达意愿时,可表现出急躁和不耐烦。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 (3)实验室检查 动脉血气分析有显示PaO2 降低(60mmHg)和PaCO2异常,胸部X线片呈现出两肺边缘模糊的片状阴影或大片浸润阴影。2024/5/24 周五二、护理诊断与医护合作性问题 v1焦虑/恐惧 与意外创伤或病情加重等因素有关。v2.低效性呼吸状态 与肺水肿、肺不张、呼吸道分泌物
8、潴留等有关。v3.气体交换受损 与肺泡-毛细血管壁等病理改变有关。v4.有感染的危险 与呼吸道不畅、肺水肿、全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关。2024/5/24 周五三、护理目标v1.病人呼吸困难、发绀等缺氧症状得到明显的改善。v2.病人能自主有效排痰,保持呼吸道的通畅。v3.病人营养状况明显好转,发生感染的危险性减小;v4.焦虑减轻,配合医、护人员工作。2024/5/24 周五四、护理措施v 1预防 针对引起ARDS的原发病,应及时进行处理。如对于创伤、感染及休克病人,要避免吸入高浓度氧及输入较多库存血等。对大手术病人,术前要检查肺功能,术后采用雾化吸入疗法,鼓励深呼吸和排痰,预防肺部
9、感染。2024/5/24 周五四、护理措施v2观察病情 ARDS是一种急性危重病,将病人安置于监护室内实行特别监护。监测生命体征和意识状态,尤其是要关注呼吸困难和缺氧情况的变化,遵医嘱及时采集和送检动脉血气分析和生化检测标本。2024/5/24 周五四、护理措施v3配合治疗 (1)纠正低氧血症:迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度(50%)给氧,通常的鼻塞和面罩给氧难以纠正缺氧状态,需及早应用机械通气。目前较常使用的通气方式是呼气终末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP),以尽早提高血氧分压。但是PEEP可使静脉回心血量减少,并使
10、肺泡内压增加而导致肺气压伤和心脏循环负担加重,所以在护理时必须加强对呼吸、循环的监测和临床症状、体征的观察。在氧疗过程中,要记录给氧方式、给氧浓度及时间,观察氧疗的效果和不良反应等。2024/5/24 周五四、护理措施v3配合治疗 (2)消除肺水肿:遵医嘱应用利尿剂、人血白蛋白等消除肺水肿,同时限制液体入量(15002000ml/d);应用肾上腺皮质激素抗炎、缓解支气管痉挛。用药期间应观察疗效和药物不良反应。(3)营养支持:ARDS病人处于高代谢状态,病人应多补充高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪饮食,必要时遵医嘱行肠内或肠外营养,以避免发生营养代谢失调和电解质紊乱。(4)治疗原发病:配合医生针
11、对病因进行治疗,如积极控制感染、抗休克等。2024/5/24 周五四、护理措施v4心理护理 应根据病人的心理需求,通过语言、表情、手势等与病人交流,解释疾病的发展过程和积极配合治疗的重要性,鼓励病人树立战胜疾病的信心。2024/5/24 周五五、护理评价v1.病人呼吸困难、发绀症状是否缓解或消失。v2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通畅。v3.病人身体营养状况是否得到改善。机体抗病能力得到提高。2024/5/24 周五急性肾衰竭 急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是指某种原因造成肾泌尿功能在短时间内急剧降低,代谢产物潴留而引起体内水与电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调和氮质血
12、症等的临床综合征。ARF的主要临床表现是少尿或无尿,一旦发生,应积极地采取一切有效措施予以救治。治疗原则是去除病因,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,控制氮质血症和防治感染。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估 1、健康史、健康史 应详细询问有无引起ARF的某种严重的疾病或接触过有害物质,临床上将这些高危因素一般分为三种:(1)肾前性:肾脏本身无原发性病变,由于脱水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心输出量降低,使肾的血液灌流量减少而导致尿少。如果病因不能及时去除,则可转为肾实质性损害。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估 1、健康史、健康史 (2)肾性:由肾本身疾病所致肾
13、实质性损害。常见的原因主要是肾缺血或肾中毒(如重金属、抗生素、磺胺类、杀虫药及蛇毒、青鱼胆等)所导致的急性肾小管坏死。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估 1、健康史、健康史 (3)肾后性:从肾脏到尿道口任何部位的尿路梗阻,可使尿流突然排出不畅,都可继发引起ARF。常见原因有双侧输尿管结石、膀胱颈及尿道前列腺部梗阻、体外震波碎石后输尿管出现“石街”等。若能及时解除梗阻,可使肾功能很快恢复。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 (1)躯体表现:ARF对机体造成的影响主要是代谢产物的聚集和内环境的紊乱,临床上按病程发展分为三期:1)少尿或无尿期:由于肾
14、小球滤过率下降,肾小管阻塞及原尿由坏死的肾小管漏回肾间质等因素,可使病人每天尿量少于400ml称为少尿,不足100ml称为无尿。导致水电解质、酸碱平衡失调,主要表现如下:水中毒 因体内过多水分将细胞外液稀释为低渗,并渗入细胞内引起细胞水肿,严重者可出现:脑水肿 表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡甚至昏迷等;肺水肿 表现为呼吸困难和肺部可闻及湿罗音。2024/5/24 周五一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 (1)躯体表现:1)少尿或无尿期 电解质紊乱 有高血钾症、稀释性低钠血症、高磷、低钙血症和高镁血症。其中高血钾是最严重的并发症,多因肾功障碍,尿钾排泄量减少引起。主要表现为心跳减慢、心
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