冠心病规范化治疗.ppt

冠心病规范化治疗冠心病规范化治疗心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 概念概念-冠状动脉冠状动脉粥样硬化性粥样硬化性心脏病心脏病16世纪，一位古埃及专家，在他的父亲病逝以后，大胆地作了一次尸体解剖研究，发现在他父亲的动脉血管壁上有一堆堆黄颜色的东西，象日常喝的麦片粥，他便给这些物质取名粥样。而更让他惊异不已的是，这些东西触摸起来却象骨头一样硬。人类终于对自身疾病又有了新发现-动脉粥样硬化。图图沉积沉积管腔管腔内膜内膜中膜中膜外膜外膜巨噬细胞巨噬细胞低密度脂蛋白低密度脂蛋白泡沫细胞泡沫细胞正常动脉正常动脉冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化狭窄狭窄*内膜中平滑肌细胞增殖*脂质蓄积较少纤维斑块*软脂/富含巨噬细胞的斑块富含脂质的斑块冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常动脉正常动脉富含脂质的富含脂质的斑块斑块纤维性斑块纤维性斑块狭窄狭窄栓塞栓塞高风险高风险低风险低风险中等风险中等风险第一条防线第一条防线 防危险因素防危险因素 预防而不是控制！性别、年龄、遗传因素外，其它均可防 血脂异常腹型肥胖 吸烟缺乏运动 糖尿病饮食缺少蔬菜水果 高血压紧张 过量饮酒1.1.年龄、性别和遗传因素年龄、性别和遗传因素男男性性5555岁岁，女女性性在在绝绝经经期期后后，危险因素增加。危险因素增加。有有家家族族病病史史的的直直系系亲亲属属患患冠冠心心病的机会较无家族史的高病的机会较无家族史的高5 5倍。倍。【危险因素】【危险因素】1.1.饮食文化饮食文化-追求饮食的色、香、味。许多美食都离不开脂追求饮食的色、香、味。许多美食都离不开脂肪，特别用猪油炒菜的人群，吃着吃着就吃出了肪，特别用猪油炒菜的人群，吃着吃着就吃出了动脉粥样硬动脉粥样硬化化，所以我们提倡多使用，所以我们提倡多使用植物油植物油，多喝一些清汤。，多喝一些清汤。2.2.吃瘦肉吃瘦肉，不要吃肥肉和内脏；吃蛋，应，不要吃肥肉和内脏；吃蛋，应吃蛋白吃蛋白，少吃或不，少吃或不吃蛋黄，因为蛋黄中的胆固醇含量很高。吃蛋黄，因为蛋黄中的胆固醇含量很高。3.3.喝奶应喝脱脂喝奶应喝脱脂、低脂或酸奶而不要喝全脂奶；喝茶也希望、低脂或酸奶而不要喝全脂奶；喝茶也希望大家不要喝红茶，清淡一点的绿茶是值得一喝的。大家不要喝红茶，清淡一点的绿茶是值得一喝的。2.高血脂症高血脂症-没有血脂没有血脂-没有动脉硬化没有动脉硬化3.3.高血压高血压 危险因素较血压正常者高危险因素较血压正常者高4 4倍倍-盐份应盐份应控制在控制在6 6克克/天天，最多不能超过，最多不能超过1010克克/天。因为盐份一多，会天。因为盐份一多，会使我们的血压升高。使我们的血压升高。4.4.蔬菜、水果蔬菜、水果 和盐份比较起来，我们身体更渴和盐份比较起来，我们身体更渴求的倒是钾盐。求的倒是钾盐。钾盐和我们的血压呈负相关钾盐和我们的血压呈负相关。新鲜蔬菜和。新鲜蔬菜和水果富含丰富钾盐。水果富含丰富钾盐。5.5.糖尿病糖尿病 危险因素较无糖尿病者高危险因素较无糖尿病者高2 2倍。倍。6.6.其他其他 过量饮酒、肥胖、过量饮酒、肥胖、体力活动过少体力活动过少等。等。第二条防线：运动生命在于运动生命在于运动生命在于运动生命在于运动：1.1.将经常锻炼与长期不运动的两组人相比较，前者的患将经常锻炼与长期不运动的两组人相比较，前者的患病率明显低于后者，而后者患冠心病的比率高出前者病率明显低于后者，而后者患冠心病的比率高出前者2-32-3倍。倍。2.2.运动贵在坚持而不在强度运动贵在坚持而不在强度。第二条防线：运动第二条防线：运动3.3.年青人参加一些诸如跑步、打球的强运动量运动是完全年青人参加一些诸如跑步、打球的强运动量运动是完全可以的，而可以的，而中老年人则更提倡一种节奏或中或慢中老年人则更提倡一种节奏或中或慢，能长期，能长期坚持、可重复性操作的有氧运动。如做广播操、打太极拳、坚持、可重复性操作的有氧运动。如做广播操、打太极拳、跳交际舞等等。跳交际舞等等。4.4.运动后出现运动后出现胸部疼痛、剧烈干咳、头昏脑胀甚至晕厥胸部疼痛、剧烈干咳、头昏脑胀甚至晕厥，应立即到医院去查明原因。应立即到医院去查明原因。第二条防线：运动第二条防线：运动心脏康复运动-高血压、冠心病、心衰1.1.运动是一门医学运动是一门医学2.2.一定要避免运动损伤一定要避免运动损伤3.3.专业人员指导专业人员指导第三条防线:药物治疗第三条防线:药物治疗抗血栓治疗抗血栓治疗抗缺血治疗抗缺血治疗调脂治疗调脂治疗 药物治疗药物治疗（一）抗血小板药物（一）抗血小板药物1 1阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75150 75150 mg/dmg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。疗。2 2氯吡格雷：氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为证的患者。常用维持剂量为75 mg/d75 mg/d，1 1 次口服。次口服。药物治疗药物治疗（二）（二）调脂药物调脂药物调脂药物调脂药物 调脂治疗：他汀类药物能有效降低调脂治疗：他汀类药物能有效降低TC TC 和和LDL-CLDL-C，并，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进延缓斑块进展展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。，使斑块稳定和抗炎等有益作用。治疗的强度应足以使治疗的强度应足以使LDL-C LDL-C 水平至少降低水平至少降低30%40%30%40%。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。酶等，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。表 临床常用他汀类药物 药品名称 常用剂量 服用方法 洛伐他汀 2540 mg 晚上 1 次口服 辛伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 阿托伐他汀 1020 mg 每日 1 次口服 普伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 氟伐他汀 4080 mg 晚上 1 次口服 瑞舒伐他汀 510 mg 晚上 1 次口服 血脂康 600 mg 每日 2 次口服 药物治疗药物治疗（三）减轻症状、改善缺血的药物（三）减轻症状、改善缺血的药物1 1 受体阻滞剂：受体阻滞剂：减慢心率，可以静息心率降至减慢心率，可以静息心率降至55 60 55 60 次次/min/min。受体受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。2 2硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸酯类药为硝酸酯类药为血管扩张剂血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而注，从而改善心绞痛症状改善心绞痛症状。3 3钙拮抗剂：钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对绞痛作用，对变异性心绞痛变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛。或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛。4.4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用的高危患者应该使用ACEIACEI。药品名称 常用剂量 服药方法 选择性 普奈洛尔 1020 mg 每日23 次口服 非选择性 美托洛尔 25100 mg 每日 2 次口服 1 选择性 美托洛尔缓释片 50200 mg 每日 1 次口服 1 选择性 阿替洛尔 2550 mg 每日 2 次口服 1 选择性 比索洛尔 510 mg 每日 1 次口服 1 选择性 阿罗洛尔 510 mg 每日 2 次口服 、选择性 表 常用 受体阻滞剂 表表 临床常用的临床常用的 ACEI剂量剂量 药品名称 常用剂量 服用方法 分类 卡托普利 12.550 mg 每日 3 次口服 巯基 伊那普利 510 mg 每日 2 次口服 羧基 培哚普利 48 mg 每日 1 次口服 羧基 雷米普利 510 mg 每日 1 次口服 羧基 贝那普利 1020 mg 每日 1 次口服 羧基 西那普利 2.55 mg 每日 1 次口服 羧基 赖诺普利 1020 mg 每日 1 次口服 羧基 福辛普利 1020 mg 每日 1 次口服 磷酸基 表表 常用硝酸酯类药物剂量常用硝酸酯类药物剂量 药物名称 使用方法/剂型 剂量 用法 硝酸甘油 舌下含服 0.50.6 mg 一般连用不超过 3 次，每 次相隔 5 min 喷雾剂 0.4 mg 15 min 内不超过 1.2 mg 皮肤贴片 5 mg 每日 1 次，注意要定时揭去 二硝酸异山梨酯 普通片 1030 mg 每日 34 次口服 缓释片或胶囊 2040 mg 每日 12 次口服 单硝酸异山梨酯 普通片 20 mg 每日 2 次口服 缓释片或胶囊 4060 mg 每日 1 次口服 表 临床常用钙拮抗剂剂量 药品名称 常用剂量 服用方法 硝苯地平控释片 3060 mg 每日 1 次口服 氨氯地平 510 mg 每日 1 次口服 非洛地平 510 mg 每日 1 次口服 尼卡地平 40 mg 每日 2 次口服 贝尼地平 28 mg 每日 1 次口服 地尔硫卓普通片 3090 mg 每日 3 次口服 地尔硫卓缓释片或胶囊 90180 mg 每日 1 次口服 维拉帕米普通片 4080 mg 每日 3 次口服 维拉帕米缓释片 120240 mg 每日 1 次口服 药物治疗药物治疗 其他治疗药物。代谢性药物：曲美他嗪（万爽力）优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。常用剂量为常用剂量为20 mg/d20 mg/d，分，分3 3 次口服。次口服。第四条防线-介入治疗经皮腔内冠状动脉球囊成形术（经皮腔内冠状动脉球囊成形术（经皮腔内冠状动脉球囊成形术（经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCAPTCAPTCAPTCA）冠状动脉内血管支架植入术（冠状动脉内血管支架植入术（冠状动脉内血管支架植入术（冠状动脉内血管支架植入术（STENTSTENTSTENTSTENT）S SouthouthW WestestH Hospitalospital第四条防线-外科手术冠状动脉旁路血管移植术（冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）术）第四条防线-为什么第四条防线-为什么第四条防线-为什么第四条防线-介入-外科手术1.严重冠心病-必需面对的选择必需面对的选择2.急性心肌梗死-必需面对的选择必需面对的选择介入治疗 冠状动脉旁路移植术 谢谢!