医院信息系统电子病历.ppt

医院信息管理系统第二十四章 电子病历 2008 医院信息管理医院信息管理 1-2电子病历的概念 2008 医院信息管理医院信息管理 1-3电子病历的提出电子病历的提出医疗工作对信息的需求 社会发展对信息的要求 医院信息化由业务为中心发展到以人为中心 2008 医院信息管理医院信息管理 1-4医疗工作对信息的需求医疗工作对信息的需求医疗工作对病历信息处理的要求(直接信息、间接信息、相关信息)1.记录的方便性2.信息的及时性3.信息表现的多样性 2008 医院信息管理医院信息管理 1-5医疗工作对信息的需求医疗工作对信息的需求医生对病人的诊断治疗过程，是一个不断获取信息、并利用信息进行决策的过程直接信息的获取 是通过医生的问诊过程直接获得间接信息的获取,相关信息的获取 是通过检验检查报告、查阅相关文献资料而获取的相关知识，医生依据这些信息，运用知识和经验，进行判断和处理 能够获取充分、准确、及时地信息，直接影响到诊断和治疗的质量。2008 医院信息管理医院信息管理 1-6医疗工作对信息的需求医疗工作对信息的需求医疗工作对病历信息处理有以下几方面的要求：记录的方便性 客观的、机器设备完成的检查信息，自动记录。人工观察和手工记录的内容，提供方便的录入手段。信息的及时性 信息发生后能及时传递给医护人员，在需要是随时随地获取。信息表现的多样性 根据用户的不同需要，以最恰当的方式来展现病人信息。2008 医院信息管理医院信息管理 1-7社会发展对信息的要求社会发展对信息的要求1.个人保健需求2.医疗保险需求 2008 医院信息管理医院信息管理 1-8社会发展对信息的要求社会发展对信息的要求 1、日益增长的个人保健需求和层次化社会保健体系的建立。2、医疗保险等第三方付费制度的发展，要求实现病历信息的电子化。2008 医院信息管理医院信息管理 1-9业务为中心到人为中心业务为中心到人为中心管理信息系统以业务为中心临床信息系统以病人为中心 2008 医院信息管理医院信息管理 1-10医院信息化由业务为中心医院信息化由业务为中心发展到以人为中心发展到以人为中心 目前，医院信息系统由管理信息为主向以病人信息为中心方向发展，已经由管理信息系统走向临床医疗信息系统。2008 医院信息管理医院信息管理 1-11什么是什么是电子病历电子病历电子病历的定义 称呼：电子病历有不同的称呼电子病案(Electronic Medical Record，简称EMR)电子病人记录(Electronic Patient Record，简称EPR)计算机化的病人记录(Computerized Patient Record，简称CPR)电子健康记录(Electronic Health Record，简称EHR)2008 医院信息管理医院信息管理 1-12什么是电子病历什么是电子病历电子病历认识的发展：美国医药研究所(Institute of Medicine)作出了很大的贡献 两次开展电子病历进展状况研究并分别于1991年和1997年出版了电子病历研究进展报告 提出把电子病历称为Computer-Based Patient Record组织电子病历研究机构电子病历研究所 2008 医院信息管理医院信息管理 1-13什么是电子病历什么是电子病历电子病历(Computer-Based Patient Record)是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。2008 医院信息管理医院信息管理 1-14电子病历依靠电子病历系统提供服务电子病历系统包括：病历信息的采集，存储，处理，传递，保密和表现服务 2008 医院信息管理医院信息管理 1-15什么是电子病历什么是电子病历电子病历的内涵1.电子病历的信息内容2.电子病历的功能 2008 医院信息管理医院信息管理 1-16电子病历的内涵电子病历的内涵内容时间跨度：一个人从生到死的整个生命周期内容上强调健康信息:电子病历不仅包含传统意义上的发病的诊断治疗记录，包含文字、图形、影像等各种类型的病历记录，而且还包含出生、免疫接种、查体记录等健康信息 2008 医院信息管理医院信息管理 1-17电子病历的内涵电子病历的内涵功能电子病历超越纸张病历的服务。电子病历是采用计算机手段，来采集、加工和集成更多的信息，与各种相关知识库系统集成。1、采集功能 4、传递功能 2、存储功能 5、保密功能 3、加工处理功能 6、展现功能 2008 医院信息管理医院信息管理 1-18电子病历的发展电子病历的发展电子病历的难点 病人信息来源多、内容复杂，以病人为中心的信息集成难度较大 病人信息的结构化难度较大 电子病历的智能化服务功能难度较大 电子病历的安全性问题难度较大 2008 医院信息管理医院信息管理 1-19电子病历的发展电子病历的发展电子病历的发展状况 目前，电子病历的研究与开发在各个方面都取得了许多进展。1、界面形式上 2、输人手段上 3、病历结构化方面 4、知识库研究方面 5、技术手段方面 世界各国一些政府组织都纷纷投入到电子病历开发的项目组织中来。如：美国政府1999年提出了“政府电子病历”的发展计划项目GCPR。2008 医院信息管理医院信息管理 1-20电子病历的发展电子病历的发展电子病历发展阶段从信息内容服务功能来划分 2008 医院信息管理医院信息管理 1-21电子病历的发展电子病历的发展信息内容上划分为三个阶段：1、电子病案阶段这一阶段的主要目标是围绕病人信息处理的业务环节的信息化。它的基本特征是病人在院就诊期间的信息处理都已计算机化。2、电子病历阶段这一阶段的主要目标是实现以病人为中心的信息集成和存储管理。它的基本特征是与病人信息有关的信息系统各个部分集成到一起。3、个人健康记录阶段这一阶段的主要目标是实现分布在不同地方的病人病历和健康信息的集成。它的基本特征是区域医疗机构之间可以共享病人信息。2008 医院信息管理医院信息管理 1-22电子病历的发展电子病历的发展提供的服务功能上划分为两个层次：1、事务处理层次 这一层次的主要目标是利用计算机取代手工完成医疗文书的记录和处理工作。2、智能化服务层次 这一层次的主要目标是发挥计算机的主动服务优势，对医疗工作本身提供主动化、智能化的服务。2008 医院信息管理医院信息管理 1-23电子病历的发展电子病历的发展目前电子病历的发展状况病人信息的内容上，基本上处于第二发展阶段。国内，绝大多数医院仍处于第一发展阶段，即实现临床信息系统、实现病人信息的计算机管理。系统服务功能方面，主要集中在第二层次，即智能化服务功能的研究上。2008 医院信息管理医院信息管理 1-24电子病历系统的功能及应用意义 2008 医院信息管理医院信息管理 1-25电子病历系统的服务功能集中在病人信息的采集、存储、展现、处理功能方面电子病历的安全服务 2008 医院信息管理医院信息管理 1-26信息采集信息采集病历内容的记录可分为两类：一类是由病人主诉或由医护人员观察得到的需要手工记录的信息。另一类是由各种医疗设备，如CT、MRI、超声、监护设备等产生的检查信息。设备产生的信息是病历的重要组成部分，也要将其输入到电子病历系统中。2008 医院信息管理医院信息管理 1-27信息采集信息采集采用手工记录和联机采集的方式 手工记录 简化录入工作，采用词库、模板、相互关联、表格化界面、智能化向导等手段。手工键盘录入、语音方式输入。联机采集 采用接口的方式将这些设备与信息系统直接连接，并将其生成的信息记录到病人病历中。2008 医院信息管理医院信息管理 1-28EHREHR临床信息输入方法临床信息输入方法自由文本或非结构化数据输入自由文本或非结构化数据输入统计结果统计结果键盘和鼠标键盘和鼠标83.7%听写听写/抄写（没有语音识别）抄写（没有语音识别）68.6%使用使用Tablet PC或者或者PDA笔输入笔输入37%听写听写/抄写（使用语音识别）抄写（使用语音识别）31.7%结构化数据录入结构化数据录入统计结果统计结果键盘键盘/鼠标（使用模板、字段或鼠标（使用模板、字段或XML DTDs）75.7%触摸屏触摸屏30.2%光学字符识别光学字符识别(OCR)16.6%光笔光笔13.6%机构内其他部门系统输入的信息机构内其他部门系统输入的信息61.3%文档扫描文档扫描59.7%其它从业者或外部其它从业者或外部HER系统读取的信息系统读取的信息37.2%病人输入的信息病人输入的信息25.8%其它数据获取方法其它数据获取方法4.6%2008 医院信息管理医院信息管理 1-29信息的存储信息的存储电子病历的存储服务必须起到病案库的作用病历信息必须能长期永久保存存储体系要保证病历信息的访问性能存储系统能将新增的信息归并到历史信息中，实现病历的动态维护提供完善的备份和恢复机制 2008 医院信息管理医院信息管理 1-30病历信息的展现病历信息的展现 传统的纸张病历，其记录和内容排列方式一般是按就诊时间一信息类别一时间发展这样的顺序排列的 电子病历可以根据使用的需要，按多种方式来展现这些信息。2008 医院信息管理医院信息管理 1-31病历信息的展现病历信息的展现1、图表化方式展现病情的发展和对应的诊疗过程是比较直观的形式。2008 医院信息管理医院信息管理 1-32病历信息的展现病历信息的展现2、将“面向问题”病案的思想引入到信息展现中，可以围绕病人的某一症状展现与之相关的诊疗活动和该症状的变化情况。这种方式在监护系统得到广泛应用。2008 医院信息管理医院信息管理 1-33病历信息的展现病历信息的展现3、可以以图形化的方式展现数据。如对病人体温、脉搏变化以图形曲线来表示。2008 医院信息管理医院信息管理 1-34病历信息的处理病历信息的处理病历信息处理的两个方面：以病人个体医疗为目的的个体病历信息处理以科研、管理为目的的病历信息的统计分析处理例如：临床路径管理、合理用药监测 2008 医院信息管理医院信息管理 1-35发展电子病历的意义发展电子病历的意义 1、电子病历的应用可以提高医疗工作效率 提高输入的速度、避免转抄错误、简化记录过程、加快信息传递、病人信息随时随地可得 2008 医院信息管理医院信息管理 1-36发展电子病历的意义发展电子病历的意义 2、电子病历的应用可以提高医疗工作质量 以更全面、更有效的方式为医生提供病人信息，帮助医生正确决策为医生提供同类疾病的治疗方案 对医生不合理的医疗行为进行告警 提供各种联机专业数据库，如：药品数据库、各种诊疗常规，供医生查询。2008 医院信息管理医院信息管理 1-37发展电子病历的意义发展电子病历的意义 3、电子病历的应用可以改进医院管理 为实施环节质量控制提供了支持 各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。为控制医疗成本提供了手段 如合理用药咨询、医疗方案咨询等，加强对医疗过程的控制。2008 医院信息管理医院信息管理 1-38发展电子病历的意义发展电子病历的意义 4、电子病历为病人信息的异地共享提供了方便 远程医疗是以病人信息的异地共享为基础的，是一种在电子病历系统支持下新的会诊工作模式。5、电子病历为宏观医疗管理提供了基础信息源 电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的数据资源，可以从中提取数据进行统计分析，如：疾病的区域分布，各种疾病的治疗情况，用药统计，医疗费用统计等。2008 医院信息管理医院信息管理 1-39病人信息集成 2008 医院信息管理医院信息管理 1-40以病人为中心的集成需求以病人为中心的集成需求 电子病历系统是以单个病人为中心提供病人信息服务的。实现以完整统一的视图提供病人信息的目标。2008 医院信息管理医院信息管理 1-41以病人为中心的集成需求以病人为中心的集成需求 随着医院信息化的建设，不同时期建立起来的分散式系统越来越多。随着数字化医疗设备广泛应用，这些设备是病人医疗信息的主要来源。如监护系统、自动化检验设备和信息处理系统、各种数字影像系统等等。这些系统拥有专业化的数据处理系统或者网络化的业务信息处理系统，有各自的数据库，在这样的环境下，建立电子病历系统，实现以完整统一的视图提供病人信息的目标。2008 医院信息管理医院信息管理 1-42集成方法集成方法 集中式数据集成分散式数据集成界面集成 2008 医院信息管理医院信息管理 1-43集中式数据集成集中式数据集成 建立一个物理上的病人信息“仓库”，将病人的各种信息以人为中心汇集到一起，以独立于原业务系统的统一方式进行管理。2008 医院信息管理医院信息管理 1-44集中式数据集成集中式数据集成 优点：病人数据以人为中心统一管理，后续的各种电子病历应用系统开发比较容易，结构稳定。缺点：对于在院病人，中心“仓库”病历信息的实时性受到数据复制时机的影响，实时复制在技术上存在一定困难；由于数据复制的存在，容易造成数据的不一致。2008 医院信息管理医院信息管理 1-45分散式数据集成分散式数据集成 是指由各个业务系统自行管理相关的病人信息，各类电子病历应用程序通过各个接口将分散的病人信息逻辑上关联到一起。2008 医院信息管理医院信息管理 1-46分散式数据集成分散式数据集成 优点：可以与业务系统得到完全相同的数据，实现了数据的实时访问；病人各类信息只由业务系统保存一份，不会出现数据不一致问题。缺点：与直接操作病人信息数据库相比，电子病历应用程序需要通过接口来分别操作不同的数据，程序复杂，开发上受到接口功能的限制；电子病历系统受到各业务系统管理病人信息方式和联机存储病人数据时间长短的限制；由于缺乏数据的统一管理，不利于病人信息的集中安全控制。2008 医院信息管理医院信息管理 1-47界面集成界面集成 是指将各个业务系统的病人信息显示界面通过一定的接口协议集成到一个应用程序中，实现以病人为中心的信息访问。2008 医院信息管理医院信息管理 1-48界面集成界面集成 优点：可以最大限度地屏蔽各业务系统的内部细节，可以最大程度地保持系统的异构性；使用者可以看到与业务系统同样的病人信息界面；由于不涉及各业务系统 内部的差异，集成相对容易。缺点：它只是解决了电子病历“看”的问题。由于应用程序不涉及病人的数据本身，所以不能完成对数据的进一步处理，无法实现各种智能化的服务。因此，从电子病历的长远发展看并不是一个很好的解决方案。2008 医院信息管理医院信息管理 1-49集成标准集成标准 HL7是在医院信息系统中应用比较广泛的集成标准。2008 医院信息管理医院信息管理 1-50 院际间病历集成院际间病历集成 病人标识 如何将一个病人分散在不同地点的信息关联到一起成为首先要解决的问题。解决病人标识问题，最理想的方法是直接采用同一的标识方法，如居民身份证号码。2008 医院信息管理医院信息管理 1-51 院际间病历集成院际间病历集成 分布式集成方法 病人在各医院的信息一般采用在各医院分散保存管理的方式。实现分散的病人信息的定位，可以采用建立集中的病人信息目录的方式(目录信息的集中是必需的)。院际信息的访问适宜采用请求服务式，即由需要方发出提取信息的请求，由提供方验证后将所需信息发送给需要方。2008 医院信息管理医院信息管理 1-52 电子病历安全性 2008 医院信息管理医院信息管理 1-53电子病历的安全需求电子病历的安全需求 电子病历应用中经常受到质疑的一个问题就是安全性问题，关心病历的安全性来自于以下几个方面的原因：a 病历涉及病人个人隐私，病人个人或法律规定不允许病历信息被随意泄露 b 病历是医疗过程的记录，具有法律证据作用，它的内容原始性必须得到保护；c 病历是医疗诊断、治疗操作的依据，为了医疗过程本身的安全，它的信息可靠性和完整性必须得到保证。2008 医院信息管理医院信息管理 1-54电子病历的安全需求电子病历的安全需求 保障电子病历的安全有几方面需求要满足：首先，电子病历使用者的认证手段 第二，对病历的使用要进行权限控制 第三，要保证病历的原始性和完整性 第四，对病历的访问和修改要有追踪记录 实现安全性保护最缺乏的是法律法规作为执行的依据。2008 医院信息管理医院信息管理 1-55 用户身份认证用户身份认证 用户身份认证是整个安全机制实施的前提。最简单的用户身份认证方法是用户名和口令，这是目前医院信息系统应用最广泛的方法。唯一标识，“电子钥匙”IC卡、指纹识别。2008 医院信息管理医院信息管理 1-56 用户身份认证用户身份认证 电子病历中登录时的身份验证：2008 医院信息管理医院信息管理 1-57权限控制权限控制 访问权限控制是要解决哪些人对病人信息具有怎样的访问权限和授权管理。描述病历授权情况需要建立授权控制表。它描述了用户和病历两个实体之间的对应关系。对不同类型的用户，权限可以分级以区分所允许的操作类型(读、写、修改等)。对用户所授权限应有期限限制。过期之后，权限自动取消。2008 医院信息管理医院信息管理 1-58权限控制权限控制 用户权限的设置 2008 医院信息管理医院信息管理 1-59权限控制权限控制 用户权限的设置：2008 医院信息管理医院信息管理 1-60病历完整性病历完整性 数字签名技术为保证病历记录不被他人非法修改，提供了很好的解决方案，同时也解决了原始记录不可否认的问题。数字签名：对信息内容通过HASH算法抽取出特征值，并用用户自己的私人密钥对其加密。2008 医院信息管理医院信息管理 1-61病历完整性病历完整性 数字签名解决了他人修改病历的问题，但病历记录有一定的时效性，对于记录者本人修改病历内容或者伪造病历仍需进一步限制，数字签名的方案需要进一步增强。引入时间戳 把数字签名集中进行管理或交由第三方认证机构代为管理 2008 医院信息管理医院信息管理 1-62病历完整性病历完整性 国内电子病历应用以上安全手段建立的完整系统并不多见，主要有以下几方面的原因：缺乏统一法规，对病历的所有权、授权范围等缺乏统一明确的界定。安全性与方便性之间存在矛盾。医院信息系统由不同厂家的系统组成，很难实施统一的安全机制。电子病历的有效性必须得到法律的认可，必须从技术上保证电子病历的安全。2008 医院信息管理医院信息管理 1-63 电子病历结构化及描述 2008 医院信息管理医院信息管理 1-64结构化需求结构化需求 电子病历的服务功能是发展的重点，创造实现种种服务功能，其前提是必须实现自然语言描述的病历内容的结构化，所以结构化是电子病历的核心问题。信息的结构化是指将自然语言表达的信息分解为计算机可识别的一系列规范化元素表示。2008 医院信息管理医院信息管理 1-65结构化需求结构化需求 自然语言描述的病历内容结构化举例说明：1、医嘱 5葡萄糖500ml静滴2日 药品：5葡萄糖 剂量：500ml 频次：每日2次 操作：静滴 2、手术医嘱 明日全麻下行右肾肿瘤切除术 时间：明日 麻醉方法：全麻 手术名称：肿瘤切除 部位：右肾 2008 医院信息管理医院信息管理 1-66结构化需求结构化需求 病历结构化表示才能实现结构化输入，结构化的输入界面，在计算机辅助下可以提高录入效率、减少差错。结构化表示才能实现病历的加工处理，从简单的检索查询(如按疾病名称、手术名称、症状的病历检索)，到复杂的判断处理(如用药的合理性审查、症状与疾病之间的关系、病历内容的多角度重新组织和展现)，也都依赖于信息的结构化。2008 医院信息管理医院信息管理 1-67结构化需求结构化需求 病案首页住院病历中的专科检查 2008 医院信息管理医院信息管理 1-68结构化的难点结构化的难点 病历内容的结构化存在以下难点：（1）病历的内容是描述性的，缺乏规范术语，SNOMED是最具影响力的结构化医学术语集。（2）病历内容种类多，缺乏统一结构。（3）病历结构复杂，实现上的困难。2008 医院信息管理医院信息管理 1-69病历的结构化策略病历的结构化策略 HL7组织提出了医疗文书的框架结构CDA，它定义了统一的医疗文档的结构框架(第一级)，但对医疗文档所记录的内容并没有给出具体的结构。2008 医院信息管理医院信息管理 1-70病历的结构化策略病历的结构化策略 如何面对病历的结构化问题：适度结构化 对于病历中经常要进行检索、统计处理的内容进行结构化处理。对难于结构的内容，如病程记录、检查报告等，可以采用自由描述的方法。非结构化内容的处理 可以采用多种手段，如提取关键词法、半结构化法。2008 医院信息管理医院信息管理 1-71 XMLXML应用应用 XML是一种结构化描述语言，是一种元语言。基于WEB的浏览器一直采用的是 HTML作为页面内容的描述语言。由于电子商务应用的发展，迫切需要解决因特网上传递信息的结构化表示问题。于是在SGML的基础上发展出了XML描述语言，作为新一代的WEB页面描述语言。2008 医院信息管理医院信息管理 1-72 XMLXML应用应用 HTML：较好地表达浏览页面的外观对页面内容的描述无结构所描述的内容适用于看，不适用于对内容的“理解”和处理。XML：实现了WEB页面内容与外观的分离使得接收方可以对内容进一步处理因此成为极有发展前途的HTML后继者 2008 医院信息管理医院信息管理 1-73 XMLXML应用应用 XML的特性非常适合于表达病历内容首先，XML是一种面向对象的层次结构描述语言，对于病历这种复杂的结构，用XML比用关系式表描述更为适合。其次，由于XML文档是一种结构自含文档，可以定义描述的文档结构，它适用于多变的病历结构的描述，而采用关系式数据库受到结构不宜经常变化的限制。再者，XML作为因特网时代的标准的文档描述语言，采用XML描述利于病历内容的对外交换。