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眼眶疾病眼眶疾病第一节第一节 概概 述述一、眼眶与临近组织的关系一、眼眶与临近组织的关系 详见第一章详见第一章二、眼球的位置二、眼球的位置 眼球的正常位置是由眶内组织互相作用而维持的，凡增加眶内容积的一切眼球的正常位置是由眶内组织互相作用而维持的，凡增加眶内容积的一切 病变都能造成眼球突出。病变都能造成眼球突出。三、正常眼突度三、正常眼突度 眼球突出及临床意义眼球突出及临床意义:中国人正常眼球突出度为中国人正常眼球突出度为12-14mm,两眼相差两眼相差 一般不超过一般不超过2mm。四、异常的眼球位置四、异常的眼球位置 1.眼球突出眼球突出 2.假性眼球突出假性眼球突出 3.眼球脱垂眼球脱垂 4.眼球内陷眼球内陷 5.眼球位移眼球位移 6.眼球搏动眼球搏动五、眼眶疾病大致可以分为五、眼眶疾病大致可以分为:炎症、肿瘤、外伤、先天性疾病、代谢和内分泌及寄生虫疾病。炎症、肿瘤、外伤、先天性疾病、代谢和内分泌及寄生虫疾病。六、影像学检查六、影像学检查 1.常规常规X线检查线检查:2.超声成像超声成像:3.电子计算机体层扫描电子计算机体层扫描(computerized tomography,CT):4.磁共振成像磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI):5.数字减影血管造影数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA):七、病理学检查七、病理学检查八、免疫学检查八、免疫学检查九、分子生物学及基因检查九、分子生物学及基因检查第二节第二节 内分泌性眼球突出症内分泌性眼球突出症一、分类一、分类二、临床表现二、临床表现三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断四、治疗四、治疗 内分泌性眼球突出症又称内分泌性眼球突出症又称GravesGraves病或突眼性甲状腺肿病或突眼性甲状腺肿,在在眼眶病中发病率占首位。眼眶病中发病率占首位。一、分类一、分类GravesGraves病根据其甲状腺功能状态而分为两种类型病根据其甲状腺功能状态而分为两种类型:1.1.眼型眼型GravesGraves病眼球突出病眼球突出,伴有甲状腺弥漫性肿大伴有甲状腺弥漫性肿大,但甲状腺但甲状腺功能正常者。功能正常者。2.Graves2.Graves眼病，甲状腺弥漫性肿大眼病，甲状腺弥漫性肿大,眼球突出眼球突出,且甲状腺功能且甲状腺功能亢进或低下。亢进或低下。GravesGraves眼病在临床上又可分为甲状腺功能亢进引起的甲状腺眼病在临床上又可分为甲状腺功能亢进引起的甲状腺毒性突眼症和由垂体产生的促甲状腺素所致的促甲状腺毒毒性突眼症和由垂体产生的促甲状腺素所致的促甲状腺毒性突眼症性突眼症 甲状腺相关性免疫眼眶病甲状腺相关性免疫眼眶病甲状腺相关性免疫眼眶病甲状腺相关性免疫眼眶病(thyroid-related immune orbitopathy,TRIO)又称又称Graves眼病眼病(Graves ophthalmopathy)，是引起成人单眼和双眼眼球突出的，是引起成人单眼和双眼眼球突出的最常见原因。最常见原因。【病因】【病因】自身免疫性疾病自身免疫性疾病【病理】【病理】病变主要损害提上睑肌和眼外肌病变主要损害提上睑肌和眼外肌【临床表现】【临床表现】1.眼部表现：眼部表现：1）症状：）症状：2）体征：上睑迟落，瞬目反射减少；眼球突出，眼睑退缩，）体征：上睑迟落，瞬目反射减少；眼球突出，眼睑退缩，凝视；眼外肌肥大，限制眼球运动；球结膜充血，视乳头凝视；眼外肌肥大，限制眼球运动；球结膜充血，视乳头 水肿，暴露性角膜炎。水肿，暴露性角膜炎。2.全身表现：全身表现：3.其他其他【诊断】【诊断】1.临床表现临床表现 2.影像学检查影像学检查 3.实验室检查实验室检查:血清血清T3和血清和血清T4二、临床表现二、临床表现1.1.眼睑症包括上睑退缩、眼睑水肿及眼睑前隆眼睑症包括上睑退缩、眼睑水肿及眼睑前隆2.2.结膜改变，充血、水肿结膜改变，充血、水肿3.3.眼球突出眼球突出4.4.眼外肌麻痹眼外肌麻痹5.5.继发改变继发改变三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断1.1.对于眼睑回退或原因不明的眼睑水肿对于眼睑回退或原因不明的眼睑水肿,应考虑应考虑GravesGraves病的可能。病的可能。2.2.超声检查超声检查3.CT3.CT扫描扫描4.4.甲状腺机能检查甲状腺机能检查【治疗】【治疗】1.一般性治疗一般性治疗:1)抗甲状腺功能亢进治疗抗甲状腺功能亢进治疗 2)预防或缓解暴露性角膜炎预防或缓解暴露性角膜炎 2.眼外肌病变的治疗眼外肌病变的治疗:1)药物治疗药物治疗 2)手术治疗手术治疗 3.视神经病变的治疗视神经病变的治疗:1)药物治疗药物治疗 2)手术治疗手术治疗四、治疗原则：四、治疗原则：一般采用抗甲状腺药物抑制甲状腺素的作用或甲状腺素片一般采用抗甲状腺药物抑制甲状腺素的作用或甲状腺素片抑制促甲状腺素的形成。眼科主要是对症处理抑制促甲状腺素的形成。眼科主要是对症处理,出现复视出现复视时时,早期不稳定早期不稳定,可以遮盖一眼。病情稳定后仍有复视者可可以遮盖一眼。病情稳定后仍有复视者可试用棱镜矫正。眼球突出严重时试用棱镜矫正。眼球突出严重时,为防治暴露性角膜炎为防治暴露性角膜炎,需需涂眼药膏。已发生角膜炎者涂眼药膏。已发生角膜炎者,应尽早施行外眦部或睑中央应尽早施行外眦部或睑中央部睑缘缝合术。如果眼球继续前突部睑缘缝合术。如果眼球继续前突,则可截除部分颞侧或则可截除部分颞侧或上侧眶骨壁以扩大眶腔使眶内减压。对于处在进行状态的上侧眶骨壁以扩大眶腔使眶内减压。对于处在进行状态的促甲状腺素性突眼促甲状腺素性突眼,因有促进突眼发展的危险因有促进突眼发展的危险,一般不考虑一般不考虑甲状腺切除手术甲状腺切除手术。第三节第三节 眼眶炎症眼眶炎症眼眶炎症眼眶炎症【病因】【病因】一般由临近部位炎性病变蔓延，特别是鼻窦炎，眼一般由临近部位炎性病变蔓延，特别是鼻窦炎，眼眶组织本身感染或是全身感染引起。眶组织本身感染或是全身感染引起。【分类】【分类】感染部位：眶壁炎症和眶内容物炎症；从病程上又感染部位：眶壁炎症和眶内容物炎症；从病程上又可以分为眼眶急性炎症和慢性炎症。可以分为眼眶急性炎症和慢性炎症。【临床表现】【临床表现】视力下降；视力下降；眼球突出；眼球突出；中毒症状；中毒症状；感染蔓延感染蔓延一、眼眶骨膜炎一、眼眶骨膜炎1.1.前部眶骨膜炎前部眶骨膜炎(1)(1)急性眶骨膜炎急性眶骨膜炎:多为鼻窦感染所致。多为鼻窦感染所致。(2)(2)慢性眶骨膜炎慢性眶骨膜炎:多为结核、梅毒所致。多为结核、梅毒所致。2.2.后部眶骨膜炎主要表现为眼球突出及眼球后后部眶骨膜炎主要表现为眼球突出及眼球后部的压痛部的压痛,而眼外部常无明显发炎现象。病变而眼外部常无明显发炎现象。病变越向后发展对于视神经的威胁越大越向后发展对于视神经的威胁越大,特别是眶特别是眶尖部骨膜炎尖部骨膜炎,预后较前部眶骨骨膜炎严重预后较前部眶骨骨膜炎严重,常常可形成可形成“眶上裂眶上裂”或或“眶尖眶尖”综合征，如果综合征，如果骨膜下脓肿向眶内穿破骨膜下脓肿向眶内穿破,则可引起眶蜂窝织炎则可引起眶蜂窝织炎,甚至向颅腔蔓延引发脑膜炎而危及生命甚至向颅腔蔓延引发脑膜炎而危及生命 。二、眶蜂窝织炎二、眶蜂窝织炎【定义】【定义】【定义】【定义】眶蜂窝织炎眶蜂窝织炎眶蜂窝织炎眶蜂窝织炎(orbital cellulitis)(orbital cellulitis)是眶内软组织是眶内软组织是眶内软组织是眶内软组织的急性的急性的急性的急性 化脓性炎症化脓性炎症化脓性炎症化脓性炎症【病因】【病因】【病因】【病因】一般由临近鼻窦的化脓性细菌感染引起，一般由临近鼻窦的化脓性细菌感染引起，一般由临近鼻窦的化脓性细菌感染引起，一般由临近鼻窦的化脓性细菌感染引起，血血血血源性源性源性源性 感染少见。常见致病菌有溶血性乙型链球菌感染少见。常见致病菌有溶血性乙型链球菌感染少见。常见致病菌有溶血性乙型链球菌感染少见。常见致病菌有溶血性乙型链球菌和金和金和金和金 黄色葡萄球菌等。黄色葡萄球菌等。黄色葡萄球菌等。黄色葡萄球菌等。【分类】【分类】【分类】【分类】感染部位：隔前蜂窝织炎和隔后蜂窝织炎；影感染部位：隔前蜂窝织炎和隔后蜂窝织炎；影感染部位：隔前蜂窝织炎和隔后蜂窝织炎；影感染部位：隔前蜂窝织炎和隔后蜂窝织炎；影像学像学像学像学 诊断：肌锥内、肌锥外和骨膜下三类。诊断：肌锥内、肌锥外和骨膜下三类。诊断：肌锥内、肌锥外和骨膜下三类。诊断：肌锥内、肌锥外和骨膜下三类。【临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】1.1.隔前蜂窝织炎：是指炎症和感染局限在眶隔之前，隔前蜂窝织炎：是指炎症和感染局限在眶隔之前，隔前蜂窝织炎：是指炎症和感染局限在眶隔之前，隔前蜂窝织炎：是指炎症和感染局限在眶隔之前，隔后无隔后无隔后无隔后无 感染。主要表现：感染。主要表现：感染。主要表现：感染。主要表现：2.2.隔后蜂窝织炎：眶隔后感染，临床症状重。隔后蜂窝织炎：眶隔后感染，临床症状重。隔后蜂窝织炎：眶隔后感染，临床症状重。隔后蜂窝织炎：眶隔后感染，临床症状重。蜂窝组织炎蜂窝组织炎【并发症】【并发症】1.感染向颅内：感染向颅内：2.眼眶脓肿眼眶脓肿 3.眶压高或炎症及毒素侵犯视神经眶压高或炎症及毒素侵犯视神经 4.炎症至眼内：葡萄膜炎炎症至眼内：葡萄膜炎 5.高度眼球突出：暴露性角膜炎高度眼球突出：暴露性角膜炎【诊断】临床表现【诊断】临床表现+CT检查检查【治疗】【治疗】1.早期应用足量强有力的广谱抗生素，细菌培养早期应用足量强有力的广谱抗生素，细菌培养 结果出来后再调整用药，并根据病情使用糖皮结果出来后再调整用药，并根据病情使用糖皮 质激素治疗。质激素治疗。2.球后脓肿：波动最明显处切开引流，但不要过球后脓肿：波动最明显处切开引流，但不要过 早手术。早手术。3.对症治疗：对症治疗：三、眼球筋膜炎三、眼球筋膜炎1.1.浆液性眼球筋膜炎多为双眼浆液性眼球筋膜炎多为双眼,发病迅速。主要表现为眼睑发病迅速。主要表现为眼睑肿胀肿胀,球结膜高度水肿、轻度眼球突出、眼球运动受限、眼球结膜高度水肿、轻度眼球突出、眼球运动受限、眼部有压痛及自发性疼痛部有压痛及自发性疼痛,眼球转动时尤甚。眼球转动时尤甚。2.2.化脓性眼球筋膜炎多由全身传染病迁徙而来化脓性眼球筋膜炎多由全身传染病迁徙而来,或继发于全或继发于全眼球炎、外伤或眼肌手术感染等。多为单眼化脓性炎症。眼球炎、外伤或眼肌手术感染等。多为单眼化脓性炎症。症状与眶蜂窝织炎相似症状与眶蜂窝织炎相似,但较之为轻但较之为轻,一般不出现全身症状。一般不出现全身症状。四、海绵窦血栓形成四、海绵窦血栓形成【定义】【定义】海绵窦的急性化脓性感染海绵窦的急性化脓性感染,起病急骤起病急骤,病情严重病情严重,常常由一侧发展至对侧由一侧发展至对侧,病死率较高病死率较高,为眼科和脑神经科危急重为眼科和脑神经科危急重症之一。症之一。1.1.局部症状，静脉回流障碍可发生眼球突出、球结膜及眼局部症状，静脉回流障碍可发生眼球突出、球结膜及眼险水肿、淤血、鼻根部水肿及耳后乳突水肿等。眼底可见险水肿、淤血、鼻根部水肿及耳后乳突水肿等。眼底可见视网膜静脉扩张、迂曲、视网膜水肿、出血视网膜静脉扩张、迂曲、视网膜水肿、出血,甚至有轻度甚至有轻度视盘水肿视盘水肿,继而发生视神经萎缩。继而发生视神经萎缩。2.2.全身症状起病急骤全身症状起病急骤,主要为头痛、恶心、呕吐。体温升高主要为头痛、恶心、呕吐。体温升高(呈弛张型波动呈弛张型波动)、脉搏变速、呼吸加快、白细胞增多、脉搏变速、呼吸加快、白细胞增多,并并可出现诱妄、嗜睡、烦躁不安以致昏迷等。可出现诱妄、嗜睡、烦躁不安以致昏迷等。海绵窦血栓海绵窦血栓五、眼眶假瘤五、眼眶假瘤眶假瘤是一种非特异性慢性增生性炎症眶假瘤是一种非特异性慢性增生性炎症,因具有真性眶肿瘤的症状而因具有真性眶肿瘤的症状而得名。眶假瘤并不少见得名。眶假瘤并不少见,瘤体有弥散瘤体有弥散,有局限有局限,可发生于各年龄可发生于各年龄,以男性以男性患者较多。患者较多。【病因】【病因】至今不明。至今不明。【分型】【分型】组织学：淋巴细胞浸润型、纤维增生型和中间型。组织学：淋巴细胞浸润型、纤维增生型和中间型。影像学：泪腺型、肿块型、弥漫型和眼肌型。影像学：泪腺型、肿块型、弥漫型和眼肌型。【临床表现】【临床表现】临床表现区别较大。临床表现区别较大。1.淋巴细胞浸润型和中间型：淋巴细胞浸润型和中间型：2.纤维增生型：纤维增生型：【诊断】【诊断】1.肿瘤肿瘤+炎症的临床表现。炎症的临床表现。2.超声超声+MRI。3.活体组织检查活体组织检查+病理检查病理检查+免疫组化检查。免疫组化检查。【治疗】【治疗】1.一般首先给予足量糖皮质激素，效果不理想时，采用环磷一般首先给予足量糖皮质激素，效果不理想时，采用环磷 酰胺酰胺 或放疗，或联合治疗。或放疗，或联合治疗。2.必要时可考虑手术治疗。必要时可考虑手术治疗。第四节、眼眶肿瘤第四节、眼眶肿瘤一、皮样囊肿和表皮样囊肿一、皮样囊肿和表皮样囊肿 皮样囊肿和表皮样囊肿是胚胎期表皮外胚层组织植入深皮样囊肿和表皮样囊肿是胚胎期表皮外胚层组织植入深层组织形成的囊肿层组织形成的囊肿,浅表病变多在儿童期即可发现浅表病变多在儿童期即可发现,位于眶位于眶隔以后的囊肿多在成年后才有临床表现。隔以后的囊肿多在成年后才有临床表现。【临床表现】【临床表现】皮样囊肿的囊壁为角化复层鳞状上皮毛囊和皮皮样囊肿的囊壁为角化复层鳞状上皮毛囊和皮脂腺脂腺,囊腔含有上皮、毛发及通皮脂腺分泌物囊腔含有上皮、毛发及通皮脂腺分泌物,囊壁为纤维囊壁为纤维结缔组织类似真皮。光滑、无压痛结缔组织类似真皮。光滑、无压痛,活动度可有可无。囊活动度可有可无。囊肿压迫眼球可引起屈光不正肿压迫眼球可引起屈光不正,侵蚀眶壁可造成眶顶或外壁侵蚀眶壁可造成眶顶或外壁缺损缺损,并容易向颅内和颞窝蔓延。向表层在眶缘形成瘘管并容易向颅内和颞窝蔓延。向表层在眶缘形成瘘管,可能排出豆渣样物。位于深部的囊肿可能排出豆渣样物。位于深部的囊肿,常表现出眼球逐渐常表现出眼球逐渐突出并向下位移突出并向下位移,偶尔肿瘤破裂引起严重的炎症。借助影偶尔肿瘤破裂引起严重的炎症。借助影像诊断可与眶蜂窝织炎鉴别。像诊断可与眶蜂窝织炎鉴别。【治疗】【治疗】手术完全切除是治疗的唯一有效途径。手术完全切除是治疗的唯一有效途径。眼眶肿瘤眼眶肿瘤二、海绵状血管瘤二、海绵状血管瘤 海绵状血管瘤是成人眶内最常见的良性肿瘤海绵状血管瘤是成人眶内最常见的良性肿瘤,圆球状、紫圆球状、紫红色、有完整包膜红色、有完整包膜,切面呈海绵状切面呈海绵状,由大小不等的血管窦构由大小不等的血管窦构成。成。【临床表现】【临床表现】常表现为无痛性、慢性进行性眼球突出常表现为无痛性、慢性进行性眼球突出,突出突出方向依肿瘤位置而定。生长缓慢方向依肿瘤位置而定。生长缓慢,一般不会影响视力。位一般不会影响视力。位于眶前部的肿瘤于眶前部的肿瘤,局部隆起局部隆起,呈紫蓝色呈紫蓝色,触之为中等硬度、触之为中等硬度、光滑、可推动。深部肿瘤不能触及光滑、可推动。深部肿瘤不能触及,但压迫眼球有弹性阻但压迫眼球有弹性阻力。位于眶尖者力。位于眶尖者,可压迫视神经引起视神经萎缩。血管瘤可压迫视神经引起视神经萎缩。血管瘤较大时可出现眼球运动障碍、复视、眼底视网膜压迫条纹较大时可出现眼球运动障碍、复视、眼底视网膜压迫条纹等。眼眶等。眼眶CTCT、MRIMRI检查可作诊断。检查可作诊断。B B超显示肿瘤边界清楚超显示肿瘤边界清楚,内回声多而强内回声多而强,有压缩性。有压缩性。【治疗】【治疗】海绵状血管瘤罕有自行退化。在出现视力障碍及其海绵状血管瘤罕有自行退化。在出现视力障碍及其他症状时手术切除。他症状时手术切除。三、脑膜瘤三、脑膜瘤 眼眶脑膜瘤可分为原发与继发两种。原发性眼眶脑膜瘤源眼眶脑膜瘤可分为原发与继发两种。原发性眼眶脑膜瘤源于眶内于眶内,多来自视神经鞘的蛛网膜。继发性源于颅内多来自视神经鞘的蛛网膜。继发性源于颅内,由蝶由蝶骨脑膜蔓延而来。脑膜瘤源于蛛网膜的内皮细胞骨脑膜蔓延而来。脑膜瘤源于蛛网膜的内皮细胞,大多为大多为良性良性,但有侵入性。多见于中年女性。但有侵入性。多见于中年女性。【临床表现】【临床表现】视神经增粗、视盘水肿、视神经萎缩。眶内侵视神经增粗、视盘水肿、视神经萎缩。眶内侵犯、眼球突出、眼球运动障碍。犯、眼球突出、眼球运动障碍。【治疗】【治疗】主要是手术治疗主要是手术治疗,但不易完全切除。无论是原发性但不易完全切除。无论是原发性还是继发性脑膜瘤还是继发性脑膜瘤,术后均易复发术后均易复发,颅内危害更大颅内危害更大,可致死可致死亡。儿童脑膜瘤更具侵犯性亡。儿童脑膜瘤更具侵犯性,预后更差。预后更差。脑膜瘤脑膜瘤思考题思考题1.眼球突出常见于哪些疾病?2.眼眶疾病可能通过哪些途径影响视力?1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。2.小叶性（支气管）肺炎小叶性（支气管）肺炎 指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。3.间质性肺炎间质性肺炎 以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。病因学分类病因学分类1.细菌性肺炎细菌性肺炎 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。2.非典型病原体所致的肺炎非典型病原体所致的肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。如军团菌、支原体和衣原体等。