疑难病例讨论.doc

(完整版)疑难病例讨论
疑难病例讨论记录
时间:2016。10.
地点：医生办公室
参加人员:科室主任XX副主任医师、副主任医师XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其他医师、进修医师、护士长及责任护士.
目的：确定后期的治疗方案。
主持人:科室主任XX副主任医师
病例报告人:XXX医师
病例简要：患者XXX 男 78岁0） ,主因”反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛10年，再发加重1周”门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。入院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减,咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力,无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可,各项生命体征平稳,心肺腹查体（—），BP：120/76mmHg,神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:腰椎侧弯，活动受限，活动度(前屈30°,后伸15°，左右侧弯15°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张,L3—S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛,挺腹试验（+），右下肢直腿抬高试验（+)，加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+）,双侧屈膝屈髋试验（+）,双侧跟臀试验（-）,双侧”4”字试验(+），骨盆分离和挤压试验（—），双侧足趾背伸试验（-)，双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）:为7分。
既往史：既往患者有"高血压"病史36年，最高时达BP 200/110mmHg ,长期服用"苯磺酸左旋氨氯地平””厄贝沙坦片”，现血压控制可；既往患者有"糖尿病”病史18年，最高血糖:16mmol/L，长期皮下注射"甘精胰岛素”5个单位，现血糖控制可；既往患者有"高脂血症”病史18年，血脂最高时TG 4.0mmol/L↑长期服用"阿托伐他汀"，现血脂控制可；患者于2年前突发"脑梗塞"在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详）,后病情好转，现未诉特殊不适。
辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发缺血、腔隙性梗塞，脑萎缩。2、腰4椎体陈旧性压缩性骨折。3、腰椎骨质增生,椎间盘退行性变，腰3∕4、4∕5椎间盘突出，黄韧带肥厚。4、骶管小囊肿。骨密度测定示:重度骨质疏松.胸腰段正侧位片示：1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征象。2、右中腹部类圆形高密度影，多考虑钙化灶，必要时建议进一步检查.
目前诊断：
中医诊断:腰痛病
证型: 肝肾阴虚
西医诊断：1、腰椎间盘突出症（急性期）
2、马尾神经综合症
3、脑梗塞后遗症期
4、高血压病3级，极高危组
5、2型糖尿病
6、高脂血症
7、脑萎缩
8、腰4椎体陈旧性压缩性骨折
9、前列腺增生
10、重度骨质疏松
11、右肾囊肿
12、混合痔
入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗.现患者仍觉腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，纳眠可,小便无力，大便干结。查：一般情况可,各项生命体征平稳,心肺腹(-），BP：122/82mmHg，神经系统检查：生理反射：存在，病理反射：未引出。专科检查:腰椎侧弯,腰椎活动度（前屈30°，后伸30°,左右侧弯25°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+），右下肢直腿抬高及加强试验（+）,左下肢直腿抬高试验及加强试验(+),双侧屈膝屈髋试验（+）,双侧跟臀试验（-），双侧”4”字试验(+），骨盆分离和挤压试验（—），双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS)：为5分。
发言人：
XXX医师：患者诊治期间治疗难点在于腰椎间盘突出症合并马尾神经综合症时双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，小便无力等症疗效不佳，疑点在于患者年高体弱，病情复杂，治疗方向及手段难明确。
XX医师：该患者目前主要考虑因腰椎间盘突出引起的马尾综合征,而马尾综合征，是马尾神经部分或全部受压力或牵张力损伤而引起的以直肠、膀胧功能障碍、鞍区麻木,下肢感觉、运动功能减退或丧失的一组征侯， 主要累及马尾神经上部，其发生率文献报道不一，为引起高度重视, 故临床上又称为“腰椎间盘突出症危象” .除腰椎间盘突出症外,其他各种先天或后天性因素， 造成的椎管相对或绝对狭窄， 若压迫马尾神经时， 均可引起本征。
XXX住院医师：临产上马尾综合征大多数由巨大型椎间盘突出引起，尤其是中央型突出， 或突出后的髓核游离至椎管内， 所产生的压迫或牵张性应力以及冲击力, 伤及马尾神经所致，而腰椎管狭窄又常是马尾综合征发生的基础’。本病可分为3种类型：1。突然发病, 既往无腰骸神经痛的症。2.腰骸神经痛反复发作, 在最后一次发作时， 突出产生了马尾综合征。3。马尾综合征缓慢加重, 逐渐发生。除了腰椎间盘突出以外, 与其相关的医源性损伤也能引起马尾综合征, 应高度重视, 主要是暴力推拿， 强力按摩， 超重量腰椎牵引, 腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺椎管内注药以及旋转复位， 腰椎手术损伤“ 、椎管造影术损伤和化学溶核术等.结合病史，考虑该患者为第二种类型.
XXX住院医师：椎间盘急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经，使马尾神经缺血、水肿加重,影响了正常脑脊液循环。肥厚的黄韧带也可能将马尾推向前方增生的椎体后缘、后纵韧带挤压。因此造成马尾神经过度压迫及血供障碍，出现了相应的临床症状。应嘱咐患者尽可能不在背部垫小枕头,平时宜采取屈曲侧卧姿势.
XX住院医师：推拿中的过屈手法会使腰椎极度前屈，结果脊椎前方承受压力，致髓核内压力增高,对本来较大的中央型突出势必会使突出物的体积进一步增大，向后方压迫马尾神经.过伸手法使腰椎极度后伸，有可能使位于椎管后方的黄韧带向前产生皱折，突向椎管内,使马尾神经前后同时受压，极易加重马尾神经损伤。故对该患者应忌用会使腰椎过屈类手法。
XXX住院医师：在急性腰椎间盘突出时，病变椎间盘向后压迫硬脊膜囊,加之神经根水肿使该平面静脉丛发生淤血,椎管内压急剧增高,此时如给予力量不当的向下成角旋转牵引,易突然加大病变椎间隙，使已突出之髓核或椎间盘突然向椎管内完全脱出游离，嵌压在硬脊膜囊中，压迫马尾神经,因而不宜盲目牵引。只有在椎管内压减少、神经根水肿及炎症消除、粘连解除或减轻后,方可行牵引治疗。不合理的牵引或暴力按摩，马尾神经及神经根的过度牵拉,加重双侧马尾神经及神经根损害。
XXX住院医师:有学者通过大量病例证实慢性马尾损害的恢复与手术时间无明显关系，而急性马尾损害必须尽早手术.由于“久病之伤穷必及肾”,治以补肾通督为主,可加督灸疗法.该治疗方法能充分发挥经络、腧穴、艾灸及药物的综合作用，具有补肾通督、温阳柔筋、壮骨透肌、祛寒除湿、破瘀散结、通痹止痛、调和阴阳的功效。腰骶部督灸针对病位,直达病所，根据病因病机,标本兼治,发挥平衡阴阳，抗御病邪，调整虚实的作用.
XXX主治医师：腰椎间盘突出症导致的马尾综合征，除了重视腰部酸痛及鞍区麻木等症状外，我们也要特别注意患者目前小便困难无力及大便干的症状.患者在住本科之前，多次在市第一人民医院泌尿外科和肛肠科等相关科室住院治疗，但症状一直未缓解，所以我们可以初步排除前列腺增生所引起的小便困难。祖国医学认为,“大肠者,传导之官，变化出焉”，“小肠者,受盛之官,化物出焉”,“膀肤者，州都之官，津液藏焉,气化则能出矣”,虽然大便的生成和排泄主要由大小肠完成,小便的储存排泄由膀肤完成，但二者均离不开肾的气化功能,所谓肾司开合主二便，二便异常当责于肾、膀肤、大小肠，治以滋补肝肾、疏通太阳经气,可加针刺关元，该穴为小肠募穴能培本固元，天枢、中极分别为大肠募穴和膀胧募穴能调节二便。从现代医学来看，本病的肛门会阴部坠胀疼痛是由于马尾神经损伤所致，马尾神经根出于骸后孔,骼管裂孔上通于椎管,针刺八髎穴,虽然不是直接刺激马尾神经，但是可以间接兴奋骸尾神经丛起到调节二便的作用，此外病程长的恢复较慢, 诊疗过程中要对患者做好医患沟通及心理疏导.树立患者的治疗信心。
科主任XX副主任医师：针灸采用局部取穴与循经取穴相结合,局部选取腰部夹脊穴,夹脊穴循行于腰背两侧，乃诸阳经会聚之处，取之可振奋一身阳气,疏通经络脏脏气机循经选取环跳、足三里以疏通足少阳胆经和足阳明胃经经气,电针结合穴注当归,共奏行气活血、通络止痛之功效。中药以白虎桂枝汤合用四妙散化裁，方中石膏、知母、生地黄苦寒清热，苍术、防己、秦芜、络石藤祛风除湿，惹该仁、泽泻淡渗利湿,黄柏清热燥湿，大黄、滑石利二便以化湿，桂枝、地龙通经，牛膝引药下行,共奏清热利湿,通经活络之功效。牵引可使压迫神经根的突出物发生位移，而使受压神经根部分解除压迫。理疗可发挥磁疗、脉冲和中药的协同作用，活血化癖、祛风通络，减轻组织及神经水肿，加速血液循环,促进无菌性炎症吸收，达到通经活络消炎镇痛作用。辨证施药辅以针灸治疗，可以消除神经水肿清除氧自由基，恢复正常血液循环和脑脊液循环,为神经细胞再生提供良好的内外环境。电针能使组织的兴奋性和传导性增高，使血液自我表现循环加快，水肿消除，通过电针的刺激作用,激发神经系统功能,通过综合治疗达到康复的目的.该患者的临床症状,属于中医的虚症范畴,如《素问·逆调论》曰“荣气虚则不仁，卫气虚则不用,荣卫俱虚则不仁,且不用，肉如故也。”《景岳全书·非风》又说“气虚则麻，血虚则木。”而腰痛、下肢放射痛等等，则是虚中夹实,因此对的治疗原则是固本为主，驱邪为辅。腰骶部督灸独取督脉腰骶段,理由有三：其一，腰椎间盘突出症的主要病变部位在脊柱腰骶段,属“督脉病”,根据“督脉生病治督脉，治在骨上"直对病所，效专力宏。其二，腰突症其本为先天禀赋不足，肾精亏虚,腰府失养.其标为风、寒、湿、热诸邪侵袭，或外伤跌仆闪挫，痹阻经络,凝滞血脉。正虚为本,本虚标实。督脉为阳脉之海，总督一身之阳，“贯脊属肾"。督脉施灸以壮命门之火，鼓动肾间动气，调整脏腑功能，继而温肾壮阳、滋补肝肾、温补脾阳、壮骨强脊。其三，节选循行于腰骶部的督脉,汇经络、腧穴、药物和艾灸的治疗作用于一体，直达病所，标本兼顾，共凑疏筋通络、温肾通督，祛风除痹之功。推拿手法可加用平推法，该手法着力较重，推动时需要一定压力。可予掌平推法及拳平推法以疏通经络，理筋整复、消淤散结、缓解软组织痉挛疼痛、行气活血等作用。
总结：
1、针灸治疗宜加针刺关元，天枢、中极、八髎等穴。
2、推拿治疗忌用会使腰椎过屈类手法，宜加腰骶部平推法。
3、中药以白虎桂枝汤合用四妙散化裁,宜配合督灸疗法以温阳通督，舒筋通络。
4、诊疗过程中要对患者做好医患沟通及心理疏导。树立患者的治疗信心。密切观察患者的病情变化，指导其功能锻炼。
医师：XXX　

三、但愿有一天你会记起,我曾默默地，毫无希望地爱过你。我这扇门曾为你打开，只为你一人打开,现在，我要把它关上了。
　　四、你看我的时候我装做在看别处，你在看别处的时候我在看你.
　　五、陆上的人喜欢寻根究底，虚度很多的光阴。冬天担忧夏天的迟来，夏天担心冬天的将至。所以你们不停到处去追求一个遥不可及，四季如夏的地方,我并不羡慕。
　　六、没想到的是，一别竟是一辈子了。
　　七、朋友们都羡慕我，其实羡慕他们的人是我。爱你，很久了，等你，也很久了，现在，我要离开你了，比很久很久还要久……
　　八、Do something today that your future self will thank you for. 从现在开始，做一些让未来的你感谢现在的自己的事.
　　九、有个懂你的人,是最大的幸福。这个人，不一定十全十美，但他能读懂你，能走进你的心灵深处，能看懂你心里的一切。最懂你的人，总是会一直的在你身边，默默守护你，不让你受一点点的委屈。真正爱你的人不会说许多爱你的话，却会做许多爱你的事。
　　十、很久很久，没有对方的消息,也不再想起这个人，也是不想再想起。
　　十一、我不怕我会忘记他,他在我心底开出了花。
　　十二、我还在原地等你，你却已经忘记曾来过这里.
　　十三、那都是很好很好的，我却偏偏不喜欢。
　　十四、向来缘浅，奈何情深？
　　十五、习惯难受，习惯思念,习惯等你，可是却一直没有习惯看不到你
　　十六、爱一个人最好的方式，是经营好自己,给对方一个优质的爱人。不是拼命对一个人好，那人就会拼命爱你.俗世的感情难免有现实的一面:你有价值,你的付出才有人重视。—-苏芩
　　十七、雨水落下来是因为天空无法承受它的重量，眼泪掉下来是因为心再也无法承受那样的伤痛.
　　十八、所谓长大，就是把原本看重的东西看轻一点，原本看轻的东西看重一点。生活中只有一种英雄主义,那就是在认清生活真相之后，依然热爱生活.生活就像是跟老天对弈，对你而言，你走棋，那叫选择；老天走棋,那叫挑战.
　　十九、我只想问你,若我回头，你还在不在？
　　二十、有些事是有很多机会去做的，却一天一天推迟，想做的时候却发现没机会了。
　　二十一、在下一个路口，思念某一种温度.
　　二十二、It doesn’t matter how slow you are， as long as you’re determined to get there， you'll get there。 -----—不管你有多慢，都不要紧，只要你有决心，你最终都会到达想去的地方.
　　二十三、当我们拥有一只鞋子的时候，我们才会明白失去的另一只鞋子的滋味，失去的东西总是最好的.
　　二十四、如果因为害怕分离而不敢在一起,那你吃饭的时候为什么不直接去吃屎。
　　二十五、花时间去解释 不如花时间去证明
　　二十六、睫毛下的伤城路过了谁的风景谁的心。
　　二十七、拥有的并不一定爱着。
　　二十八、于是。各有各的生活,各自爱着别的人。曾经相爱，现在已互不相干.
　　二十九、看着别人的故事，流着自己的眼泪。
　　三十、你唯一会认认真真读完一个人的日志和心情，想尽一切办法去了解的只有两个人。一个是你喜欢的人,另一个是你喜欢的人喜欢的人。
　　三十一、失去一段感情，你感觉心痛，当你心痛过后,那时你才会发现，你失去的只是你心中的依赖,当你学会孤独的坚强,一切又会再次美好起来。去珍惜那个读懂你的人，要好好去疼爱她.