风湿5病例.doc
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1、(完整word)风湿5病例患者金某某,女性,47岁。公务员,北京宣武区欢乐家园252501。2009年11月18日入院.患者13年前患者无明显诱因出现双侧手足关节疼痛,未系统治疗,渐出现双膝、双肘、双肩等关节疼痛,晨起后加重,伴晨僵,持续超过1小时,至我院,诊为类风湿性关节炎。先后于我院、中日友好等多家医院住院治疗,口服中药,消炎镇痛药为主治疗,曾服用甲氨蝶呤片(10mg qw)三年,疗效不佳,6年前出现双手、足关节畸形,膝关节强直,多关节活动受限。05年5月曾因双手、双肩关节疼痛加重于我院风湿科住院,以中医为主治疗症状减轻后出院。出院后病情尚稳定。今年初因受凉后出现发热(39),咳嗽、咳痰,
2、关节疼痛加重,伴胸腔积液、心包积液于中日友好医院诊治,诊断为:1. 类风湿性关节炎,2. 系统性红斑狼疮?给予强的松(35mg qd)口服,症状缓解,此后约两周减药半片,目前口服强的松8。75mg,4天前再次出现发热,体温最高达38。9,为求系统治疗,遂于今日再入我院,刻下症见:全身关节疼痛,以双手近指、掌指、腕、肘、肩等关节疼痛明显,伴发热、咳嗽、咽痒,无畏寒,无咯痰,饮食夜眠可,头发脱落明显,皮肤无光过敏现象,大小便正常。患者既往否认肝炎,结核等传染病史,无高血压,糖尿病史,无外伤、输血史,03年5月份曾于我院骨科行第一跖趾关节人工关节置换术、第25跖骨头切除术、第15近趾间关节成形术,0
3、3年底于北京市第一人民医院行双膝关节人工关节置换术。对青霉素、磺胺类药物过敏.。体格检查:T38 P 94次/分 R 20 次/分 BP 120/80 mmHg神志清晰,精神正常,营养稍差,发育良好,扶入病房,自主体位,查体合作。舌质红,苔黄,脉数。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽部轻度充血,双侧扁桃体未见肿大.颈部对称,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称,听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝、
4、肾区无叩痛,双下肢不肿.神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出.专科查体:左手第2指呈天鹅颈样畸形,右手第2、3、5指呈天鹅颈样畸形,有第4指呈纽扣花样畸形,腕关节伸约50,屈约250,双肘屈约1000,伸约300,两侧髋关节屈曲外展、双膝关节屈伸受限,双膝关节伸侧可见一长约10cm手术疤痕,各关节局部无红肿。脊柱生理屈度可,无压痛、叩击痛。 辅助检查: 2009年5月18日查:RF92.4IU/ml 今日急查血常规示:WBC 4.08109 /L RBC 3。751012/L HGB 101 g/L NEU % 81。60 LYM% 15 白虎桂枝汤 宣痹汤患者文某,女,37岁。农民,北
5、京顺义潮白村,2009年11月18日入院。患者5年前产后出现双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双足跖趾关节疼痛,伴肿胀,就诊于贵阳医学院附属医院,诊为“类风湿关节炎”,予扶他林及中成药治疗,效不显,后患者于私人诊所自服“关节丸”胶囊1年,服药期间,疼痛缓解明显,2年前双足关节渐腓侧偏斜,1年前出现右髋关节疼痛,活动不利,10天前至积水潭医院就诊,诊断为类风湿关节炎,予甲氨喋呤10mg qw、爱诺华10mg qd及迪克,为求系统诊治来我院就诊并收入院。刻下症见双腕关节、双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节、右肘关节、右髋关节疼痛,伴肿,关节喜暖怕冷,遇寒及阴雨天症状加重,腰痛,晨僵,时间0.
6、5-1小时,畏寒怕风,无下颌关节及胸锁关节疼痛,无皮下结节及皮疹,无恶寒发热,口干,反复口腔溃疡,无雷诺现象,无胸痛咳嗽,无咳痰咯血,无脱发及光过敏,食纳可,夜寐安,二便调.否认肝炎结核等传染病史。否认糖尿病肾病等慢性病史。否认消化道溃疡史。否认输血史.否认牛皮癬。对磺胺药过敏,否认食物过敏史。体格检查:T 36。5 P84次/分 R20次/分 BP110/60mmHg 神清语利,发育正常,营养中等,正力体型,对答切题,跛行,步入病房,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态适中,五官无畸形,睑裂正常,眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆,对光反射存在对
7、称。耳廓无畸形,无牵拉疼痛,口唇无紫绀,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。HR84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性不肿。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红,苔薄黄,脉细.专科情况:双腕关节肿,皮温正常,右手掌指关节()肿大,压痛(+),右肘关节压痛(+)肿,右髋关节外展外旋受限.辅助检查:(200910-27)双膝关节X片示关节面光滑清晰,间隙正常,周围软组织无肿胀,未见异常。(2009-1116)ESR39mm/h,IgG1330mg/dl(723-1685),IgA35
8、9mg/dl(69382),IgM383mg/dl(63-277),C3143mg/dl(85-193),C441。9mg/dl(12-36),RF149IU/ml(0-30),CRP9.77mg/dl(0-0.8),肝肾功示正常,血常规示WBC9.00109/L、RBC4.351012/L、HB127g/L、HCT0。376、NEUT%83。5%、NEUT7。5109/L、PLT218109/L。独活寄生汤患者王某某,男,31岁,工人,2009年11月13日入院.于15年前无明显诱因出现左膝及腰骶部疼痛,自服消炎镇痛药(具体不详)后症状缓解,后双膝,双髋,腰骶部反复疼痛,伴有晨僵,并时有颈部
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