第26章治疗心力衰竭的药物幻灯片1.ppt

第第2626章治疗心力衰章治疗心力衰竭的药物幻灯片竭的药物幻灯片1 1n定义：定义：指各种病因最终导致心脏不能有效指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足机地将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需的一种病理体组织所需的一种病理生理状态及临床综生理状态及临床综合征。合征。n分类分类(根据临床症状根据临床症状)：n左心衰竭左心衰竭n右心衰竭右心衰竭n全心衰竭全心衰竭充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF)血液循环示意图第一节第一节CHF的病理生理学的病理生理学及治疗及治疗CHF药物分类药物分类肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留心输出量心输出量心内残余血量心内残余血量回心血量回心血量醛固酮醛固酮静脉压静脉压左心淤血左心淤血 右心淤血右心淤血肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血(呼吸困难呼吸困难)(充血、充血、水肿水肿)CHF时血流动力学变化时血流动力学变化n收缩性心力衰竭：心肌收缩力收缩性心力衰竭：心肌收缩力，心搏出，心搏出量量，射血分数，射血分数，组织器官灌流不足，组织器官灌流不足n舒张性心力衰竭：心室顺应性舒张性心力衰竭：心室顺应性，心搏出，心搏出量量，心室舒张末期压，心室舒张末期压，体（肺）循环，体（肺）循环淤血淤血n心肌肥厚与重构，心肌细胞凋亡心肌肥厚与重构，心肌细胞凋亡CHF时心肌功能及结构变化时心肌功能及结构变化CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化n SNS激活（早期）激活（早期）nRAAS激活激活n精氨酸加压素增多精氨酸加压素增多n血液及心肌组织中内皮素增多血液及心肌组织中内皮素增多n心房利钠肽、脑利钠肽、肾上腺髓质素心房利钠肽、脑利钠肽、肾上腺髓质素增多增多交感神经长期激活可致：交感神经长期激活可致：n1受体下调受体下调n1受体与兴奋性受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏蛋白脱耦联或减敏nG蛋白耦联受体激酶活性增加蛋白耦联受体激酶活性增加CHF时心肌时心肌受体信号转导的变化受体信号转导的变化 RAA：肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮：CA：儿儿茶茶酚酚胺胺；正正性性肌肌力力药药；减减后后负负荷荷药药；减减前前负负荷荷药药；抗抗RAA系系统统的的药药；利利尿尿药药；改改善善心心血血管管病病理理重重构构的的药药物物；受受体体阻断药；阻断药；改善舒张功能的药物改善舒张功能的药物 心功障碍心功障碍(收缩功能收缩功能，舒张功能，舒张功能)输出量输出量神经激素神经激素(RAA，CA)水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血血管收缩血管收缩阻抗阻抗顺应性顺应性后负荷后负荷血管肥厚、重构血管肥厚、重构心肌心肌1 1受体受体心收缩力心收缩力顺应性顺应性心肌肥大、重构心肌肥大、重构回心血量回心血量前负荷前负荷心功不全的病理生理学及药物作用的环节心功不全的病理生理学及药物作用的环节nRAAS抑抑制制药药：ACEI(卡卡托托、依依那那普普利利等等)、AT1受受体拮抗药体拮抗药(氯沙坦氯沙坦)、醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药(螺内酯螺内酯)；n利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；n受体阻断药：受体阻断药：(扩张型心肌病扩张型心肌病)美托、卡维洛尔；美托、卡维洛尔；n强心苷：强心苷：地高辛地高辛,西地兰西地兰,毒毒K(毒毛花苷毒毛花苷K)；n扩血管药扩血管药:硝酸酯类硝酸酯类,肼屈嗪肼屈嗪,哌唑嗪哌唑嗪(易耐药易耐药)；n非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药and DA-R(+)：多巴酚丁胺多巴酚丁胺 PDE(-)：米力农，维司力农米力农，维司力农治疗心力衰竭药物的分类治疗心力衰竭药物的分类第二节第二节肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统抑制药固酮系统抑制药n降低外周血管阻力降低心脏后负荷降低外周血管阻力降低心脏后负荷n减少醛固酮生成减少醛固酮生成n抑制心肌肥厚及血管重构抑制心肌肥厚及血管重构n改善血流动力学：改善血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量；和舒张末压，增加心输出量；n降低交感神经活性降低交感神经活性n是治疗是治疗CHF的首选药，能明显降低的首选药，能明显降低CHF死亡率死亡率ACEI作用机制与特点作用机制与特点nAT1拮抗药（拮抗药（ARB）抑制）抑制RAS传统途径传统途径和旁路途径（糜酶途径），更彻底阻断和旁路途径（糜酶途径），更彻底阻断了了AngII。nARB长期治疗长期治疗CHF不如不如ACEI，不能取代，不能取代n多用于不耐受多用于不耐受ACEI的心衰患者的心衰患者AT1拮抗药作用机制与特点拮抗药作用机制与特点主要作用和特点主要作用和特点n常用药：常用药：螺内酯螺内酯n是继是继ACEI和和-R拮抗剂后第三个能降低拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率的药物死亡率的药物n常与常与ACEI合用，避免负反馈激活合用，避免负反馈激活RAASn比比ACEI更能有效地抑制醛固酮作用，避更能有效地抑制醛固酮作用，避免了免了ACEI的的“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”现象现象抗醛固酮药作用机制与特点抗醛固酮药作用机制与特点n是指在血管紧张素转化酶抑制剂是指在血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)应用过程中应用过程中,血浆醛固酮水平在短期内下血浆醛固酮水平在短期内下降降,长期治疗后仍可增高的现象。长期治疗后仍可增高的现象。n原因：这一现象来源于醛固酮生成传统原因：这一现象来源于醛固酮生成传统途径以外的器官组织途径以外的器官组织,如心脏、血管等醛如心脏、血管等醛固酮的自分泌与旁分泌。固酮的自分泌与旁分泌。醛固酮逃逸醛固酮逃逸第三节第三节利尿药利尿药促进水促进水钠排泄钠排泄 降低静脉压，消除或缓解充血水肿降低静脉压，消除或缓解充血水肿降低心脏的前负荷降低心脏的前负荷药理作用药理作用n轻度轻度CHF:CHF:单用噻嗪类；单用噻嗪类；n中、重度中、重度CHF:CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；n单用噻嗪类疗效不佳者单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；尿药合用；n严重严重CHFCHF、慢性、慢性CHFCHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者者:静脉注射呋塞米。静脉注射呋塞米。n留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用。合用。临床应用临床应用第四节第四节-R阻断药阻断药n常用药（不能无限推广）：常用药（不能无限推广）：n1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔阻断药：美托洛尔，比索洛尔n 1-R阻断药阻断药-R阻断药：卡维地洛阻断药：卡维地洛n阻断了阻断了-R持续激动时导致的信号转导通持续激动时导致的信号转导通路的减敏；路的减敏；n阻断肾上腺素能受体过度激活，减少心阻断肾上腺素能受体过度激活，减少心肌耗氧量，逆转心肌重构；肌耗氧量，逆转心肌重构；n抗心律失常与抗心肌缺血作用，降低病抗心律失常与抗心肌缺血作用，降低病死率死率n扩张型心肌病引起的扩张型心肌病引起的CHF效果最好效果最好n起效慢，需长期使用；起效慢，需长期使用；n剂量从小剂量开始缓慢递增；剂量从小剂量开始缓慢递增；n常合并用利尿药、常合并用利尿药、ACEI、强心苷类、强心苷类n因负性肌力作用，不用于急性心衰和心功能因负性肌力作用，不用于急性心衰和心功能III级的不稳定心衰及心功能级的不稳定心衰及心功能IV级；级；n严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用临床应用临床应用第五节强心苷第五节强心苷(cardiac glycosides)n 定义：定义：是一类选择性作用于心肌，是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（又称洋地黄类药物（Digitalis）n化学结构化学结构糖部分糖部分苷元部分苷元部分(C3 -构型羟基构型羟基C14 -构型羟基构型羟基C17 -构型内酯环构型内酯环)地高辛化学结构地高辛化学结构内酯环内酯环甾核甾核(葡萄糖、稀有糖，葡萄糖、稀有糖，3糖作用最强糖作用最强)分类分类名称名称给药方法给药方法长效长效洋地黄毒苷洋地黄毒苷（digitoxin）口服口服中效中效地高辛地高辛(digoxin)口服口服短效短效去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷(西地兰西地兰,cedilanid)静注或肌注静注或肌注毒毛花苷毒毛花苷K(毒毒K,strophanthin K)静注静注分类分类n体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核甾核-OH数目少，极性低。数目少，极性低。n极性顺序：极性顺序：洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 西地兰西地兰n脂溶性：脂溶性：高高 中中 低低n口服吸收率：口服吸收率：90%60%20%n蛋白结合率：蛋白结合率：97%25%5%n消除途径：消除途径：肝代谢肝代谢 少量少量 原形原形 体内过程体内过程n对心脏的作用对心脏的作用n对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用n兴奋延脑催吐化学感受区兴奋延脑催吐化学感受区n兴奋交感神经中枢兴奋交感神经中枢n降低降低CHF患者血浆肾素活性患者血浆肾素活性n利尿作用利尿作用n对血管作用对血管作用药理作用药理作用对心脏的药理作用对心脏的药理作用和和临床应用临床应用正性肌力作用正性肌力作用 (机制机制)最大张力最大张力收缩速率收缩速率心肌选择性心肌选择性每博做功每博做功心输出量心输出量负性频率作用负性频率作用兴奋迷走兴奋迷走N心率心率充充血血性性心心力力衰衰竭竭对心肌电生理的影响对心肌电生理的影响降低自律性降低自律性负性传导负性传导缩短有效不应期缩短有效不应期心律心律失常失常强心苷强心苷(Na+-K+交换模式交换模式)强心苷正性肌力作用的机制强心苷正性肌力作用的机制心肌收心肌收缩增强缩增强治疗量治疗量增强迷走增强迷走N活性，促进活性，促进K+外流、外流、抑制抑制Ca 2+内流内流中毒量中毒量抑制抑制Na+-K+-ATPase，使，使K+i自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期 房颤房颤，阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速强心苷对心肌电生理的影响及抗强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常心律失常临床应用临床应用、不良反应不良反应快速型心律失常，其中快速型心律失常，其中室室性早博性早博最多见最多见自律性自律性有效不应期有效不应期传导性传导性房扑房扑房室传导阻滞房室传导阻滞临床应用临床应用n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n地高辛是唯一被美国地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药（总死亡率中性）患者死亡率的正性肌力药（总死亡率中性）n已降为已降为CHF的辅助用药的辅助用药n某些心律失常某些心律失常n房颤房颤n房扑房扑n阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速中毒表现中毒表现n胃肠道反应：胃肠道反应：(早期早期)兴奋延髓催吐中心兴奋延髓催吐中心n神经系统反应：神经系统反应：视网膜分布较多视网膜分布较多n心脏反应心脏反应：(与用药前任何不同均须警惕与用药前任何不同均须警惕)快速型心律失常快速型心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性心动过缓或窦性停博窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性抑制窦房结自律性)(对正常心脏毒性较低对正常心脏毒性较低)中毒防治方法中毒防治方法n避避免免诱诱发发的的各各种种因因素素：低低血血钾钾，低低血血镁镁高高血血钙，缺氧，肾衰等钙，缺氧，肾衰等n停药停药n补钾并停用排钾利尿药补钾并停用排钾利尿药n抗抗心心律律失失常常药药：苯苯妥妥英英钠钠或或利利多多卡卡因因(快快速速型型)阿托品阿托品(缓慢型缓慢型)n特异性抗体特异性抗体(地高辛地高辛)：竞争强心苷与竞争强心苷与Na+-K+ATPase酶的结合酶的结合强心苷用法强心苷用法 全效量法全效量法 (传统给药法传统给药法)全效量全效量(洋地黄化洋地黄化)维持量：维持量：地高辛地高辛0.250.5mg/d缓给法：缓给法：34天内口服全效量天内口服全效量速给法：速给法：24h内内iv给足全效量给足全效量维持量法：维持量法：45个半衰期内口服维持量个半衰期内口服维持量(达稳态血浓达稳态血浓度度)。如地高辛。如地高辛0.250.375mg/d，67天天前者见效快，但毒性发生率高，后者相反前者见效快，但毒性发生率高，后者相反 第六节扩血管药第六节扩血管药扩血管药治疗扩血管药治疗CHF的机制：的机制：u扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏的前负扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏的前负荷，进而降低肺楔压、左心室舒张末压（荷，进而降低肺楔压、左心室舒张末压（LVEDP）等，缓解肺部淤血症状；等，缓解肺部淤血症状；u扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷，扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状，并可弥补或抵消因小动脉扩张而可能发生的血压下并可弥补或抵消因小动脉扩张而可能发生的血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。降和冠状动脉供血不足等不利影响。硝酸酯类：硝酸酯类：(扩张容量血管，降低前负荷扩张容量血管，降低前负荷)硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）肼屈嗪（肼屈嗪（hydralazine）(扩张阻力血管，降低后负荷，因扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感反射兴奋交感N和和RAAS，一般不单独长期应用，一般不单独长期应用)硝普钠（硝普钠（nitroprusside sodium）(降低前后负荷，仅用于降低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药短期急性静脉给药)哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）(1-R阻断药，阻断药，降低前后负荷，降低前后负荷，易耐易耐药，不宜长期应用药，不宜长期应用)常用的扩血管药常用的扩血管药第七节第七节 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 非苷类正性肌力药包括非苷类正性肌力药包括受体激动药及磷受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。由于这类药物可能酸二酯酶抑制药等。由于这类药物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。治疗用药。u儿茶酚胺类儿茶酚胺类 多巴胺（多巴胺（dopamine）多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutamine）异布帕明（异布帕明（ibopamine）u磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药米力农（米力农（milrinone，甲氰吡酮），甲氰吡酮）和氨力农（和氨力农（armrinone，氨吡酮），氨吡酮）维司力农（维司力农（vesnarinone）匹莫苯（匹莫苯（pimobendan）常用药常用药第八节第八节 钙通道拮抗药钙通道拮抗药u宜用慢、长效类如氨氯地平宜用慢、长效类如氨氯地平u不主张作为心力衰竭治疗的一线药不主张作为心力衰竭治疗的一线药物，主要用于舒张期功能障碍的心物，主要用于舒张期功能障碍的心力衰竭力衰竭小结小结n主要的抗慢性心功能不全药；主要的抗慢性心功能不全药；n强强心心苷苷类类常常用用药药、药药理理作作用用、临临床床应用、不良反应、应用、不良反应、中毒解救方法；中毒解救方法；nACE抑制药常用药、作用及特点；抑制药常用药、作用及特点；n-R阻断药治疗阻断药治疗CHF临床应用特点。临床应用特点。问题与思考问题与思考n能降低能降低CHF死亡率的抗心衰药主要有哪些？死亡率的抗心衰药主要有哪些？心衰时心衰时RAAS激活激活的代偿意义的代偿意义心心衰衰 牵张感受器牵张感受器(+)化学感受器化学感受器(+)交感神经交感神经(+)近球细胞近球细胞 肝脏肝脏 肾脏肾脏肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血中血中肾内肾内血管紧张素血管紧张素转换酶转换酶血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素酶酶A肾上腺素肾上腺素肾上腺髓质肾上腺髓质血管收缩血管收缩心肌增生心肌增生肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带醛固酮醛固酮保钠排钾扩容保钠排钾扩容