3月7号临床输血的评估与评价医学PPT课件.ppt

临床输血的评估与评价 检验科检验科 邢曼殊邢曼殊输血的风险l尽管血液已经通过严格程序的筛查、检测等处理，但输血仍有风险，依然存在发生输血不良反应（非感染性风险）及输血传播疾病（感染性风险）的可能。一次输血相当于一次小手术一次输血相当于一次小手术 部分国家地区血液筛查项目比较 输血前评估和输血后评价输血前工作输血前工作l在充分了解病史及相关检查的基础上，发现并消除不输血的障碍，确立输血的不可替代原则。l贫血的干预：1.药物（EPO、TPO、G-CSF）2.氧气l失血控制：一、止血：1.药物止血：全身性止血药物 局部止血药物 2.物理性止血：血管结扎 二、避免医源性失血：如术前检查不到位，没有进行 凝血常规的检测，有可能导致 术中大出血l替代治疗：1.液体疗法（晶体液、胶体液补充血容量）2.氧气疗法输血三原则l合法l患者利益最大化原则l节约用血红细胞输血前评估红细胞输血前评估l一般评估 血红蛋白（Hb）红细胞压积（HCT）凝血功能检查 心肺功能l术中和术后评估 失血量 血红蛋白（Hb）红细胞压积（HCT）组织氧供指标 血流动力学指标红细胞成分血输注红细胞成分血输注l去白细胞悬浮红细胞：适用于多次发生非溶血发热输血反应 异体免疫所致血小板输液无效 注：这个成分最常用，比以前的红细胞悬液少了白细胞的成分，减少了输血反应l洗涤红细胞：因制备的原因，所以现在很少使用l辐照红细胞：有输血相关移植抗宿主病风险的患者 抵抗力差的患者输血个体化，因人而异输血个体化，因人而异达到安全剂量即可达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血尽量避免给孕妇输血 红细胞输血前评估注意点红细胞输血前评估注意点l结合临床评估失血以及病人对输血的反应来决定。术前手术规划对减少或避免异体输血是至关重要的。l要注意识别症状是由贫血还是低血容量引起。如果是低血容量要先补晶体液或胶体液再考虑是否输血。l避免只依据血红蛋白水平输红细胞。l即使生命体征稳定，也会出现不明显的组织或器官缺血。输血前评估输血前评估内科红细胞输血：l适用于红细胞生成障碍、破坏过多或丢失引起的慢性贫血。lHb100 g/L可以不输注l血红蛋白60100g/L，红细胞压积0.20.3之间，需结合患者临床实际情况（当伴有较明显缺氧症状与体征或血氧饱和度下降）l自身免疫性溶血性贫血：血红蛋白40g/L。这类患者尽量不要输血，因为会出现输注 无效，如果血红蛋白40g/L才给予考虑输血。l贫血严重，虽症状不明显（活动自如），需要手术或创伤检查或待产孕妇。l禁忌症：自身免疫性溶血性贫血，巨幼细胞性贫血，铁离子缺乏，肾衰竭贫血 外科红细胞输血：l1.Hb100 g/L可以不输注l2.Hb在70100g/L之间，根据患者心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。（分析因素应记录在病历中）红细胞输注疗效评价红细胞输注疗效评价 血红蛋白升高是重要的评价指标l输血血红蛋白预期值判定公式：Hb预期升高值=体重（kg）0.08Hb预期值（g/L）输血前Hb值（g/L）/50l成人（60kg）：输注1U红细胞大约提高Hb 5 g/L左右，或压积HCT升高 1.5%3%才表示输注有效l注：1.各种血液成分的输注疗效评价临床医生必须根据输血后相关项 目的检测结果给出评价并要求记录在病历中 2.各种血液成分输注前临床医生都应根据公式和患者体重精确 计算，确保输注足量能够达到预期值红细胞输注疗效影响因素红细胞输注疗效影响因素l红细胞质、量：有无溶血或变质等，输注量一次是否给足，输注时 间是否正确，去白细胞悬浮红细胞要在离开输血科 30min之内开始输入患者体内，否则红细胞大量被破 坏达不到预期输注效果。l免疫性因素：有无自身免疫性疾病，会导致输注无效l病理等因素：溶血（自身抗体、药物）继续丢失 重新分布 机械破坏 血液稀释l红细胞输血疗效不佳：输注红细胞24小时内复查Hb，并与输血前 比较，在排除仍大量失血、溶血性输血反 应、大量补液等原因后，若Hb未达到预 期值。贫血的一级预防：贫血的一级预防：l在特定情况下为贫血的患者提供所需的升血药物（EPO、TPO、G-CSF）。l营养性贫血：营养不良育龄妇女和生产时，老年人以及营 养不良患者可以通过补充造血物质从而来减少 输血。l医源性贫血：1.医疗干预措施（如好的手术规划，手术操 作方法，血管结扎顺序）2.药物损害（临床用药）l注：镰状细胞性贫血升血药物治疗无效：可使患者输血率从90%降至2%，死亡率20.7%降至0.6%，此类贫血患者输血前禁止使用药物升血病例病例1某患者，男，40岁，肢体多发性外伤，骨盆骨折，4天入院。术前评估：既往病史：无 用药史：无 体检：肢体多发外伤实验室检查：Hb 90 g/L,HCT28.5%,PLT 248109/L,PT 14.1,APTT 48.2,FIB 7.56心肺检查：正常l问题：术前需要输血吗？l答案：不需要，因为该患者年轻，无心肺功能异常，Hb70 g/L。l如果临床医生对该类患者非要强行输血，一旦发生输血相关疾病，临床医生要承担主要责任。血小板输血前评估外科血小板输注外科血小板输注术前术前:1.Plt 50109/L 时一般需要预防性输注，但很少需要使Plt 100109/L；2.失血不多的手术或阴道分娩50109/L 不必预防性输注；3.胸腹部手术 50109/L；4.神经外科、眼科手术则要求接近 100109/L。5.血小板计数在50100109/L之间，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，明确的血小板功能低下（如应用抗血小板药物或体外循环后），输注不受上述限制。外科血小板输注诊疗操作诊疗操作:无凝血障碍或血小板功能异常时，以下操作要求：1.中心静脉置管、胸穿、呼吸道或胃肠道活检、肝活检、腰穿、鼻窦抽吸、拔牙Plt至少达 4050109/L 有经验的医生可在Plt 20109/L 时安全地进行纤维支气管镜或胃肠镜检查(无活检)；2.硬膜外麻醉需达 80109/L。注：如PLT低下，应在术前1h输注内科血小板输注内科血小板输注l输血前评估输血前评估lPLT5109/L,无论有无出血都应输注；l病情稳定而无出血者维持 Plt 10109/L；l病情不稳定但无出血者 Plt 20109/L；l血小板计数1050109/L，伴有明显出血倾向的应输注，尤其是：存在其它止血异常或存在高出血风险因素；急性大出血后大量输血致稀释性血小板减少，微血管出血不止；免疫因素所致输注无效，伴危及生命的出血时；药物引起的免疫性血小板减少；弥漫性血管内凝血(DIC)。l有活动出血者应维持 5109/L。出血表现和出血的原因出血表现和出血的原因的纠正为主、血小板检测为辅！的纠正为主、血小板检测为辅！禁忌症禁忌症：血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜TTP、肝素诱导的血小板减少症、肝素诱导的血小板减少症、自身免疫性血小板减少紫癜自身免疫性血小板减少紫癜血小板输注疗效评价（1）临床出血症状好转（2）血小板计算增高纠正指数（CCI）PLT计数增加值(CCI)=输入的血小板数（X 10 11/L）输注后血小板增加数体表面积PLT回收率(PPR)=输注后血小板增加数血容量 输入的血小板数X 2/3CCI标准要求在10 109/L 以上 1小时CCI 7.5109/L 20-24小时CCI 4.5109/L可视为无效性血小板输注。PPR标准为：输注1小时后PPR30%,输注20-24小时后PPR10，有出血危险，有创治疗时输用血浆1015ml/kg，可以达到正常凝血状态；当维持时510ml/kg。输注时必须足量，使凝血因子至少达到正常值30%。l注意：新鲜冰冻血浆RhD的情况，也要同型血浆不合理输注l与红细胞搭配输注（血浆不合理输注的最主要类型）；只有大量输血超过1600ml时，红细胞才与血浆1：1输注l用于扩容；l手术后用血浆促进伤口愈合；l用于补充营养，或增强免疫力；l治疗低蛋白血症消除水肿及腹水；lPT或APTT稍延长，未达到正常1.5倍，R值10 输用血浆。血浆不合理输注l无出血的DIClPT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血，有血浆输注指征，但血浆用量不足，1015 ml/kg；l血液稀释，但出血量70%的血容量；l用于逆转维生素K拮抗剂（华法林）抗凝作用或者无严重出血的INR延长时。l治疗危重患者的维生素K缺乏症时。l需要大量输血时程式化输注。血浆输血疗效的评价以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注！l主要是临床观察出血的改善情况l实验室检查 定量测定：各凝血因子体内含量测定（至少达到正常水平30%）凝血参数的测量：测定输注前和输注后5小时内PT、APTT、INR、TEG 凝血因子VII的半衰期为5小时 临床在用药时考虑体重，但用血时就忽略了体重，大多数情况血浆输注剂量不足1015ml/kg导致输注无效。所以，血浆的输注必须考虑体重与用量。强调一下强调一下1、老年人一定要限制性输血。2、血浆和血小板越接近手术时输注效果越好。3、血浆输注剂量不低于10ml/Kg。且5小时内 检测INR。我院输血工作中常见问题血液制品输注的时间限制血液制品输注的时间限制l1.一个单位的全血或红细胞类血液（200ml制备）2小时以内输注结束，倘若受血者条件允许情况下可40-60分钟内完成输注；先慢输，观察15min无输血反应可快输。l2.血小板的输注以病人能够耐受的最快速度输注；先慢输，观察5min无输血反应可快输，20min/U左右输完；术前1h输注效果较好。l3.新鲜冰冻血浆或冰冻血浆融化后应在30分钟内输注，不能长时间不去输血科取血，如果是成年受血者100200ml一般应在30分钟以内输完；l4.所有血液制品都应在离开输血科30min内开始输注。l5.血浆和血小板越接近手术时输注效果越好。永远不存在最安全的血液成分永远不存在最安全的血液成分恰当输注的血液成分才是最安全的恰当输注的血液成分才是最安全的