危重患者常用评估表ppt.ppt
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1、危重患者常用评分标危重患者常用评分标准准 APACHEIIEII评分表评分表n危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表nTISSn疼痛评估表nGlasogow评分表nRASS评分n谵妄评分标准n深静脉血栓危险因素评估n静脉炎评分标准n危重患者管道危险因素评分n机体活动能力分级n肌力分级n高血压分级n心功能分级n消化道大出血病人出血量估计n气道湿化评价标准n痰液黏度分度n自理能力分级危重病人APACHE II 评分表危重病人危重病人APACHE II APACHE II 评分评分 APACHEII APACHEII是一种疾病严重程度的评价方法,由是一种疾病严重程度的评价方法,由APSAPS、年
2、龄、及、年龄、及CPSCPS三部分组成,分值为三部分得三部分组成,分值为三部分得分的总和。分的总和。APSAPS有有1212项参数(均为入项参数(均为入ICUICU后第一个后第一个2424小时最差者),每项分值为小时最差者),每项分值为0404分,年龄分值分,年龄分值为为0606分,分,CPSCPS可以为可以为0 0、2 2、5 5分。分。APACHEIIAPACHEII评评分范围为分范围为071071分分值越高提示病情越重分分值越高提示病情越重nAPACHEIIEII评分表评分表危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表nTISSn疼痛评估表nGlasogow评分表nRASS评分n谵妄评分标
3、准n深静脉血栓危险因素评估n静脉炎评分标准n危重患者管道危险因素评分n机体活动能力分级n肌力分级n高血压分级n心功能分级n消化道大出血病人出血量估计n气道湿化评价标准n痰液黏度分度n自理能力分级 分值分值项目项目3 32 21 10 01 12 23 3评评分分体温体温()353535.1-3635.1-3636.1-3836.1-3838.1-38.1-38.538.53838.6.6意识意识清楚清楚对光有对光有反应反应对疼对疼痛有痛有反应反应无无反反应应收缩压收缩压(mmHg(mmHg)707071-8071-8081-10081-100101-199101-19920200 0脉搏脉搏(
4、次(次/分)分)404041-5041-5051-10051-100101-110101-110111-111-130130130130呼吸呼吸(次(次/分)分)889-149-1415-2015-2021-21-2929330 0尿量尿量(ml/h)(ml/h)3030总得分总得分危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表 评分说明:评分说明:0 0 MEWSMEWS5 5 有危险因素,注意有危险因素,注意监测,汇报医生,采取相应措施监测,汇报医生,采取相应措施 MEWS5 MEWS5 病情危险,汇报医生,病情危险,汇报医生,积极采取有效措施,必要时专科积极采取有效措施,必要时专科ICU I
5、CU 监护监护 MEWS MEWS9 9 病情极危,有死亡危险,病情极危,有死亡危险,须严密监护,迅速采取有效措施,须进须严密监护,迅速采取有效措施,须进ICUICU监护监护 nAPACHEIIEII评分表评分表n危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表TISSn疼痛评估表nGlasogow评分表nRASS评分n谵妄评分标准n深静脉血栓危险因素评估n静脉炎评分标准n危重患者管道危险因素评分n机体活动能力分级n肌力分级n高血压分级n心功能分级n消化道大出血病人出血量估计n气道湿化评价标准n痰液黏度分度n自理能力分级治疗干预评分系统(Tiss)Tiss评分表nAPACHEIIEII评分表评分表n
6、危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表nTISS疼痛评估表nGlasogow评分表nRASS评分n谵妄评分标准n深静脉血栓危险因素评估n静脉炎评分标准n危重患者管道危险因素评分n机体活动能力分级n肌力分级n高血压分级n心功能分级n消化道大出血病人出血量估计n气道湿化评价标准n痰液黏度分度n自理能力分级疼痛评估表 病人术后接受护士的疼痛评估。每小时评估一次,评估频率为:全麻手术病人,连续4小时;硬膜外麻醉病人,连续3小时;局麻病人,仅需一次 疼痛3分即通知医生;疼痛5分,医生必须做出处理,护士每四小时评估一次,直到疼痛5分 用药后观察疗效,口服给药后1小时后再评估;静脉、肌注后半小时再评估。
7、手术当日护士需要每班评估,评估分值、疼痛处理和再次评估情况需及时记录在护理记录单上 疼痛评估方法 一、数字疼痛分级法(NRS)数字疼痛评分法(NRS)中0表示无痛,10表示最痛,数字越大表示越痛,要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。适用于神志清醒、有良好表达能力的患者二、Wong-Banker 面部表情量表法 是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种表达方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备,特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者三、人工气道患
8、者疼痛评估方法采用Prince-Henry评分法:气管切开或插管0分:咳嗽时无疼痛1分:咳嗽时才有疼痛2分:深呼吸时有疼痛,安静时无3分:静息状态下有疼痛,但较轻,能忍受4分:静息状态下有剧烈疼痛,难以忍受nAPACHEIIEII评分表评分表n危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表nTISSn疼痛评估表Glasogow评分表nRASS评分n谵妄评分标准n深静脉血栓危险因素评估n静脉炎评分标准n危重患者管道危险因素评分n机体活动能力分级n肌力分级n高血压分级n心功能分级n消化道大出血病人出血量估计n气道湿化评价标准n痰液黏度分度n自理能力分级Glasgow 昏迷指数/昏迷评分 昏迷指数,是医
9、学上评估病人昏迷程昏迷指数,是医学上评估病人昏迷程度的指标,现今用的最广泛的是格拉度的指标,现今用的最广泛的是格拉斯哥昏迷指数。此指数是由格拉斯哥斯哥昏迷指数。此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授大学的两位神经外科教授Graham Graham TeasdaleTeasdale与与Bryan J.Jennett Bryan J.Jennett 在在19741974年年所发表所发表评估方法评估方法 睁眼睁眼反应反应评分评分言语言语反应反应评分评分运动运动反应反应评分评分自然睁眼4回答正确5完全遵循指令6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3肿
10、到睁不开C无反应1刺痛伸直2无反应1备注:气管插管或切开病人言语为T,言语困难者为DnAPACHEIIEII评分表评分表n危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表nTISSn疼痛评估表nGlasogow评分表RASS评分n谵妄评分标准n深静脉血栓危险因素评估n静脉炎评分标准n危重患者管道危险因素评分n机体活动能力分级n肌力分级n高血压分级n心功能分级n消化道大出血病人出血量估计n气道湿化评价标准n痰液黏度分度n自理能力分级躁动镇静评分(RASS评分)描述定义分值好动好斗,剧烈活动,对工作人员有紧急危险+4非常躁动拉动或者拔除管道或导管,具有攻击性+3躁动频繁的无目的的活动,与呼吸机对抗+2不
11、安焦虑不安,但运动缺乏攻击性或力量+1警觉和安静0昏睡不能完全镇静,对声音刺激睁眼,且艳接触10秒-1轻度镇静对声音刺激有睁眼,短暂的清醒和眼接触10秒-2中度镇静运动或者对声音刺激有睁眼动作,但无眼接触-3深度镇静对声音无反应,但对身体刺激有运动或睁眼-4nAPACHEIIEII评分表评分表n危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表nTISSn疼痛评估表nGlasogow评分表nRASS评分谵妄评分标准n深静脉血栓危险因素评估n静脉炎评分标准n危重患者管道危险因素评分n机体活动能力分级n肌力分级n高血压分级n心功能分级n消化道大出血病人出血量估计n气道湿化评价标准n痰液黏度分度n自理能力分
12、级谵妄评分ICU谵妄诊断的意识状态评估法nAPACHEIIEII评分表评分表n危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表nTISSn疼痛评估表nGlasogow评分表nRASS评分n谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估n静脉炎评分标准n危重患者管道危险因素评分n机体活动能力分级n肌力分级n高血压分级n心功能分级n消化道大出血病人出血量估计n气道湿化评价标准n痰液黏度分度n自理能力分级深静脉血栓的预防及护理规范1、正确识别深静脉血栓高危人群,对卧床时间72小时、有中心静脉通路、血液高凝状态、多发创伤。急性脊髓损伤,髋、骨盆或腿骨折,下肢石膏固定、外科大手术(45分钟),腹腔镜手术45分钟,分钟),
13、择期下肢关节换术、外科大手术伴心肌梗塞、心衰、严重感染等病人进行血栓危险因素2、患者入院24小时内或手术后完成首次评估,后根据病情及时评估,评估使用血栓危险因素评估表3、做好健康指导,包括:DVT的病因、危险因素及后果、DVT常见症状,戒烟,避免高胆固醇饮食,给予低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅,讲解术后早期活动的重要性,指导患者正确的活动方法4、落实分级护理制度,严密观察病情变化(1)生命观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志变化(2)专科疾病症状/体征:检查小腿、股部、下腹部有无静脉曲张、有无皮肤色泽改变及发亮,足背胫后动脉搏动情况及双下肢的温度、颜色,检查下肢是否有肿胀、发绀,测
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