压疮的预防和护理-PPT.ppt

压疮的预防与护理压疮的预防与护理深刻认识压疮深刻认识压疮的危害性，预的危害性，预防为主防为主压疮的分期压疮的分期1压疮的好发压疮的好发部位部位2压疮分期及压疮分期及临床表现临床表现压疮压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。定定义义局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死1.力学因素力学因素剪切剪切力力垂直压力（最重要原因）垂直压力（最重要原因）摩擦力摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍全身营养障碍4.年龄年龄5.体温升高体温升高6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当1、力学因素、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因最重要原因原因原因垂直压力垂直压力 1、力学因素、力学因素(续）续）摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。易发生压疮。原因原因三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力摩擦力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因 1、力学因素（续）、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力剪切力压力摩剪切力压力摩擦力擦力 2、皮肤受潮湿或排泄物的、皮肤受潮湿或排泄物的 刺激刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引汗液、尿液、各种渗出引流液等物质流液等物质的刺激变得潮湿，出现酸碱度改的刺激变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质的保护能力下降，皮肤组变，致使表皮角质的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。织破溃，容易继发感染。原因原因 原因原因3.3.全身营养障碍全身营养障碍:营养状况是影响压疮形营养状况是影响压疮形成的一个重要因素成的一个重要因素4.4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄皮下脂肪的萎缩变薄 5.5.体温升高：体温每升高体温升高：体温每升高1 1度，组织代谢度，组织代谢需氧量增加需氧量增加10%10%。体温升高引起的高代谢。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性。需求，可大大增加压疮的易感性。6.6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当如何预防呢？绝大多数压疮是能绝大多数压疮是能够预防的，科学精够预防的，科学精心的护理可将压疮心的护理可将压疮的发生率讲到最低的发生率讲到最低程度！程度！评估评估采取预防措施采取预防措施1高危患者高危患者2危险因素危险因素3易患部位（准确叙述）易患部位（准确叙述）压疮高发科室压疮高发科室神经内科神经内科脑外科脑外科骨科骨科ICU共同危险因素共同危险因素局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操作作不不当当昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、身体衰弱、营养营养不良者不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 常用的评估法有常用的评估法有 BradenBraden评分法评分法 DortonDorton评分法评分法 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处和体位有关和体位有关卧位不同，受压点不卧位不同，受压点不同，好发部位也不同同，好发部位也不同重点重点好发部位好发部位分分为为四四期期期期：瘀血红润期瘀血红润期期期：炎性浸润期炎性浸润期期期：浅表浅表溃疡期溃疡期期期：坏死溃疡期坏死溃疡期瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力解除压力解除压力解除压力30303030分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮 的发展。的发展。的发展。的发展。压疮的分期压疮的分期stage1 炎性浸润期炎性浸润期炎性浸润期炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，红肿部位继续受压，血液循环受阻，红肿部位继续受压，血液循环受阻，红肿部位继续受压，血液循环受阻，静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极易破溃，有疼痛感。易破溃，有疼痛感。易破溃，有疼痛感。易破溃，有疼痛感。压疮的分期压疮的分期stage2浅度溃疡期：浅度溃疡期：浅度溃疡期：浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。压疮的分期压疮的分期stage3坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。压疮的分期压疮的分期stage4发生压疮了，怎么办？发生压疮了，怎么办？+为为辅辅为为主主记得要与记得要与患者和家患者和家属沟通哦！属沟通哦！具体：具体：1.1.1.1.增加翻身次数增加翻身次数增加翻身次数增加翻身次数,避免局部过度受压；避免局部过度受压；避免局部过度受压；避免局部过度受压；2.2.2.2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；泄物的刺激；泄物的刺激；泄物的刺激；3.3.3.3.加强营养摄入增加机的抵抗力。加强营养摄入增加机的抵抗力。加强营养摄入增加机的抵抗力。加强营养摄入增加机的抵抗力。4.4.4.4.使用安普贴或泡沫敷料保护受压部位。使用安普贴或泡沫敷料保护受压部位。使用安普贴或泡沫敷料保护受压部位。使用安普贴或泡沫敷料保护受压部位。期护理重点：期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展去除致病原因，防止压疮继续发展去除致病原因，防止压疮继续发展去除致病原因，防止压疮继续发展具体：具体：1.1.1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂防止破裂防止破裂,促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。2.2.2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。期护理重点期护理重点：保护皮肤保护皮肤保护皮肤保护皮肤,防止感染发生防止感染发生防止感染发生防止感染发生湿性愈合湿性愈合 具体：具体：保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶水凝胶水凝胶水凝胶 期护理重点：期护理重点：保持疮面清洁保持疮面清洁保持疮面清洁保持疮面清洁保湿敷料保湿敷料期护理重点：期护理重点：清洁创面，去除坏死组织，保清洁创面，去除坏死组织，保清洁创面，去除坏死组织，保清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长持引流通畅，促进肉芽组织生长持引流通畅，促进肉芽组织生长持引流通畅，促进肉芽组织生长 。具体：具体：1.1.1.1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1 1 1 1：5000500050005000呋呋呋呋喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%3%3%3%过过过过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.2.2.2.感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用治疗药物。据结果选用治疗药物。据结果选用治疗药物。据结果选用治疗药物。3.3.3.3.对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死应配合医生清除坏死应配合医生清除坏死应配合医生清除坏死组织组织组织组织,植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免避免摩擦力摩擦力和剪切力的作用和剪切力的作用保护患者皮肤保护患者皮肤促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环改善机体营养，积极治疗原发病改善机体营养，积极治疗原发病健康教育健康教育勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤观察勤观察勤更换勤更换勤整理勤整理勤擦洗勤擦洗一定要做到呀！一定要做到呀！。压疮的预防压疮的预防 对于压疮，应该做到早预防、早发现、早干对于压疮，应该做到早预防、早发现、早干预，特别对于高危患者应及早进行预防。预，特别对于高危患者应及早进行预防。发现压疮应及时进行处理，并做好记录，及发现压疮应及时进行处理，并做好记录，及时上报。时上报。交接班时应仔细查看患者皮肤情况与记交接班时应仔细查看患者皮肤情况与记录是否一致，每天详细记录压疮情况，录是否一致，每天详细记录压疮情况，P、N班班做到跟踪记录。每天填写压疮护理评估单，做到跟踪记录。每天填写压疮护理评估单，有进行压疮换药时，填写压疮护理单。有进行压疮换药时，填写压疮护理单。