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阑尾疾病阑尾疾病东海县人民医院张治中阑阑尾尾的的解解剖剖v 部位部位 右髂窝部，起于盲肠根部，右髂窝部，起于盲肠根部，v附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点合点v 体表投影体表投影 脐与右髂前上棘连线脐与右髂前上棘连线中外中外1/3交界处（交界处（McBurney点点)v 形状形状 蚯蚓状蚯蚓状v 大小大小 长：长：510 cm，直径：，直径：0.50.7 cm解剖生理阑尾位置阑阑尾尾尖尖端端指指向向A 正常位正常位置置B 盆位盆位C、D 盲盲肠下位肠下位E 盲肠外盲肠外侧位侧位F 盲肠后盲肠后位位G 回肠前回肠前位位H 回肠后回肠后位位1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位解剖生理阑尾尖端方向阑尾尖端方向 A 麦氏点（Mc Burneys point）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。B 兰氏点(Lanzs point)：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。C 苏氏点(Sonmebergs point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。D 中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。阑尾的体表投影阑尾的体表投影解剖生理阑阑尾尾的的大大体体结结构构1 回盲瓣回盲瓣2 近端开近端开口于盲肠，口于盲肠，位于回盲位于回盲瓣下方瓣下方23cm3 远端系远端系盲端盲端4 淋巴组淋巴组织织5 阑尾腔阑尾腔阑尾阑尾动脉阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾的血管阑尾的血管解剖生理阑尾血供阑尾的淋巴与神经阑尾的淋巴与神经淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。解剖生理阑尾的组织结构与生理阑尾的组织结构与生理 阑尾粘膜阑尾粘膜 结肠上皮结肠上皮 上皮细胞上皮细胞 分泌少量分泌少量粘液粘液 粘膜和粘膜下层粘膜和粘膜下层 含有丰富的含有丰富的淋淋巴组织巴组织 粘膜深部粘膜深部 嗜银细胞嗜银细胞阑尾组织切片急性阑尾炎急性阑尾炎Acute appendicitis|腹部外科常见腹部外科常见疾病疾病|是最常见的急是最常见的急腹症腹症|18861886年年FitzFitz首首先命名先命名|18891889年年McburneryMcburnery手术手术治疗治疗|变化多端，诊变化多端，诊断困难断困难急性阑尾炎（acuteappendictis）急性阑尾炎急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。概述一发病情况据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0115，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到8090 岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20 至30 岁年龄组为高峰，约占总数的40。性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女23：1。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。二发病机制|急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发症机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。二发病机制|（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一盲端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。据统计坏疽性阑尾炎的病理中，约7080可发现阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：二发病机制|1淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴滤泡的数目多少有密切关系。|2粪石阻塞：约占35，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。二发病机制|3其它异物：约占4，如食物中的残渣，寄生虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。|4阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。|5盲肠和阑尾壁的现变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。二发病机制|阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。二发病机制|（二）细菌感染:阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：|1直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。|2血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。二发病机制|3邻近感染的蔓延：阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。|（三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。三病理类型|（一）类型：急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。|1急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎三病理类型急性急性单纯单纯性阑性阑尾炎尾炎标本标本三病理类型|2急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎三病理类型急性急性化脓化脓性阑性阑尾炎尾炎标本标本 急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图图中点状区示炎性细胞浸润三病理类型|3急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。|4.阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。坏疽及穿孔性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎三病理类型坏疽坏疽及穿及穿孔性孔性阑尾阑尾炎标炎标本本急性阑尾炎伴周围脓肿形急性阑尾炎伴周围脓肿形成成急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块炎性肿块 周围脓周围脓肿肿阑尾阑尾周围周围脓肿脓肿B超超图图三病理类型|（二）结局：大致也可分成三种可能|1炎症消退：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础，转为慢性。|2炎症局限化：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。需大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。三病理类型|3炎症扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿，病人出现严重脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。四临床表现|大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。|（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。|1腹痛：迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就是腹痛，除极少数合并有横贯性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。四临床表现|（1）腹痛的部位：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68 小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80的病人具有一这特点。四临床表现|关于转移性腹痛的解释是：发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位；当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确。临床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左侧腹部，甚至在腰部、会阴部；也有的病人无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。因此，没有。典型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。四临床表现|（2）腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛，这是由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩的结果，一阵剧痛过后，可以短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。四临床表现|（3）腹痛突然减轻的意义：急性阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全缓解，这种现象可能发生在两种情况：粪石、异物被排入盲肠，有的病人梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转；另外，阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，这是一种暂时现象。因此，腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗。四临床表现|2胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约13 的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。四临床表现|3全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37.538.0 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39.0 左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40.0 以上。四临床表现|（二）体征：急性阑尾炎腹部检查时，常出现的体征有腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛等，这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外在一部分病人还会出现一些间接的体征如腰大肌征等，对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。四临床表现|1步态与姿势：病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的活动度来减轻腹痛，而且走路时步态也缓慢。这些特点，在病人就诊时即可被发现。|2腹部体征：有时需连续观察，多次比较才能作出较准确的判断。|（1）腹部外形与活动度：急性阑尾炎发病数小时后，查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥漫性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。四临床表现|（2）腹膜刺激征：包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛。尽管各病人之间腹膜刺激征在程度上有差异，但几乎所有的病人均有腹部压痛。右下腹压痛：压痛是最常见的最重要的体征，当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥散性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的压痛可能较轻。四临床表现|腹肌紧张：约有70的病人右下腹有肌紧张存在。一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外，局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果，多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者也大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显。四临床表现|反跳痛：急性阑尾炎的病人可出现反跳痛，以右下腹较常见，如取得病人的合作，右下腹反跳痛阳性，表示腹膜炎肯定存在。当阑尾的位置在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时，而反跳痛却明显者，也表示腹腔深部有感染存在。四临床表现|（3）右下腹压痛点：在体表的投影为基础，对急性阑尾炎的局部压痛点的具体位置进行了分析，把局部压痛点阳性列为阑尾炎的体征之一。临床实践证实，各压痛点的阳性率差异很大，因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的。更多的医生相信，右下腹部固定压痛区的存在，要比压痛点的阳性更有诊断价值。四临床表现|现介绍常见的压痛点如下：|麦氏点（Mc Burneys point）：在脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处。|兰氏点(Lanzs point)：在两侧髂前上棘连线与中、右13 交界处。|苏氏点(Sonmebergs poimt)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。|中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7 厘米的腹直肌外侧缘处。A 麦氏点（Mc Burneys point）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。B 兰氏点(Lanzs point)：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。C 苏氏点(Sonmebergs point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。D 中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。四临床表现|（4）腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块；阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可以在右下腹触到包块。炎性包块的特点是境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块，在病人充分配合下，仔细触摸才可以发现。包块的出现表示感染已趋于局限化，发炎的阑尾炎已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术。四临床表现|3间接体征：临床上还可以检查其他一些体征如罗氏征等，只要手法正确并获得阳性结果，对阑尾炎的诊断有一定参考价值。|（1）罗氏征（结肠充气试验）：病人仰卧位，检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性；或用力的方向是朝右腹部，出现同样结果时也为阳性，迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重，更能说明右下腹有炎症存在。昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院(1)(1)结肠结肠充气充气试验试验(Rovsings sign)|按压左下腹降结肠，压力传导按压左下腹降结肠，压力传导至肓肠和阑尾处，出现右下腹至肓肠和阑尾处，出现右下腹部疼痛部疼痛四临床表现|关于阳性结果的机理，目前的解释是：前者是因压力将左结肠内的气体向右结肠传导，最后冲击到盲肠，并进入发炎的阑尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹，使发炎的阑尾受到挤压。关于罗氏征的临床意义，阳性结果只能说明右下腹部有感染存在，不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗氏征的检查可能有一定的帮助。四临床表现|（2）腰大肌征：让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性。腰大肌征阳性，提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后，当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。|（3）闭孔肌征：病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌的结果。昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院(2)(2)腰大腰大肌试肌试验验(Psoas sign)|右下肢后伸，诱发右下腹部疼右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛痛|提示阑尾位肓肠后方提示阑尾位肓肠后方昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院(3)(3)闭孔肌试验闭孔肌试验(Obturators sign)|右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛|说明阑尾位置低、说明阑尾位置低、|靠近闭孔内肌靠近闭孔内肌四临床表现|4肛指检查：非特殊情况，肛指检查应列为常规，正确的肛诊有时可直接提供阑尾炎的诊断依据。盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触痛，部分病人伴有肛门括约肌松驰现象。四临床表现|（三）辅助检查：包括血尿便常规，X 线及腹部B超：|1血、尿、便常规化验：急性阑尾炎病人的白细胞总数和中性粒细胞有不程度的升高，总数大多在12 万之间，中性约为8085。老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性粒细胞核左移现象。尿常规多数病人正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有大量异常成份，应进一步检查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。四临床表现|2X 线检查：胸腹透视列为常规，合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。急性阑尾炎在腹部平片上有时也可出现阳性结果：约56的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1.4病人阑尾腔内有积气。|3腹部B 超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B 超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院临床表现辅助检查五诊断与鉴别诊断|（一）诊断依据：主要有以下几点|1转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约13 的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。五诊断与鉴别诊断|2右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。五诊断与鉴别诊断|3必要的辅助检查：白细胞总数和中性粒细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B 超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。|4青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。五诊断与鉴别诊断|（二）鉴别诊断：急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为45，国外报导高达30。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。|1需要与内科急腹症鉴别的疾病|（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有时可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。五诊断与鉴别诊断|（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。五诊断与鉴别诊断|（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030 岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。五诊断与鉴别诊断|2需要与妇产科急腹症鉴别的疾病：|（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。五诊断与鉴别诊断|（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、伴血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B 超证实右下腹有囊性包块存在。|（3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚前青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。五诊断与鉴别诊断|（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。五诊断与鉴别诊断|3需要与外科急腹症鉴别的疾病：|（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。五诊断与鉴别诊断|（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B 超检查可显示胆囊肿大和结石声影。五诊断与鉴别诊断|（3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。五诊断与鉴别诊断|（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。六治疗|（一）治疗原则|1急性单纯性阑尾炎：条件充许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。|2化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。六治疗|3发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快吸收，待36 个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。六治疗|（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。|1基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。|2抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。|3针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30 分钟，每日二次，连续三天。|4中药治疗：可分外敷和内服两种。六治疗|（1）外敷：适用于阑尾脓肿。如四黄散：大黄、黄连、黄芩和黄柏各等份，冰片适量，共研呈细末后用温水调成糊状，供外敷用。|（2）内服：主要作用是清热解毒、行气活血及通里攻下。根据中医辩论证治的原则，将急性阑尾炎分成三期，并各选其主要方剂。六治疗|（三）手术治疗：主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守36 个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。|1术前准备：术前46 小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室办同进行适当处理。治疗阑尾切除术|麻醉|切口z斜切口z直切口|腹壁切开|寻找阑尾依据|处理阑尾系膜|切除阑尾|逐层关腹六治疗阑尾切除术阑尾切除术q 麻醉方法麻醉方法 气管插管气管插管+静静脉麻醉脉麻醉 硬脊膜外麻醉硬脊膜外麻醉 局部麻醉局部麻醉昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院治疗原则：腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm(1983)传统阑尾切除术McBurney(1889)1.手术治疗（Appendectomy）备备 皮皮切口选择切口选择阑尾炎手术阑尾炎手术昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院寻寻找找阑阑尾尾方方法法处处理理阑阑尾尾系系膜膜处处理理阑阑尾尾根根部部处理阑尾根部处理阑尾根部阑尾阑尾尖端尖端粘连粘连固定固定之阑之阑尾切尾切除术除术盲盲肠肠后后位位之之阑阑尾尾切切除除术术阑尾炎引流管摆放昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院阑尾切除术注意事项阑尾切除术注意事项v 盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合v 局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散水冲洗，以防炎症扩散v 已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗v 合并移动盲肠，应同时固定合并移动盲肠，应同时固定六治疗|4术后并发症的防治：术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5，而穿孔后手术者增加到30以上，发病后24小时和48 小时后手术者，阑尾穿孔率分别为20和70，所以发病24 小时内，应即时切除阑尾以降低并发症的发生率。并并 发发 症症 的的 处处 理理|腹腔脓肿：手术切开引流。腹腔脓肿：手术切开引流。|内、外瘘形成：扩大引流内、外瘘形成：扩大引流或或 切除瘘管。切除瘘管。|门静脉炎门静脉炎:抗感染。抗感染。六治疗|（1）出血：术后24 小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。切除术后并发症的治疗六治疗|（2）阑尾残株炎：残端保留超过1cm,或粪石残留，仍表现为阑尾炎的症状。行钡灌肠透视检查明确，再次手术处理。六治疗|（3）粘连性肠梗阻：阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。临床统计，阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为2，为手术后粘连性肠梗阻总数的首位（占32）。一般先行综合的保守治疗，无效时应手术。六治疗|（4）粪瘘：可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。可先行保守治疗，多数病人粪瘘可自行愈合，如病程超过了3 个月仍未愈合，应手术治疗。六治疗|（5）切口的并发症：包括切口感染，慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切口感染多发生在术后47 天，也有在两周后才出现。主要表现为切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即拆除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经更换敷料促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。六治疗|如伤口内异物（如线头）清除不干净，引流不畅，可长期不愈，遗留有一处或几处深而弯曲的肉芽创道，即为慢性窦道。病程可持续数月，有的甚至一年以上，伤口时好时坏。如经保守治疗3 个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道，重新缝合。感染的伤口虽已愈合，但腹膜和肌层已裂开，小肠袢和网膜可由切口处突出于皮下疤痕组织处，称为切口疝。如有明显症状，影响劳动，应行手术修补。阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎小儿急性阑尾炎|解剖特点：婴幼儿阑尾管腔大，不易患病，但大网膜发育不全，患病后不易局限。|临床表现：病情进展快而重；右下腹体征不明显，但有局部压痛和肌紧张；穿孔率高。|治疗：早期手术。妊娠期急性阑尾炎|发病情况：较常见，多在妊娠前6个月内。|临床特点：z压痛、肌紧张不明显；z阑尾坏疽、穿孔发生率较高，感染不易局限，可导致流产、早产或胎儿死亡。|治疗：阑尾切除为主,黄体酮应用。|手术切口需偏高，操作轻柔，减少对子宫刺激。妊娠合并阑尾炎老年人急性阑尾炎临床特点：z对疼痛感觉迟钝，腹肌萎缩，主诉不强烈，体征不典型，但病理改变重。z抵抗力低，发热及白细胞升高不明显。z有动脉硬化时，阑尾动脉硬化，易坏疽。|并存病多；|需注意与回盲部肿瘤鉴别；|治疗：及早手术治疗。老年人合并阑尾炎昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院5、AIDS/HIV感染病人的阑尾炎|临床症状及体征不典型|WBC不高|超生或CT有助于诊断|早期手术，否则穿孔率达40%|非手术禁忌昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院第四节慢性阑尾炎(chronicappendicitis)慢性阑尾炎|病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。|临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。|治疗：手术。昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院第五节阑尾肿瘤|阑尾类癌(cacinoidtumors)|阑尾腺癌(adenocarcinoma)|阑尾囊性肿瘤(cysticneoplasms)阑尾肿瘤阑尾类癌：起源于嗜银细胞|表现为小的黄褐色边界清楚的肿物。|临床表现与急性阑尾炎相似。|治疗：阑尾单纯切除或右半结肠切除术。阑尾腺癌阑尾腺癌：起源于阑尾粘膜的腺上皮。分结肠型和粘液型。钡餐示盲肠外肿物。需行右半结肠切除术。阑尾肿瘤|阑尾囊性肿瘤：包括阑尾黏液囊肿和假性黏液瘤。阑尾呈囊性结构或含有黏液的囊性扩张。多为良性。表现为无痛包块或偶然发现。阑尾肿瘤昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院（三）阑尾囊性肿瘤|分阑尾粘液囊肿和假性粘液瘤；|阑尾为囊状结构，或囊状扩张含粘液|75-85%为良性，少数为腺癌|无病性包块，CT发现|治疗：良性-阑尾切除；恶性或种植彻底清除或反复多次手术，5年生存率50%