血流动力学与氧代谢监测ppt.ppt
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1、血流动力学与氧代谢监测血流动力学与氧代谢监测上海市小儿急救中心上海市小儿急救中心复旦大学附属儿科医院重症医学科复旦大学附属儿科医院重症医学科陆国平陆国平血流动力学血流动力学心心 泵泵外周循环外周循环组织细胞组织细胞输送营养、排出废物输送营养、排出废物血流动力学共同通路血流动力学共同通路v早期休克:组织灌注不足早期休克:组织灌注不足v晚期休克:血压下降晚期休克:血压下降循环系统认识主要在于输送与灌注循环系统认识主要在于输送与灌注v休休克克:组组织织有有效效灌灌注注不不足足/血血流流分分布布异异常常所所致致广广泛泛的的细细胞胞低低氧氧性性急性循环衰竭急性循环衰竭稳定循环系统是输送满足灌注的基本条件
2、稳定循环系统是输送满足灌注的基本条件监测的转向监测的转向氧代谢监测理论和技术发展改变了对危重病人氧代谢监测理论和技术发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略的评估方式和治疗策略对危重病人的治疗由以往的调整血流动力学转对危重病人的治疗由以往的调整血流动力学转向改善氧代谢状态向改善氧代谢状态改善组织氧代谢为休克和其他危重症治改善组织氧代谢为休克和其他危重症治疗的基本目标疗的基本目标血流动力学监测的基础血流动力学监测的基础v系统表现系统表现心泵心泵 血管血管组织组织 交交感感 v监护内容监护内容前负荷、心肌收缩力前负荷、心肌收缩力 后负荷、心率后负荷、心率/心律心律 PVR、SVR氧输送和氧代谢氧输
3、送和氧代谢 SystemicSystemicVascularVascularResistanceResistance外周血管阻力外周血管阻力Fluid volumeFluid volume 液体容量液体容量AfterloadPreloadCO治疗参数治疗参数-心心血管血管 液体复苏液体复苏 利尿利尿 正性心肌肌力药物正性心肌肌力药物 负性心肌肌力药物负性心肌肌力药物 血管收缩药物血管收缩药物 血管扩张药物血管扩张药物心源性休克三个成份心源性休克三个成份(ESC 2012)心血管心血管 心率心率脉搏脉搏/CRT/CRT血压(早期正常,晚期下降)血压(早期正常,晚期下降)末梢器官灌注末梢器官灌注(
4、三个窗口三个窗口)脑脑皮肤皮肤肾脏肾脏组织灌注不良组织灌注不良高乳酸血症高乳酸血症ScvOScvO2降低降低PtcOPtcO2/StO/StO2降低降低血流动力学监测血流动力学监测心率(心率(HR)、心音)、心音脉搏:足背、桡部脉搏与大动脉脉搏,脉搏:足背、桡部脉搏与大动脉脉搏,CRT无创动脉血压(无创动脉血压(SBP)无创心功能:心脏超声、无创心功能:心脏超声、TEE、TTD、USCOM、胸腔生物电阻抗法胸腔生物电阻抗法:NICOM技术技术CO2部分重复法(部分重复法(NICO)等)等无创监测无创监测血流动力学监测血流动力学监测SwanGans导管、导管、PiCCO技术监测等:技术监测等:v
5、中心静脉压(中心静脉压(CVP)、有创动脉压()、有创动脉压(ABP)v右右房房压压(RAP)、右右室室压压(RVP)、肺肺动动脉脉压压(PAP)、肺肺动动脉脉嵌嵌压压(PAWP)、肺肺循循环环阻阻力力(PVR)、全全心心舒舒张张末末期期容容积积(GEDV)、胸胸腔腔内血量(内血量(ITBT)v心心排排(CO)与与心心排排指指数数(CI)、心心肌肌收收缩缩力力(dp/dt),),EF(60%,45)、)、FS(34%,28)v外周血管阻力(外周血管阻力(SVR)及局部内脏血供)及局部内脏血供有创监测有创监测氧代谢监测氧代谢监测v氧动力学参数:氧动力学参数:氧氧输输送送(DO2)、氧氧消消耗耗(
6、VO2)、氧氧摄摄取率(取率(O2 ER)v氧代谢参数:氧代谢参数:SPO2、血血乳乳酸酸、混混合合静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度(SvO2)或或中中心心静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度(ScvO2)、PtcCO2全身氧代谢指标全身氧代谢指标氧代谢监测氧代谢监测v胃黏膜内胃黏膜内PHi测定(基本摒弃)测定(基本摒弃)v舌下二氧化碳测定(舌下二氧化碳测定(PsLCO2)v正交极化光谱成像正交极化光谱成像(OPS)v近近 红红 外外 线线 脑脑 氧氧 测测 定定(NIRO-200N,INVOS-5100、TASH-100)局部氧代谢指标局部氧代谢指标局部灌注局部灌注pHiOPSPtcO2PtcCO2St
7、O2前负荷前负荷CVPPAWPGEDVITBV后负荷后负荷SVRPVR心排量心排量COCISV心肌收缩力心肌收缩力SV/SVIEF/SFdp/dt全身灌注全身灌注DO2VO2PHLACSvO2/ScvO2有创血流动力学监测有创血流动力学监测CVP反映右心功能和有效循环血容量负荷、循环血量、反映右心功能和有效循环血容量负荷、循环血量、静脉张力和胸腔内压,不能反映左心的功能静脉张力和胸腔内压,不能反映左心的功能结合血压、脉搏等连续观察结合血压、脉搏等连续观察CVP 变化可判断血容量、变化可判断血容量、心功能及外周静脉压状况心功能及外周静脉压状况使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气使用呼吸机正压通气和
8、呼气末正压通气(PEEP)等导等导致致CVP升高:计算升高:计算CVP 1)撤除撤除PEEP 2)减去减去PEEP CVP作为压力指标替代容量负荷评价指标受到了挑作为压力指标替代容量负荷评价指标受到了挑战,只是压力指标,压力指标与容量曲线并不成直线战,只是压力指标,压力指标与容量曲线并不成直线相关,受到心室顺应性的影响相关,受到心室顺应性的影响中心静脉压中心静脉压近年来建议采用胸腔内容量变化近年来建议采用胸腔内容量变化ITBVITBV替代替代CVP受到质疑受到质疑pp Marik PEMarik PE等荟萃分析,百余篇临床研究证明,等荟萃分析,百余篇临床研究证明,CVPCVP与液体反应没有相关
9、性,仅两篇关于马的动与液体反应没有相关性,仅两篇关于马的动物实验认为两者有一些相关性物实验认为两者有一些相关性p同时同时CVPCVP不能反映左室前负荷,依据不能反映左室前负荷,依据CVPCVP不能判断不能判断病人在病人在Frank-StailingFrank-Stailing曲线所处位置曲线所处位置Marik PE,Chest 2008,134:172-178Marik PE,Chest 2008,134:172-178 有创血流动力学监测有创血流动力学监测压力不再是液体容量反应性的指标压力不再是液体容量反应性的指标症结症结:CVP:CVP 和和 PAOP(PAWP)PAOP(PAWP)是容量
10、状态的不良指标是容量状态的不良指标压力不再是液体容量反应性的指标压力不再是液体容量反应性的指标OsmanOsman,et al.CCM 2007,et al.CCM 2007 心脏的充盈压无法预测心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性液体容量反应性压力推导容量的压力推导容量的敏感性和特异性敏感性和特异性 50-55%50-55%容量状态评估容量状态评估SVV(SVVI)、)、PPV:predicting fluid responsiveness40 patients undergoing elective OPCABGChest 2005,128:848854nITBV、SVV、GEDV:Car
11、diac preload 肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管(PAC)肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管监测血流动力学监测血流动力学是临床血流动力是临床血流动力学监测的金标学监测的金标技术要求高,并技术要求高,并发症多而逐渐被发症多而逐渐被替代替代有创血流动力学监测有创血流动力学监测经肺热稀释脉搏轮廓技术经肺热稀释脉搏轮廓技术(PiCCO)经肺热稀释法(经肺热稀释法(TPTD):):PATD和跨肺双指示和跨肺双指示剂稀释技术动脉脉搏波形(剂稀释技术动脉脉搏波形(pulse contour,PC)分析技术结合,同时具备连续)分析技术结合,同时具备连续C心心排量、容量指标、血管阻力监测排量、容量指标、血管阻力
12、监测PiCCO只需深静脉和动脉置管即可完成,不需只需深静脉和动脉置管即可完成,不需要漂浮导管要漂浮导管PiCCO 对心排的监测与肺动脉导管温度稀释曲对心排的监测与肺动脉导管温度稀释曲线相关良好线相关良好有创血流动力学监测有创血流动力学监测PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0220PiCCO plus detailed setupCentral Venous CatheterInjectate temperature sensor housing Arterial thermodilution catheter In
13、jectate temperature sensor cable PULSION disposable pressure transducer PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 Temperature interface cable Pressure cable经肺热稀释脉搏轮廓技术经肺热稀释脉搏轮廓技术(PiCCO)心脏功能:心脏功能:CO、SV、(dP/mx)、)、GEF外周阻力:外周阻力:SVR/SVRI容量监测:容量监测:GEDV
14、、胸内血容量、胸内血容量(ITBV)和血管外肺和血管外肺水水(EVLW),ITBV 较较RVEDV、CVP更准确反映心更准确反映心脏前负荷,压力监测发展为容量监测脏前负荷,压力监测发展为容量监测PiCCO缺点:缺点:CVP始终波动,需要经肺热稀释法的始终波动,需要经肺热稀释法的校正以及系统正确性与动脉波形密切相关校正以及系统正确性与动脉波形密切相关有创血流动力学监测有创血流动力学监测无创心排量监测无创心排量监测超声心动图超声心动图ECHO技术技术USCOM技术:超声探头置于胸骨上窝或锁骨上窝或胸技术:超声探头置于胸骨上窝或锁骨上窝或胸骨左缘第骨左缘第2 4 肋间隙肋间隙NICOM技术:采用射频
15、波相位移,可连续监测技术:采用射频波相位移,可连续监测食管超声技术食管超声技术(TEE):超声探头经口置入食道,探头位:超声探头经口置入食道,探头位置置于第三、四肋或第五六胸椎间隙水平置置于第三、四肋或第五六胸椎间隙水平经气管导管多普勒测定法经气管导管多普勒测定法(Transtracheal Doppler,TTD):前端带有超声换能器(直径:前端带有超声换能器(直径5mm)的特殊气管)的特殊气管导管置入气管导管置入气管无创血液动力学监测无创血液动力学监测Aortic AccessLV COPulmonary AccessRV COUSCOM无创心输出量检测仪无创心输出量检测仪(NICOM)原
16、理原理血流经过胸腔时引起射频波相血流经过胸腔时引起射频波相位移的改变,分析高频电流的位移的改变,分析高频电流的相位变化来推断出被监测者的相位变化来推断出被监测者的心输出量心输出量连续监测,敏感度高,不易干连续监测,敏感度高,不易干扰扰无创血液动力学监测无创血液动力学监测功能性心功能监测(功能性心功能监测(FHM)静态血流动力学监测具有局限性静态血流动力学监测具有局限性以心肺交互为基础,动态测定前负荷的变化以心肺交互为基础,动态测定前负荷的变化应用血流动力学指标应用血流动力学指标,结合生理状态结合生理状态,采用一定的治疗措采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现有和储备情况施动态观察机体血流动
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