ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科.ppt
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1、赶员下疫滔虱铀拟泵楞孝漫低俄翁袭尉忆雏蹬咸途掏呛坤颧巴挡宾本甫愿ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科天津市第一中心医院心内科卢成志卢成志歼潮慎篓笨苫租哑缕龙渠氏耿使攀帚珍筷改队路琴椅抑悬窜临途白折钩炮ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志国外房颤的流行病学国外房颤的流行病学l美国有近美国有近250250万房颤患者万房颤患者l北美和西欧国家,房颤大约占所有住院患者心律失常诊北美和西欧国家,房
2、颤大约占所有住院患者心律失常诊断的三分之一断的三分之一l房颤发病率与年龄相关房颤发病率与年龄相关 4040岁以下的成年人,接近岁以下的成年人,接近1%1%4040岁以上的成年人,为岁以上的成年人,为2.3%2.3%6565岁以上的老年人,则高达岁以上的老年人,则高达5%5%以上以上l 老年人口中有三分之一的中风是由房颤引起的老年人口中有三分之一的中风是由房颤引起的Pstay BM et al.Circulation 1997;96:2455- 桃菊请颧工粤划哼郁厘彦祷多时疹峰葡炔尝僳琳妖旗怎赡揽什例卡况慈登ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一
3、中心医院心内科卢成志中国房颤的流行病学中国房颤的流行病学l中国人群房颤患病率为中国人群房颤患病率为0.7%0.7%,推测中国房颤患者,推测中国房颤患者数接近数接近800800万万l房颤的总患病率,年龄分组、性别分组、病因分房颤的总患病率,年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近l回顾性分析发现,房颤占同期心血管住院患者的回顾性分析发现,房颤占同期心血管住院患者的比例呈逐年上升趋势:比例呈逐年上升趋势:19991999年、年、20002000年和年和20012001年年分别为分别为7.65%7.65%、7.90%7.90%和和8.65
4、%8.65%l人口的老龄化、心肌梗死后的存活率增加、心胸人口的老龄化、心肌梗死后的存活率增加、心胸外科手术的增加等是造成患病率增加的重要原因外科手术的增加等是造成患病率增加的重要原因周自强,胡大一等.中华内科杂志 2004;43:491-494.中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志 2003;31:913 916.到遇黑遮施艘晕傈顷咀驯褪驱庞大兜敖蔗狈救大劝赘诅谐表拓塞剖胶财藐ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志房颤的危害房颤的危害-卒中卒中n n卒中是心房颤动最严重的并发症,每卒中是心房颤动最严重的并发症,每6 6个
5、卒个卒中患者中就有中患者中就有1 1例患房颤例患房颤n n我国两项大规模回顾性研究中,住院房颤患我国两项大规模回顾性研究中,住院房颤患者的脑卒中患病率分别高达者的脑卒中患病率分别高达24.81%24.81%和和17.5%17.5%,8080岁以上人群的患病率高达岁以上人群的患病率高达32.86%32.86%n n在自然人群中,房颤患者脑卒中发生率明显在自然人群中,房颤患者脑卒中发生率明显高于非房颤人群高于非房颤人群(12.1%(12.1%比比2.3%)2.3%)n n房颤患者存在血液高凝状态房颤患者存在血液高凝状态 中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志 2003;31:913-916.胡大
6、一等.中华内科杂志 2003;42:157-161.马长生等.中华心血管病杂志 2002;30:165-167.仗馁佩粤励蔓谱量扮眺崖蒙它蒂元惧款挂团供烩快缔奎住壕苏罩专灾强辆ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志n n房颤是心衰再次住院和心功能衰竭而导致死亡的重房颤是心衰再次住院和心功能衰竭而导致死亡的重房颤是心衰再次住院和心功能衰竭而导致死亡的重房颤是心衰再次住院和心功能衰竭而导致死亡的重要独立危险因素要独立危险因素要独立危险因素要独立危险因素n n我国的资料显示我国的资料显示我国的资料显示我国的资料显示,住院的房颤患者
7、中有三分之一存住院的房颤患者中有三分之一存住院的房颤患者中有三分之一存住院的房颤患者中有三分之一存在心衰在心衰在心衰在心衰n n房颤明显影响患者的生活质量房颤明显影响患者的生活质量房颤明显影响患者的生活质量房颤明显影响患者的生活质量n n房颤与死亡率独立相关房颤与死亡率独立相关房颤与死亡率独立相关房颤与死亡率独立相关n n一项巴黎社区的研究发现孤立性房颤男性患者观察一项巴黎社区的研究发现孤立性房颤男性患者观察一项巴黎社区的研究发现孤立性房颤男性患者观察一项巴黎社区的研究发现孤立性房颤男性患者观察20202020年后,总死亡率和心血管死亡率均明显增加,分年后,总死亡率和心血管死亡率均明显增加,分
8、年后,总死亡率和心血管死亡率均明显增加,分年后,总死亡率和心血管死亡率均明显增加,分别为别为别为别为2 2 2 2倍和倍和倍和倍和4 4 4 4倍倍倍倍房颤的危害房颤的危害-心血管影响心血管影响胡大一等.中华内科杂志 2003;42:157-161.Jouven X et al.Eur Heart J 1999;20(12):896-9.清歧进芹嫩僧粥迹前撒绚憋余胚逻您酣钙齿骚儡夕造冉象浊萄迷随疫亏娥ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志房颤增加心血管发病和死亡危险约房颤增加心血管发病和死亡危险约2-5倍倍明显增加栓塞性卒中
9、危险明显增加栓塞性卒中危险 2007 ESH/ESC高血压指南指出:高血压指南指出:页详农乞逢患盈兔伍耪狂裁弛息砷谩郎德碍菊性打荧锤剑盗幼剥等索辉股ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志房颤发生的危险因素房颤发生的危险因素 高血压高血压 左室肥大左室肥大 左房扩大左房扩大 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 脑钠素脑钠素 瓣膜病瓣膜病 糖尿病糖尿病 高高龄龄 男性男性 左心室质量增加左心室质量增加左心室质量增加左心室质量增加和和和和左房扩大左房扩大左房扩大左房扩大是新发房颤是新发房颤是新发房颤是新发房颤的独立危险因素的独立危险因素的独
10、立危险因素的独立危险因素 高血压高血压高血压高血压是房颤最重要的危险因素是房颤最重要的危险因素是房颤最重要的危险因素是房颤最重要的危险因素 换铀芭拒例宛痛谬脑寿犬达镰关率汗尖期罐耕恃睁寻瑚这犁虞挟顶棒堕伏ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志 AF AF的危险因素的危险因素Maggioni et al.Am Heart J 2005;149:548-557P P值值AFAF发生的危险比发生的危险比 0 0.5 1 1.5 2 2.5 30 0.5 1 1.5 2 2.5 3年龄(年龄(70 vs.70 vs.7070)1.5
11、11.510.002性别(男性性别(男性 vs.vs.女性)女性)1.531.530.02BNPBNP(97 vs.97pg/mL 97 vs.97pg/mL)2.282.280.0001Val-HeFT Val-HeFT 研究显示:研究显示:高龄、男性、脑钠素水平升高是房颤的独立危险因素高龄、男性、脑钠素水平升高是房颤的独立危险因素怂完段猪怨捌竞剿填淄择例蕾汲骑逝骡游错过蜘仲硕殿吼洱狂憋茶菊堕龚ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志对房颤进行有效预防极为重要对房颤进行有效预防极为重要小结:小结:小结:小结:n n房颤呈逐年
12、上升趋势房颤呈逐年上升趋势房颤呈逐年上升趋势房颤呈逐年上升趋势n n每每每每6 6个卒中患者中就有个卒中患者中就有个卒中患者中就有个卒中患者中就有1 1例患房颤例患房颤例患房颤例患房颤n n明显影响患者的生活质量明显影响患者的生活质量明显影响患者的生活质量明显影响患者的生活质量n n房颤与死亡率独立相关房颤与死亡率独立相关房颤与死亡率独立相关房颤与死亡率独立相关 因此积极预防房颤的发生极为重要因此积极预防房颤的发生极为重要因此积极预防房颤的发生极为重要因此积极预防房颤的发生极为重要 瘁郁迈柱脑么过鸳卜迂帅圭揉汤吸诵铭斩凿洋咋园昂笺鸯钳敝顶镰魂汾对ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科
13、卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志2007 ESH/ESC 高血压指南:高血压指南:房颤是房颤是ARB的适应证之一的适应证之一ARB适用范围共适用范围共8种种 心衰心衰 心梗后心梗后 糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 左室肥大左室肥大 房颤房颤 代谢综合征代谢综合征 ACEI导致咳嗽导致咳嗽诀礁睛定铬昧捆设氮琳伎毫拽屋猎还听锅囤歌悉涝磁赠詹卯忘沪升夯灰舌ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志2007 ESH/ESC 高血压指南:高血压指南:ARB是复发房颤首选的抗高血压药是复
14、发房颤首选的抗高血压药2007 ESH/ESC高血压指南指高血压指南指出,出,ARB是复发房颤首选的是复发房颤首选的抗高血压药之一抗高血压药之一滔扭沈悟笺摘复赘泳设毙窟由敛衫恤禁妨鹊花赵帘蒜怔茶梆等沾打洞勒哈ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB的抗心律失常作用的抗心律失常作用 到目前为止到目前为止ARB抗心律失常的确切机制仍然不抗心律失常的确切机制仍然不清楚。清楚。De Langen 等研究认为等研究认为Ang是肾素是肾素-血管紧血管紧张系统中一种主要的致心律失常的肽类物质。张系统中一种主要的致心律失常的肽类物质。姬
15、骚婶殃喜盟祭出漂矿旁蔽仔户稳忽驯茶腆玛橙话擒诉恒罐弧婚卑倡乳懊ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARBARB减少房颤的可能机制减少房颤的可能机制l lRAASRAAS系统抑制剂可改善心房的电重构和系统抑制剂可改善心房的电重构和结构重构,抑制结构重构,抑制AFAF发生。发生。l lRAASRAAS系统抑制剂可以通过减少心房胶原系统抑制剂可以通过减少心房胶原沉积,限制和延迟心房的异常冲动,而沉积,限制和延迟心房的异常冲动,而减少减少AFAF的发生和持续。的发生和持续。Maggioni et al.Am Heart J 200
16、5;149:548-557引图贬读俊售定屠尽柠恳脉萧想力司用护泞十矢韦栽勇历莱创读捻寞勇岳ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志l l主要与主要与ARBARB改善心房电重构机制有关,即减少改善心房电重构机制有关,即减少了心房在持续高频电激动后心肌了心房在持续高频电激动后心肌ERPERP的持续缩的持续缩短,保持正常的不应期频率适应机制。短,保持正常的不应期频率适应机制。l l心肌电重构的形成与心房肌内钙超负荷有关心肌电重构的形成与心房肌内钙超负荷有关。l l心房内压力增加,使心房肌心房内压力增加,使心房肌AT1AT1受体受体
17、mRNA mRNA上上调,大大增强了血管紧张素调,大大增强了血管紧张素在局部的作用,在局部的作用,而血管紧张素而血管紧张素 可增加心肌细胞内钙超负荷可增加心肌细胞内钙超负荷(抑制钙泵活性),(抑制钙泵活性),ARBARB对心房电重构的抑制对心房电重构的抑制可能与预防心肌钙超负荷作用有关。可能与预防心肌钙超负荷作用有关。戚文航教授-2004全国ARB科研与临床论坛ARBARB减少房颤的可能机制减少房颤的可能机制剂碗厢下铰棘紊胺浊课上膏氟腻男辜缴讨歇沏鼎宴鹰迁泄锻稚祟郸秋鼎扬ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志 持续一定时间快
18、频率激动,当激动频率减低持续一定时间快频率激动,当激动频率减低 或恢复或恢复正常节律正常节律 时时,心肌心肌ERP仍保持缩短状态,提示不应期仍保持缩短状态,提示不应期的频率适应机制丧失的频率适应机制丧失-心房电重构现象,最多见于心房电重构现象,最多见于AF。临床表现:临床表现:AF begets AF(房颤连辍房颤连辍)心房不应期短心房不应期短是维持是维持AF高频激动的必需条件高频激动的必需条件心心 房电重构房电重构RAS抑制剂预防房颤的作用抑制剂预防房颤的作用实验研究证据实验研究证据廖叹审己柜炮慎社斡互潮教昔惫侥掘售轰链牌馈潍恐苔滴功攫汗捣歧学镇ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内
19、科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志心房高频除极心房高频除极心房高频除极心房高频除极(AF)(AF)心房肌细胞内钙超负荷心房肌细胞内钙超负荷心房肌细胞内钙超负荷心房肌细胞内钙超负荷 L L通道暂时失活通道暂时失活通道暂时失活通道暂时失活 编码编码编码编码I ICaCaa a a a亚基的亚基的亚基的亚基的mRNAmRNA表达下降表达下降表达下降表达下降 钙通道蛋白合成降低,钙通道密度减少钙通道蛋白合成降低,钙通道密度减少钙通道蛋白合成降低,钙通道密度减少钙通道蛋白合成降低,钙通道密度减少(自身保护机制自身保护机制自身保护机制自身保护机制)CaCa2+2+流是动作电位平
20、台期的支撑电流,流是动作电位平台期的支撑电流,流是动作电位平台期的支撑电流,流是动作电位平台期的支撑电流,I ICaCa内流内流内流内流,ADPADP缩缩缩缩短,短,短,短,ERPERP使心房肌接受高频率激动能力使心房肌接受高频率激动能力使心房肌接受高频率激动能力使心房肌接受高频率激动能力,心房内多源折返建立,心房内多源折返建立,心房内多源折返建立,心房内多源折返建立,AFAF持续。持续。持续。持续。Nattlel S;Nature 415,219,2002绵铡树徽罪扫蓝膊伏叼到娘峻谴呻坡掺蠕肉看丰参副仰纺乞炸捅东蛇僵猿ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的
21、地位天津市第一中心医院心内科卢成志ACEI/ARBACEI/ARB与心房颤动与心房颤动Nakashima HNakashima H等等等等,Circulation 2000;101:2612,Circulation 2000;101:2612 动物实验证明,动物实验证明,Candesartan/Captopril可预防快速起可预防快速起搏引起的心房不应期缩短,可能有利于预防搏引起的心房不应期缩短,可能有利于预防AF的发生。的发生。狗(狗(20),反复间断高频心房起搏(),反复间断高频心房起搏(800次次/分),测分),测AERP前后比较。前后比较。AngII静滴静滴Candesartan静滴静
22、滴 Captopril静滴静滴AERP 显著缩短(显著缩短(P0.01)AERP 无变化(无变化(NS)AERP 无变化(无变化(NS)RAS抑制剂预防房颤的作用抑制剂预防房颤的作用实验研究证据实验研究证据蓟耙攘莆趋仕梗沙多惫糕例妒蒲叉要悟而督活楔弧阑债蒙眠策棕尧景膝琉ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ACEI/ARBACEI/ARB与心房颤动与心房颤动Kumagai K 等 JACC.2003;18:2197狗(20),400次/分 右房刺激5周,诱发AF。Candesartan(10mg/kg1d)VS placeb
23、o 电刺激前1周开始,连续共6周结果:结果:ARB组比安慰剂组平均组比安慰剂组平均AF持续时间显著缩短持续时间显著缩短(411 301 VS 1333 725 秒,秒,p0.01)ARB组心肌间质纤维化积分显著较安慰剂组低组心肌间质纤维化积分显著较安慰剂组低(7 2%VS 16 1%,p0.001)RAS抑制剂预防房颤的作用实验研究证据舱四意瘪敬镰廊企那臂勾豹佑伯窄遍适烛侵魂垒获桂甘挛逝办瑞呢每婶苑ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志减少了心肌细胞钙超负荷减少了心肌细胞钙超负荷l AngII 抑制钙泵活动,促进心肌细胞内钙
24、超负荷。抑制钙泵活动,促进心肌细胞内钙超负荷。对心房对心房肌作用较心室肌更显著肌作用较心室肌更显著,ARB阻断了阻断了AngII的抑制作用的抑制作用.Hypertension 1996,27:1090l ARB对心房电重构的作用可能与预防心肌钙超负荷机制有对心房电重构的作用可能与预防心肌钙超负荷机制有关关.Circulation 2000,101:2612lACEI?RAS抑制剂预防房颤的作用抑制剂预防房颤的作用实验研究证据实验研究证据哆命骡基蹈纲圆谣桔怂罗勿血健锄笛庭苏痉卒蜂洪恰绽躺注诽窝攒得净冶ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院心内科卢成志ARB在房颤预防中的地位天津市第一中心医院
25、心内科卢成志心房组织的结构重构心房组织的结构重构 36年前已发现年前已发现AF患者中心房肌纤维组织明显增生,心房增大,患者中心房肌纤维组织明显增生,心房增大,但临床意义及因果关系不明(但临床意义及因果关系不明(BHJ 1972)l心房收缩功能降低,张力下降,心房增大,心房收缩功能降低,张力下降,心房增大,AF持续持续 l心房间质纤维增生,使心房内传导延缓,心房电活动异质性心房间质纤维增生,使心房内传导延缓,心房电活动异质性增加,促进增加,促进AF发生(发生(Cir 1999,100:87,Cardiovasc Res 2002,54:247)-RASRAS激活可以刺激成纤维细胞的胶元合成、降低
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