精神科护理观察评估记录-PPT.ppt

精神科护理观察/评估/记录 精神障碍精神障碍：是指人的认知、情感、意识等精神活动在生物、心理和社会因素的影响下，偏离正常人群，没能力按照社会认为适宜的方式行动，严重时甚至不能适应社会的精神状态。分为轻度轻度和重度精神障碍重度精神障碍。重度精神障碍即为精神疾病，是指精神活动和行为方式严重异常，从而难以适应社会的精神状态。相关伦理与法律问题相关伦理与法律问题病情保密病情保密 守密是治疗关系的核心，以保证彼此的信任，便于患者袒露内心，是医院工作中必须遵循的原则，更是精神科工作者的义务，这不光是医德问题，而且也涉及法律问题。病情保密包括：病情保密包括：1、如需要录像与录音，需向当事人说明用途并得到认可。2、禁止将当事人资料改头换面用于社会话题、新闻、出版或好友间的闲谈。当然，特殊情况下守密可以解除，比如当事人可能对自己或别人进行伤害，涉及违法、犯罪行为，因社会公益需要而公开等。建立治疗性护患关系的要求建立治疗性护患关系的要求正确认识精神病患者正确认识精神病患者 A、精神病是一种疾病，是由于各种原因所导致的一种脑功能紊乱，必须及早治疗。B、精神疾病并不是大脑所有的功能异常，只是功能的一部分偏离正常，他们的行为是有目的、有意义的。C、精神疾病患者的离奇怪异行为或荒诞不稽的表现是疾病表现，无好坏之别，无对错之分，与人品道德无关，不能以常人的标准来评判。D、许多精神疾病患者不会主动求助，甚至回避和拒绝他人帮助，使他们的生存处境更为因难，因此，要勇于关爱他们，为他们的康复和生活提供一个有利的空间。临床护理观察概念：是指护士在临床护理工作观察中积极启动感觉器官，有计划，有目的的来考察某个病人，某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化情况和需要处理的必然关系。护理观察目的welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience是为了护理活动的开展，防止护理行为的主观性和片面性，以适应千差万别的和无时不在变化的病情之护理需要。精神疾病的观察精神疾病的观察 观察病情时还应分轻重缓急。一般情况下对新人院3-7天患者，有自杀意图和行为，有伤人冲动等暴力行为意图者，意识障碍者，严重生活不能自理或兴奋状态的患者，正在进行电休克治疗或刚结束这些治疗的患者，老年及合并较严重躯体疾病和药物不良反应的患者，都为重点观察对象。其中特别重要特别重要的是：1、精神病患者由于幻觉、妄想的存在，没有自知力，而躯体无障碍，能自由活动，常常出现异常的行为表现，最严重的是杀、伤人、毁物、外走，因此安全护理安全护理特别重要。2、精神病患者意志缺乏，对生活无要求，不关注自己，懒散，不知料理个人卫生，有的患者不能述说情况，不能正确表达自己的感受和要求，所以日常生活护理日常生活护理是精神科护士的主要基础护理工作之一。精神科的基础护理n 精神科基础护理主要包括患者的入、住、出院的护理、安全护理、个人卫生日常生活护理、饮食护理、睡眠护理、药物依从性护理、测体温护理及探视护理等。一、入院患者的护理一、入院患者的护理入院常识 生命体征的检查、卫生处置、收集资料、衣物清点、注意危险及贵重物品的登记或收回新入院患者护理常规 分级护理安排病床、入院入院查体查体、卫生宣教及环境介绍、建立病历、如病情危急应先协助医生抢救再办上述手续、记入护理记录及交班报告二、住院患者的护理二、住院患者的护理 患者服药应有两人在场，一人发药，一人检查。严格查对，熟记患者面貌，防止发错。服药后一定要注意检查是否服下，防止藏药。注意对患者进行生活护理。经常注意进行心理护理，了解其心理状况。除特护、一级护理及有身体疾病、脑器质疾病者，因特殊治疗需卧休息外，应鼓励及督促患者参加各种工娱活动及集体活动。不让让其独处，防止衰退，尤其是恢复期患者，应使其逐步适应即将面临的社会生活。患者住院期间的信件及各种文字材料需经医生同意后，护士方可帮助寄出，不能交由患者邮寄，不能寄出的应妥善保存，待患者出院时处置。护士应督促、协助患者料理个人卫生、生活。对于兴奋躁动、不知进食、暴饮暴食者应重点观察其进食情况，如两餐未进食，可根据情况予以其他方式保证营养供给。二、住院患者的护理二、住院患者的护理 密切观察患者的睡眠状况，睡眠不好可导致病情恶化。入睡困难可遵医嘱给予催眠药，并详细交班及记录。不能蒙头睡觉，防止意外发生。注意患者病情变化，经常巡视病房。白班至少30分钟一次，夜班至少60分钟一次，特殊情况下（有自杀企图、暴力倾向）应随时巡视，时间不能刻板固定，防患者掌握规律，有机可乘。病情有变化，应记入交班及护理记录。三、出院患者的护理三、出院患者的护理1、责任护士做好出院指导，了解患者出院前的顾虑和问题并帮助解决，帮助其保持稳定情绪，克服返回工作岗位或复学前的种种顾虑。2、将患者用物整理好，向家属做好健康教育；交待出院所带药物用法，特别是精神药物一宁要安全保管，不能有任何疏忽。3、告知患者及家属必须按时、按量坚持服药，防止一次过多服药引起中毒带来的不良后果。4、服药量一定要根据病情而定，并随时咨询医生，家属一定要督促患者把药服下，防藏药、吐药。5、指导患者掌握药物不良反应和预防措施，时常与医生保持联系，定期复查，不适随诊。6、依患者不同病情制订适应社会及家庭的不同的训练，引导患者规律的生活、休息和工作等。四、安全护理四、安全护理加强安全管理1、保证环境安全 门窗损坏及时修理，病区、办公室、治疗室、处置室等场所应随时上锁。2、严格病室内危险物品管理 药品、器械、玻璃制品、锐利物品、绳带、易燃物等要定点放置，加锁保管。交接物品应点清，患者借用指甲剪等时要有护士看护，及时收回。3、加强安全检查 凡入院、会客、请假返院、外出活动返回均需做好安全检查。每天整理床铺时查看有无暗藏的危险物品。安全常识教育 隔离保护 有强烈自杀企图、严重暴力倾向，要暂时隔离，给予保护性约束。生命体征观察 是指护士观测病人的体温、脉搏、呼吸、血压。由于生命体征的变化是受着重要器官的控制，因此，它的变化情况对观察病情来说，就成为一个重要的“指征”。甚至能表现病情的恶化或好转。重点定向护理观察途径 是指护士根据具体病人作出具体分析后，根据病情而预先确定的重点观察对象。观察的目的和内容是既明确又具体。精神疾病的观察一般情况精神症状 治疗情况 心理状况躯体情况 社会功能 一般情况全身有无外伤：个人卫生情况：生活自理程度：仪容、衣着、步态生命体征：睡 眠：饮 食：排 泄：对住院的态度精神症状welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 患者有无意识障碍，有无幻觉、妄想，病理性情感，意识活动情况，有无自杀、自伤、毁物、外出等病态行为，症状有无周期性变化，自知力等。躯体情况一般健康状况：如体温、脉搏、呼吸、血压等。躯体疾病：如呼吸、内分泌、消化 治疗情况1.患者对治疗的合作程度。2.治疗效果及药物的不良反应。3.有无药物过敏及其他不适感。护理观察的要求客观性和计划性护士在观察病情时，要将客观观察到的事实进行交班与记录，而不要随意加入自己的猜测，以免误导其他医务人员对患者病情的了解和掌握。护士观察要有计划性，不是盲目、无序的，应根据工作安排和病人的情况有计划有目的的观察。护理观察的要求针对性病人的情况不同、紧急性不同，护士的观察 应有针对性，抓住最重要人、事，最关键的环节和过程。直接观察指护士与患者直接接触进行面对面交谈或护理体检来了解患者的情况。护士通过直观患者的言语、表情、行为及护理查体等，从而获悉患者的心理需要，精神症状与躯体状况。间接观察从侧面观察病人独处或与人交往时的精神活动表现。如工娱疗活动，与其他病人接触，与亲友、家属的交往等影响观察效果的因素护士的职业责任感 护士敏锐的观察力护士的同情心 护士的交流能力和语言表达能力护士的专业技能 善于思考和对比临床经验：1.观察 护士运用感觉器官来获取患者的有关健康信息。2.交流 护士运用交谈技巧通过与患者及其家属、医生以及护理人员沟通，获得有关健康资料。3.体格检查 通过查体，评估患者的生命体征和各系统器官的功能状态，及时发现问题和了解患者的病情变化。4.查阅 患者的有关资料，包括既往史及各种检查报告和化验结果等。护理评估的方法护理评估的方法 身体方面 情绪方面 认识方面 社会方面 精神方面护理评估的内容护理评估的内容1.躯体情况2.外观3.营养4.睡眠5.排泄6.活动与休息7.身体健康状况 身体方面询问病人的近来的心情，观察病人的表现。情绪方面 精神科护理记录书写welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 护理记录是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到的结果及进行的护理过程客观记录。以供其他医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。表格式护理文书类别welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience体温单长期医嘱单临时医嘱单病重（病危）患者护理记录。护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience（二）长期医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience（三）临时医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience（四）病重（病危）患者护理记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间。根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 护理记录是医疗病历的主要组成部分。护理记录为客观资料 病人/家属可复印、复制，即可为双方的证据。n一般病人护理记录一般病人护理记录n危重病人护理记录危重病人护理记录一般病人护理记录对象对象病情稳定的一级护理病人病情稳定的一级护理病人 二级护理病人二级护理病人 一般病人护理记录内容n病情观察病情观察n护理措施护理措施n效果评价效果评价n阳性化验结果阳性化验结果n健康教育健康教育n告知告知n临时治疗措施临时治疗措施例1 1：某晚上护士的记录：病人晚上入睡困难，病人晚上入睡困难，遵医嘱给予氯氮平遵医嘱给予氯氮平25mg。如果病人发生什么意外，该记录存在如果病人发生什么意外，该记录存在什么问题？什么问题？用药后无病人的反应（缺乏完整性），用药后无病人的反应（缺乏完整性），一旦发生什么不测，恰恰最容易发生一旦发生什么不测，恰恰最容易发生医疗纠纷或医疗诉讼，此时护士根本医疗纠纷或医疗诉讼，此时护士根本拿不出证据说明自己的护理措施是恰拿不出证据说明自己的护理措施是恰当、规范。当、规范。例2 2：在护士连续多日的记录中都如此描述病人：病人情绪低落，多一人呆在室内，阵病人情绪低落，多一人呆在室内，阵时伤心哭泣，流露出想死念头，进食时伤心哭泣，流露出想死念头，进食少，睡眠差。少，睡眠差。数日后该病人出现自杀行为，引起医数日后该病人出现自杀行为，引起医疗纠纷，请问这份护理记录中存在了疗纠纷，请问这份护理记录中存在了什么问题？什么问题？护理记录中反应了病人病情的演变过程，但是却护理记录中反应了病人病情的演变过程，但是却忽略了护理措施的记录。忽略了护理措施的记录。在记录中虽然记录了在记录中虽然记录了病人情绪低落、有消极念头等，但是未及时记录病人情绪低落、有消极念头等，但是未及时记录有关防范病人自杀的护理措施，如心理疏导、加有关防范病人自杀的护理措施，如心理疏导、加强安全管理等。强安全管理等。如果病人一旦发生自杀行为，护士没有证据说明如果病人一旦发生自杀行为，护士没有证据说明已经采取了有效的防范措施。已经采取了有效的防范措施。例3 3：护士记录：病人吵闹、拒绝服药和打针，有冲动行为，给予反复劝说和保护性约束。该记录存在什么问题？护理记录中有病人问题、有护理措施，但护理记录中有病人问题、有护理措施，但是却无效果评价。效果评价是护理程序收是却无效果评价。效果评价是护理程序收尾之作，有点睛之效。尾之作，有点睛之效。危重病人护理记录对象对象医嘱：病危、抢救、危重、病重医嘱：病危、抢救、危重、病重随时需要抢救者、须严密观察病随时需要抢救者、须严密观察病情的病人情的病人。危重病人护理记录内容welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience n生命体征生命体征n药物使用药物使用n出入量出入量n病情观察病情观察n护理措施护理措施n效果评价效果评价有专科特点有专科特点健康教育健康教育告知告知临时治疗措施临时治疗措施异常化验结果异常化验结果记记 所所 做做做做 所所 记记