2017半年护理不良事件总结ppt.ppt
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1、20172017年年1-61-6月月护理不良事件半年总结护理不良事件半年总结 护理部医院吸引病人靠医生医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士留住病人靠护士 做好护理工作尤其重要做好护理工作尤其重要病人可以没有病人可以没有中中医院医院 中中医院不能没有病人医院不能没有病人不良事件分级不良事件分级级:警告事件级:警告事件-非预期的死亡,或是非疾病自然非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。进展过程中造成永久性功能丧失。级:不良事件级:不良事件-在疾病医疗过程中是因诊疗活动在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级:未造成
2、后果事件级:未造成后果事件-虽然发生的错误事实,但虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。而不需任何处理可完全康复。级:隐患事件级:隐患事件-由于及时发现错误,未形成事实。由于及时发现错误,未形成事实。一、不良事件上报和发生情况一、不良事件上报和发生情况一、不良事件上报和发生情况一、不良事件上报和发生情况2017201720172017上半年护理不良事件每月发生例数趋势图上半年护理不良事件每月发生例数趋势图上半年护理不良事件每月发生例数趋势图上半年护理不良事件每月发生例数趋势图20172017201
3、72017年护理不良事件一、二季度上报例数对比分年护理不良事件一、二季度上报例数对比分年护理不良事件一、二季度上报例数对比分年护理不良事件一、二季度上报例数对比分析析析析2016201620162016年年年年1-61-61-61-6月与月与月与月与2017201720172017年年年年1-61-61-61-6月月月月不良事件发生例数的同期比较不良事件发生例数的同期比较不良事件发生例数的同期比较不良事件发生例数的同期比较20172017年上半年护理不良事件汇总年上半年护理不良事件汇总项目类别项目类别例数例数百分占比百分占比压疮1028烫伤411跌倒411给药错误(口服)38给药错误(静脉)3
4、8记错费25.5管道脱离25.5坠床25.5其他25.5漏用药13投诉13病人出走13自杀未遂1320172017年护理不良事件分类年护理不良事件分类各科室主动上报不良事件上报例数对比情况各科室主动上报不良事件上报例数对比情况20172017年上半年护理不良事件前三位年上半年护理不良事件前三位事件类型 例数 压疮11例给药错误 (口服)(静脉)(漏用药)6例跌倒4例2017201720172017上半年各科室院内新发压疮汇总图上半年各科室院内新发压疮汇总图上半年各科室院内新发压疮汇总图上半年各科室院内新发压疮汇总图二、对排名前三位不良事件二、对排名前三位不良事件(压疮、药物事件、跌倒、)进行(
5、压疮、药物事件、跌倒、)进行根本原因分析根本原因分析人营养摄入不足护士重视程度不够风险评估不到位对患者病情掌握不够患者皮肤潮湿、被动体位管理者风险管理培训不到位重点环节督导不到位机病区气垫床未发挥作用压疮护理用具不完善病床太硬料护理工作程序欠完善护理安全系统防范不具体法风险评估不到位健康宣教形式化分级护理制度执行力度不够环院方未积极有效的为一线提供充足董的人力资源科室没有为超负荷的工作进行减压压疮不良事件人药物事件护士低年资护士风险意识不足处理问题能力差护士责任心不强护士长重视程度低管理不到位患者疾病相关知识差机人力资源相对不足药物混装料法环病区患者多,环境嘈杂走廊加床多,导致错乱加床标示不醒
6、目未严格执行三查八对制度护士对转床病人未引起高度重视发药流程制度欠完善药物分类标示不醒目部分药物外形相似医院未配置统一的发药车护士工作量大住院患者跌倒发生的原因危险环境警示标识不明显缺少防护装置无家属陪护患者依从性低知识缺乏年龄药物护士工作量大年资防范意识缺乏护理经验不足依从性低助行器使用不当病房环境卫生间无扶手走廊、病房无扶手光线昏暗杂物多知识缺乏陪护生活用品缺少辅助工具缺少移动便器技能缺乏对不配合的患者无措施高危人群无标识健康宣教不到位管理防跌倒流程制度欠缺缺少危险因子的评估未及时巡视护士培训不到位与个人考核联系不紧密培训培训方法欠佳培训内容不完善鞋子不防滑高危患者标识不清环机人料法三、其
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