2011年麻风病防治项目培训检查诊断[1]-964.ppt

20112011年麻风病防治项目培训检查年麻风病防治项目培训检查诊断诊断11麻风杆菌侵入机体后，要经过一个较长的潜伏期方可发病，一般认为潜伏期平均为25年，最长的可超过十年。麻风病的前驱症状有全身不适、肌肉和关节酸痛、四肢末梢感觉异常等。由于机体免疫力的不同，临床表现也有差异。应牢记麻风病具有慢性病程，症状多样化，有时可表现十分活跃的反应状态。早期损害可很轻微，一般医务人员很容易漏诊，故对不痛不痒的红斑、浅色斑、结节、斑块要注意排除麻风病。如果出现麻风病特有的畸残，常难以完全恢复。皮肤症状绝大多数麻风病人都具有皮肤损害。皮损的形态是多种多样的，原发性损害如斑疹、丘疹、结节、斑块、浸润、疱疹等；但它有以下几个共同特点：浅感觉障碍；出汗障碍；有的皮损局部可查到麻风杆菌以及特异性的麻风组织学病变。1.病史询问：无痛性烧伤，来自高流行区，疾病治疗和家族史对诊断有帮助。2.皮损检查：要进行全身皮肤检查。检查时要有良好的光线。直接利用阳光从你身后照向病人皮肤。注意阳光透过树叶的阴影可被误认为斑疹。在深色皮肤上闪光的部位不要误认为浅色斑。要注意避免太阳光直射，对隐秘部位也应尽量作检查。首先从远距离观察皮肤，然后近距离观察，防止漏掉浅色斑疹。除视诊外，尚需要用手按、压、摸等检查皮损质地，皮下结节或皮神经粗大情况。在检查皮损时，应特别注意：1、数目和大小2、皮损种类和分布部位3、形态和边缘4、损害表面和颜色神经症状麻风病除皮肤症状外，均兼有不同程度的周围神经症状。有少数病人只有神经症状而无皮肤损害。在麻风病的早期症状中，也大多以神经症状为主。神经症状在麻风病的诊断和分类中，都具有重要的参考价值。3.神经损害检查：除了视诊检查一些暴露部位的神经干有无粗大外，用手触摸周围神经干及皮神经有无异常非常重要。特别是在极为界线类偏结核样麻风病人中，常可触及皮损附近的粗大的皮神经。同时寻找自主神经损害证据如皮肤干燥、出汗障碍，粗糙或毳毛脱落。神经干的检查：部位表浅，低温及解剖学的限制，易受到麻风杆菌的侵犯。（1）尺神经：面对病人，用双手指同时在病人两上肢尺骨鹰嘴处的尺神经沟部位触摸尺神经。判断尺神经的粗大不规则程度，硬度和触情况。比较两侧尺神经的差异，并尽量将手指向上或向下触摸尺神经的上段和下段，检查神经粗大情况。同时感觉病人手部皮肤的出汗和干燥情况。（2）正中神经：可在接近腕部的掌长肌腱下方触摸。尽管神经粗大不易触摸到，处摸时长可显示有触痛。偶尔可在肘窝上方或下方，在肱动脉的中部触及有正中神经粗大。（3）挠神经：沿着肱骨后至三角肌附着处的挠神经沟向前或向后触摸，可明显触摸到挠神经粗大和触痛。（4）挠浅神经：在接近腕部的手背挠侧挠骨小头处，用手指轻柔移动触摸。（5）腓总神经：嘱病人面向你站立，膝关节微屈。用大拇指放在病人髌骨上端，其余手指围绕病人膝关节，在病人股二头肌腱附着处内侧的腘窝腓骨小头后上方，沿着腓总神经的径路上下触摸。（6）胫后神经：在小腿向后下方至 踝部行走，可在内踝后下方触摸。（7）胫前神经：在踝部屈肌侧韧带部出现，在拇趾长伸肌腱及足背动脉处触摸。（8）耳大神经：病人将头转向一侧，在胸锁乳突肌后方中1/3部位，从前方向颈后触摸。（9）眶上神经：用手指从前额中部向两侧触摸，当眼眶上部有神经粗大时，可容易触摸到。感觉障碍检查：先向病人说明检查方法和目的，先让病人看着每一步检查程序，并先在正常皮肤区域测试，使病人理解后，让病人闭眼或扭头向一边，连续检查不同部位，报告触试次数和感觉程度。检查时应在正常皮肤部位作敏感性的比较，也可做些虚假动作，以判断结果的可靠性。（1）温觉检查：用两支大小不等的玻璃试管一支装冷水，另一支装5060温水，用试管端分别触试正常皮肤和皮损处，嘱病人回答是冷的还是热的。感觉正常者可迅速正确报告结果。有感觉障碍者，分辨不出冷热与正常，报告迟缓或有误差。（2）痛觉检查：用大头针的两头分别触试正常皮损，让病人回答是大头针的针尖还是针尾，或询问痛还是不痛。痛觉丧失者常不觉疼痛或不能分辨或分辨有误。（3）触觉检查：国内一般用棉签或羽毛检测。仅轻触皮损，勿扫刷，每一部位仅轻触一次。如病人不能指出触及的皮肤部位，意味麻木。如病人仅能感觉触及，但不能精确指出部位，意味感觉减退。正常人指出离触及部位的正常距离在手臂是1厘米，在面部是2厘米，在背部和臀部是7厘米。也可让病人报出触试的次数，感觉正常者能迅速准确报出触试次数，而触觉有障碍者不能报出或报出有误。在测试足底或手掌感觉时可用园珠笔尖检查，有麻木的病人常不能精确分辨出触试的部位。4、运动功能检查：（1）面部：通过皱眉、闭眼、鼓气、吹口哨、露齿，观察有无单侧或双侧神经麻痹。（2）手：通过手腕和手指伸屈、内收外展、对指、握拳、夹纸等测定上肢神经运动功能。（3）足：检查足的背屈，跖屈、足趾伸屈、内翻、外翻，并测肌力和观察短距离步态，检查其有无腓总神经、胫神经麻痹。5、肌力检查：沿着关节运动的范围，在水平和垂直方向给予或不给予阻力进行测试和观察肌力大小。0级：完全瘫痪；1级：可见肌纤维颤动；2级：运动范围不完全；3级：运动范围正常但不能抵抗阻力；4级：运动范围正常，抗阻力功能减弱；5级：运动范围正常，抗阻力正常。6、自主神经功能检查：一般有皮肤闭汗，就可导致皮肤干燥皲裂。如有必要可进行匹罗卡品试验证实。如举高青紫的手足，即出现苍白，表明有血管舒缩功能障碍。皮肤有粗糙，毳毛、睫毛脱落，手指和足底有溃疡，肌肉有萎缩，指(趾)骨有吸收和手足皮肤温度低就提示有自主神经功能损伤。应仔细观察皮肤表面的毳毛生长情况，用手触摸皮肤，检查皮肤的温度、出汗和皮脂分泌情况。检查手足指（趾）和甲的营养情况。皮肤病理检查：对于早期少菌型麻风，皮损感觉障碍，神经粗大不太明显时，取皮肤活检，作组织病理学检查有参考价值。有报告在肉芽肿形成早期的皮肤切片中，不管是还是，在神经分枝内或肉芽肿内可找到麻风菌，故皮肤查菌阴性时做皮损活检很重要。麻风病的诊断麻风病的诊断要严格掌握麻风的诊断标准：1）皮损伴或暂无麻木，2）周围或皮神经粗大，3）皮损查菌阳性，4）皮损活检有麻风特异性改变的这4条标准中，一定要符合2 条以上标准方可诊断麻风；仅有皮损麻木+神经粗大=PB麻风 皮损（可无麻木）+查菌阳性=MB麻风 皮损（可无麻木）+病理阳性=PB或MB麻风总之，麻风病的诊断主要依靠以下四个要点确定诊断：一、感觉障碍；二、神经粗大；三、查到麻风杆菌；四、组织病理变化。麻风检查注意方面1.皮损数量：通常提示限制麻风菌扩散的细胞介导免疫功能强弱。免疫力越强，皮损数量越少。勿免疫力时可出现无数皮损并融合，覆盖余躯体大部分表面，呈现不明显外观2.皮损的分布和对称性：皮损分布不对称提示机体免疫力强，有限制皮损广泛发生的能力。当皮损分布对称时，往往皮损数量多而泛发，提示机体免疫功能差。3.皮损境界和清晰度：皮损颜色、纹理及浸润程度都可使皮损外观发生改变。皮损边缘陡峭可使皮损外观更清楚，这提示临床分型越接近结核样型端。4.皮损麻木：皮损感觉丧失程度越严重，越快，机体免疫力越强。在瘤型麻风中，感觉障碍发生迟，但最后也可发生广泛而严重感觉障碍。5.闭汗和毳发脱落：由于自主神经功能损伤所致。在少菌型麻风中此体征出现较早。而多菌型麻风出现较迟。6.受累周围神经的分布和性质：在病人有细胞免疫力时，神经粗大明显，并很快被破坏。在结核样型麻风中，一般只有1条或数条神经粗大，并常见有感觉、运动和自主神经功能障碍。在瘤型麻风中，所有外周神经可对称受累。早期常没有明显神经粗大，神经功能障碍也出现迟。常在多年后出现。在界线类麻风，许多神经可粗大不对称，但受累的神经可损害严重。7.粘膜和系统受累：少菌型麻风只有皮肤和外周神经受累。瘤型麻风的上呼吸道、眼部、睾丸、肌肉、淋巴结、肌腱、骨骼可受到麻风菌侵犯。肾脏可发生淀粉样变。8.麻风菌数量：在临床分型时，皮损麻风菌数量具有重要意义。皮损数量少，表面干燥，界线清楚，早期麻木，高起损害的皮损组织液查菌常为阴性，提示机体有较强的细胞免疫力。皮损数量多，表面光滑，界线迷糊，不高起，感觉障碍发生迟的皮损查菌常为阳性，抵抗力低。10.要严格确认为麻风阳性体征，如神经的粗大，皮损的存在，感觉的障碍，查菌的阳性，皮损病理的麻风特异性改变。在临床和实验室所见不符时要仔细找原因，如查菌试剂问题，取材是否适当，神经是否异常粗大，病人是否配合感觉检查。未能确认的麻风体征，要谨慎考虑。11.早期麻风皮损没有明显感觉障碍；一般病期在3个月的TT，BT麻风皮损还不会出现明显麻木，病期在1年以内的BL，LL麻风皮损没有明显麻木。在典型的临床麻风面部皮损一般没有麻木；在皮肤浅感觉检查中，应做温觉检查，在温、痛、触觉中，温觉常最先丧失。12.早期瘤型麻风在躯干部表现为浅色斑，如指甲或银圆大小，数量多，如同白色糠疹或汗斑，皮肤损害感觉正常。这类皮损一定要在自然光线下观察，才能观察到浅色斑损害，要避免阳光直射下检查。另外早期瘤型麻风两侧眉毛外侧稀疏脱落。13.对疑似早期瘤型麻风检查时，要注意检查芝麻或绿豆大小的丘疹损害，这些损害在数月后将发展为结节；14.神经检查要求两侧反复触摸对比，早期多菌型麻风常没有神经粗大，特别是瘤型麻风；15.只要怀疑麻风就应做皮肤查菌检查，多菌型麻风查菌必然阳性，阴性就可排除瘤型或偏瘤型麻风。16.皮损查菌未能确诊，应该做皮损病理活检；17.仅有神经粗大和相应部位的麻木区，而无皮损，应考虑为纯神经炎麻风；18.许多麻风患者初诊时可伴有麻风反应如I型反应或II型反应，应引起注意。9.在没有瘙痒的慢性皮肤病应想到是否为麻风谢谢!