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医师资格实践技能考试医师资格实践技能考试答题技巧答题技巧20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试第一站（笔试）（1）病史采集（2）病例分析第二站（操作口试）主考医师在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。（1）体格检查（2）技能操作第三站（电脑操作）多媒体形式考试20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试可以根据考场安排从任一站开始考试；从开始考试的第一站就抽好题号。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试第一站考试：（一）病史采集 病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答要有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试1 1 现病史：包括以下现病史：包括以下5 5部分部分 病因、诱因 主要症状的特点 伴随症状 全身状态，即发病后一般状态 诊疗经过 2 2 即往史即往史 相关病史 药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试问诊时一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加而因此失分。围绕主诉来询问，有时单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：“24岁 女”，发热、咳血，结核的可能性较大，而“45岁 男”，发热、咳血，则考虑为肺癌，两者病史采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面了，但是就忘记问诱因。这次的给分标准是只要提到诱因二字，就全给这一分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过第五版诊断书最前面讲每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到“经过”两字就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就给全分了。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试2、相关病史主要是指既往史个人史家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎肝硬化，吸血虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这一分就白扣了。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试以上两部分一定要分条分项写，因为考官工作量大，看到写成一堆的，没有心情慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就可能扣分了。卷面不整洁，字写得潦草的尤其吃亏。还有两分是问诊是否有条理和是否围绕主诉问。完全是看改卷人的心情给分了。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手 今年的考试增加了几个症状：皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障 血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病；便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等；肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块；其它不再细述。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试病史采集举例：要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。一、初步诊断:急性肠梗阻 二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况。2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试（二）相关病史 1、是否有药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试 2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。一、初步诊断：浸润型肺结核二、问诊内容（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况；起病缓急、诱因；（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD；（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。（二）相关病史 1、有无药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、无糖尿病、心血管疾病史等。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试（二）病历分析 一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试1 诊断 一定要写全，要主次有序。要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试2 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据，把提供的病史全抄在这里就行了。3 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。没有讨巧的办法，看平时的积累。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试4进一步检查：容易答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血常规要看吧，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标吧。有没有继发的器官损害也要看肝肾功能ECG吧。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG胸片.只要能想到有点关系的都写上。最重要的辅助检查，也是分值最高的，也是改卷人找的，请写在最前面。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试举例：胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试5治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目处理原则。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等废话，有分的。如果把病史完全搞错，诊断错了很可能治疗也跟着错，但治疗沾得上标准答案得边还能给些少分数，如果全扣了，爱莫能助。也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试举例：女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。既往无结核及手术史。查体：T 374，P 70次分，R 20次分，BP 14090mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(-),肠鸣音活跃。辅助检查：Hb 130gL，WBC 53109L x线腹平片：右上腹可见液气平面。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试(一)诊断 1.肠梗阻(不全性)。(3分)2.左半结肠癌可能性大。(2分)(二)诊断依据1.腹痛腹胀，间歇停止排便排气，呕吐。(1分)2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)二、鉴别诊断：5分 1.Corhn病。(2分)2.乙状结肠扭转。(2分)3.肠结核。(1分)20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试三、进一步检查：4分 1.腹部B超。(1分)2.钡剂灌肠造影。(2分)3.纤维结肠镜检查。(1分)四、治疗原则：1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试 第二站考试：今年临床操作考试增加 医德医风、爱伤观念的评分，占2分，要注意预先告知，让病人配合，注意保暖、保密，给病人检查完要多谢病人配合。（一）体格检查：各项检查中应注意的一些问题 呼吸：检查时要注意让患者处于未意识到的状态；脉搏：注意检测位置，时间要超过1分钟；血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开，检测完要把水银关好。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试 体格检查类评分举例 甲状腺触诊手法正确（3分）甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交*检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手食、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一甲状腺。在检查中可以任选一种，操作正确者得2分。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试 能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（1分）检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或者偏移（2分）检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将食指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在食指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸侧锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试 基本操作类举例 插胃管（在医学模拟人上示意操作）（8分）能叙述使用胃管指征（2分）胃、口腔、喉手术前准备（0.5分）中毒洗胃、胃液检查（0.5分）插胃管营养疗法（0.5分）胃扩张、幽门梗塞者（0.5分）20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试 放置胃管时，模拟人体位正确（2分）模拟人半卧或平卧位 放置胃管时操作流畅、正确（4分）清洁鼻孔、润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作逐步插入（2分）当胃管插入45-55cm时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法：试抽胃液或向胃管内注入空气，届时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出（2分）20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试第三站多媒体考试注意全部回答后可以检查再按确定，以往是答一题按确定一次然后才能答下一题。20092009年医师资格实践技能考试年医师资格实践技能考试预祝各位考生考试成功！谢谢！以下为附加内容不需要的朋友下载后可以编辑删除，谢谢以下为附加内容让更多的农民成为新型职业农民中央农业广播电视学校中央农业广播电视学校 刘天金刘天金20130507 陕西 农业部部长韩长赋：这是一项基础性工程、创新性工作，要大抓特抓、坚持不懈。让更多的农民成为新型职业农民（目标）生产更多更好更安全的农产品供给社会（方向）一、为什么要大力培育新型职业农民二、什么是新型职业农民三、如何加快培育新型职业农民一、为什么要大力培育新型职业农民（一）深刻背景农村劳动力持续转移农村劳动力持续转移,“人走村空人走村空”问题愈演愈问题愈演愈烈烈 2012年我国农民工数量达到2.62.6亿亿，每年新增900-1000900-1000万万。四川抽样调查：26%26%举家外出农户20%20%留守农户转移比例平均60%60%，高的70-80%70-80%一、为什么要大力培育新型职业农民（一）深刻背景农农村村青青壮壮年年劳劳动动力力大大量量外外出出，“老老人人农农业业”“”“妇女农业妇女农业”“”“小学农业小学农业”问题日益凸显问题日益凸显陕西抽样调查：72%72%“80后”“90后”青壮年劳动力（农民工）5555岁岁 务农农民平均年龄63%63%妇女83%83%初中及以下文化程度 四川抽样调查：务农农民50岁以上54%，60岁以上30%，70岁以上13%；妇女60%；初中及以下90%。一、为什么要大力培育新型职业农民（一）深刻背景农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后继乏人问题步步紧逼继乏人问题步步紧逼新生代农民工76%76%不愿再回乡务农85%85%从未种过地（国家统计局2010年10省调查：90%的新生代农民工没有从事过一天的农业生产活动）一、为什么要大力培育新型职业农民（二）紧迫课题“谁来种地谁来种地”“”“地如何种地如何种”？党党的的十十八八大大：坚持和完善农村基本经营制度，构建集约化、专业化、组织化、社会化相结合的新型农业经营体系。国国务务院院常常务务会会议议：要采取有效措施，使一部分年轻人愿意在农村留下来搞农业，培养和稳定现代农业生产队伍。中中央央经经济济工工作作会会议议、中中央央农农村村工工作作会会议议：要稳定完善强农惠农富农政策，充分保护和调动农民生产经营积极性，使务农种粮有效益、不吃亏、得实惠。20132013年年中中央央一一号号文文件件：农村劳动力大量流动，农户兼业化、村庄空心化、人口老龄化趋势明显，农民利益诉求多元，加强和创新农村社会管理势在必行。十十二二届届全全国国人人大大一一次次会会议议（政政府府工工作作报报告告）：要采取有效措施，稳定农业生产经营队伍，积极培育新型农民。聚焦聚焦“谁来种地谁来种地”“”“地如何种地如何种”一、为什么要大力培育新型职业农民（二）紧迫课题“谁来种地”“地如何种”是一个问题的两个方面 农村劳动力结构性不足：“不是不是没人种地，而是这地由什么人来种没人种地，而是这地由什么人来种”创新农业生产经营方式：“不是不是种不过来，而是怎么种得更好种不过来，而是怎么种得更好”一、为什么要大力培育新型职业农民（三）历史使命回回答答好好“谁谁来来种种地地”“”“地地如如何何种种”的的问问题题，历历史史性性地地落落在在了了培培育育新新型型职职业业农农民民上。上。2012年中央一号文件聚焦农业科技，着力解决农业生产力发展问题，明确提出大力培育新型职业农民；2013年中央一号文件突出农业经营体制机制创新，着力完善与现代农业发展相适应的农业生产关系，进一步强调加强农业职业教育和职业培训。创新农业生产经营方式创新农业生产经营方式（现代）家庭经营+合作组织+社会化服务 =新型农业经营体系新型职业农民 新型生产经营主体 新型农业经营体系 现代农业 新型职业农民新型职业农民是伴随农村生产力发展和生产关系完善产生的新型生产经营主体，是构建新型农业经营体系的基本基本细胞细胞，是发展现代农业的基本支撑基本支撑，是推动城乡发展一体化的基本力量基本力量。一、为什么要大力培育新型职业农民（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：一一是是有有利利于于促促进进农农民民从从身身份份向向职职业业的的转转变变，在推动城乡发展一体化中加快剥离“农民”的身份属性，使培育起来的新型职业农民逐步走上具有相应社会保障和社会地位的职业化路子，解决有人愿意在农村留下来搞农业的问题；一、为什么要大力培育新型职业农民（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：二二是是有有利利于于促促进进农农民民从从传传统统农农业业生生产产向向现现代代农农业业生生产产经经营营的的转转变变，在加大强农惠农富农政策力度中加快发展现代农业，使培育起来的新型职业农民逐步走上专业化、规模化、集约化、标准化生产经营的现代化路子，解决务农种粮有效益、不吃亏、得实惠的问题；一、为什么要大力培育新型职业农民（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：三三是是有有利利于于促促进进农农民民从从传传统统小小农农生生产产向向社社会会化化大大生生产产的的转转变变，在坚持和完善农村基本经营制度中加快培育新型生产经营主体，使培育起来的新型职业农民逐步走上“家庭经营+合作组织+社会化服务”新型农业经营体系的组织化路子，解决保供增收长效机制的问题。培育新型职业农民的过程，就是激活农民自身活力和增强农业农村发展活力的过程，就是培养高素质现代农业和新农村建设者的过程，就是培育“三农”事业发展未来的过程。农业部部长韩长赋农业部部长韩长赋 应对农业后继乏人问题的挑战，必须在稳定提高农业比较效益的基础上，大力培育种养大户、家庭农场、专业合作社等各类新型农业经营主体，让更多的农民成为新型职业农民。世界性课题世界性课题比如在英国，农场主平均年龄达到59岁。欧盟一直关注农民老龄化和培养青年农民问题，在CAP新一轮改革议案中提出，将2%的直接支付专门用于支持40岁以下的青年农民从事农业。世界性课题世界性课题法国经验 统筹农村劳动力转留 加强农业后继者培养 重视农业劳动力教育培训 切实把培育新型职业农民放在三农工作突出位置予以推动落实。农村劳动力向城镇和二三产业转移，是伴随现代化进程的必然趋势。目前我国农业劳动力供求结构已进入总量过剩与结构性、区域性短缺并存新阶段，关键农时缺人手、现代农业缺人才、新农村建设缺人力问题日显普遍，“谁来种地”“地如何种”事关13亿人的饭碗。各级农业部门要把培育新型职业农民作为一项重要职责和基本任务，积极争取当地政府和有关部门的重视支持，将其放在三农工作的突出位置，坚持“政府主导、农民主体、需求导向、综合配套”的原则，采取更加有力的措施加以推动落实，培养和稳定现代农业生产经营者队伍，壮大新型生产经营主体。二、什么是新型职业农民（一）基本表述 传统农业向现代农业转型，必然要求传统农民向新型职业农民转变。从我国农村基本经营制度和农业生产经营现状及发展趋势看，新新型职业农民是指以农业为职业、具有一型职业农民是指以农业为职业、具有一定的专业技能、收入主要来自农业的现定的专业技能、收入主要来自农业的现代农业从业者。代农业从业者。二、什么是新型职业农民（二）主要类型生产经营型：生产经营型：专业大户、家庭农场主专业技能型：专业技能型：农业工人、农业雇员等社社会会服服务务型型：农村信息员、农产品经纪人、跨区作业农机手、统防统治植保员、村级动物防疫员等农业社会化服务人员