川大学华西临床学院《临床流行病学》诊断性试验讨论.pdf
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1、诊断性试验讨论提高诊断性试验效率的办法:I联合试验1.平行试验:同时做几个试验,只要有一个阳性,即 可认为有患病证据。平行试验提高了敏感度和阴性 预测值,但降低了特异度及阳性预测值。2.如联合用阻抗体积描记图及注射1251纤维蛋白原下肢扫描诊断下肢深静脉栓塞。单独应用这2种方法时,2种方法的敏感度均为74%,平行试验可使敏感度提 高到94%。3.Sen=Senl+Sen2-Senl X Sen24.Spe=Spel X Spe25,验后比二验前比X LR1 X LR2联合试验2.序列试验:依次相继的试验,要所有的试验 阳性才能做出诊断。序列试验提高了特异度 及阳性预测值。但降低了敏感度及阴性预
2、测 值。3,例如:诊断心肌梗死的CPK、AST、LDH,没 有一种试验是很特异的,如采用序列试验,即三项均阳性才能诊断,这样可提高诊断心 肌梗死的特异度。4.SEN=SEN1 X SEN25.SPE=SPE1+SPE2-SPE1 X SPE2ROC曲线CPK04080120160200240280320360400440480总数AMI+21330302119181319157835230AMI-882685011100000130ROC曲线用不同的临界点分别计算敏感度、特 异度,再用敏感度及假阳性率(-Spe)做 图。如分别以CPK 280、80、40、1为临 界点,计算SEN、SPE280
3、80401敏感度42%93%99%100%特异度99%88%68%0%心机梗死中CPK值的ROC曲线OOOOOOOOO 098765432线 曲o.io-0.00-1-1-1-1-1-1-1-1-1-10.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00假阳性率(1-特异度)诊断性试验的应用1.根据临床问题找出最恰当的研究文章2.评价文章的科学性1.试验是否与金标准进行盲法比较2.是否每个被测者都做了参照试验进行评价3.所研究的样本是否包括临床工作中将使用 该诊断试验的各种病人4.对诊断性试验的实施方法描述是否详细,足以让读者重复诊断性试
4、验的应用3.估计临床应用的重要性1.估计疾病的验前概率2.说明和应用关于敏感度和特异度的资料3.应用似然比4.将临床研究结果应用于自己的病人1.结果是否适用并能提供给我的病人2.诊断性试验是否改变了对患病概率的估计3.诊断性试验是否改变了对病人的处理4.病人能否从诊断性试验获益验前概率的估计-诊断性试验中验前概率的判断:根据个 人经验,人群患病率资料,实践资料,文献描述,对不同情况下验前概率的研 究资料。一些验前概率的例子慢性病贫血眩晕2周临床症状和问题资料来源检查内容疾病概率北美乡村医院病房临床检查感染36%90例成人血液检查炎症6%其他选择性试验恶性肿瘤19肾病15%其他24%北美某一城市
5、初级临床检查、神经科眩晕病54%保健单位100例眼科、心理测试、精神性16%成年病人其他选择性试验多源性13%其他19%原因不明8%0/0验前概率举例临床疾病或问题资料来源原因不明呼吸困难北美肺科门诊72例4周成年病人检查内容标准的检查试验及治疗(体检、胸片、肺功能测定不能解释)心悸北美一城市急性病中心190例病人疾病概率呼吸道疾病36%心源性14%通气过度19%其他12%不能解释19%临床检查:心脏心源性43%心理测试、其他 精神性31%选择性试验 混杂性10%原因不明16%诊断性试验的价值在于明确临床诊断、I确定相应治疗措施并改变病人的结局3.Will the resulting post
6、-test probabilities affect our management and help our patient?The elements of the answer to this final question are three and begin with the bottom line:could its results move us across some threshold that would cause us to stop all further testing?Two thresholds should be borne in mind,as shown in
7、 Figure 3.2.Figure 3.2 Test-treatment thresholdsDo not testDo not treatTest,and treat on the basis of the tesfs resultsDo not testGet on with treatment0ABPrevalence(pre-test probability)of target disorder诊断性试验的应用诊断性试验可用于:1.诊断疾病2.筛查无症状的病人3.疾病的随访4,判断病情的严重性5,估计疾病的临床过程及预后6,估计对治疗的反应7.测定目前对治疗的反应L诊断性试验的应用M
8、ciinicnl scenario You admit a 77 year old female with community acquired pneumonia to the ICU.She was admitted from theemergency department with hypoxemia that is refractory to supplemental oxygen.She is intubated but this required fiber optic intubation because she could not be intubated by direct
9、laryngoscopy.She was placed on antibiotics.She does not have other significant past medical history.Two days later,her fraction of inspired oxygen is 40%and she is off positive end expiratory pressure.You decide she is ready to be extubated but the critical care fellow expresses concern that she wil
10、l fail extubation and will not be able to be reintubated.You state that you would like to use some diagnostic test to help predict if she will be successfully extubated.Your fellow states that the respiratory rate to tidal volume ratio can be used to predict successful extubation and her ratio is 50
11、.-提出临床问题,并进行检索 You from the question:In mechanically ventilated patients,can the respiratory rate to tidal volume ratio be used to predict successful extubation?You perform a MEDLINE search using the Mesh terms extubation and sensitivity and specificity and find an article about predictors of succes
12、sful extubation(NEJM 1991:324:1445-1450)-按照诊断性试验的评价标准进行评价 Are the results of this diagnostic test valid?1.Was there an independent,blind comparison with a reference(gold)standard of diagnosis?Yes-2.Was the diagnostic test evaluated in an appropriate spectrum of patients(like those in whom it would b
13、e used in practice)?Yes-3.Was the reference standard applied regardless of the diagnostic test result?Yes.Are the valid results of this diagnostic study important?W-;ULATIONS:Successful extubation Likelihood _ _ ratioPresent AbsentDiagnostic 80-7 25Totals_ 36128 64 Sensitivity=a/(a+c)=29/36=80%Speci
14、ficity=d/(b+d)=25/28=89%L+LR=sens/(l-spec)=7.5-LR=(l-sens)/spec=0.22+PV=a/(a+b)=91%-PV=d/(c+d)=79%Pre-test Probability(prevalence)=(a+c)/(a+b+c+d)=56%Pre-test odds=prevalence/(l-prevalence)=L28 Post-test odds=Pre-test odds x LR=7,5 x 1.28=9.6 Post-test Probability=post-test odds/(Post-test odds+1)=9
15、.6/10.6=91%Is the diagnostic test available,affordable,accurate,and precise in your setting?Can you generate a clinically sensible estimate of your patients pre-test probability(from practice data,from Dersonal experience,:rom the report itself,or from clinical speculation)Yes,the authors gave a det
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