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中医妇科学崩漏-PPT.ppt
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1、第六章第六章月经病月经病n患者,女,39 岁,2016 年 3 月 12 日初诊。n主诉:月经紊乱 2 年,阴道不规则出血 1+月。n现病史:患者 2 年前曾因“异位妊娠破裂”行手术治疗。近两年来月经周期 15 天至 3 个月不等,经期 7 15 天,量时多时少,淋漓不尽,色暗红,时有血块,曾在南阳市某医院求治,经诊断性刮宫诊为“功能失调性子宫出血”,给予孕激素治疗 3 个周期,停药后病情如故。近 1 个月来,出血量多,服大量收涩止血炭药效果不佳,出血反渐增多,遂来就诊。诊见阴道出血量多,色暗有块,伴腹部刺痛,块下痛减,头晕乏力,气短懒言,舌质暗,边有瘀点,舌苔薄白,脉沉涩无力。n请写出1.诊
2、断、治法、方药。2.为明确诊断,需进一步做那些检查?3.下一步的治疗方案?目的要求目的要求n掌握:崩漏的定义和辨证论治;掌握:崩漏的定义和辨证论治;治崩三法及急症治崩三法及急症处理处理。n熟悉:崩漏的病因病机、诊断及鉴别诊断。熟悉:崩漏的病因病机、诊断及鉴别诊断。n了解:崩漏的病名沿革。了解:崩漏的病名沿革。定义定义n经血非时暴下不止,或淋漓不尽,前者为经血非时暴下不止,或淋漓不尽,前者为“崩中崩中”,后者为,后者为“漏下漏下”。n崩中、漏下、崩中漏下、暴崩中崩中、漏下、崩中漏下、暴崩中出血量多,来势汹涌出血量多,来势汹涌崩崩出血量少,淋漓日久出血量少,淋漓日久漏漏 定义定义n漏为崩之渐,崩为
3、漏之甚漏为崩之渐,崩为漏之甚济生方:济生方:“崩漏之病,本乎一证,轻者谓之崩漏之病,本乎一证,轻者谓之漏下,漏下者淋漓不断是也;甚者谓之崩中。忽漏下,漏下者淋漓不断是也;甚者谓之崩中。忽然暴下,乃漏证之甚者也然暴下,乃漏证之甚者也”女科证治约旨:女科证治约旨:“崩中者,势急病危,漏下崩中者,势急病危,漏下者,势缓证重,其实皆属危重之候。者,势缓证重,其实皆属危重之候。”病名病名n中医大辞典崩漏:病证名。见济生方。亦名崩中中医大辞典崩漏:病证名。见济生方。亦名崩中漏下。崩,指不在经突然阴道大量出血,来势急骤,出血漏下。崩,指不在经突然阴道大量出血,来势急骤,出血如注,漏是出血量少,淋沥不止,或经
4、期血来,量少而持如注,漏是出血量少,淋沥不止,或经期血来,量少而持续日久不止者,前人以其出血淋沥不断,如器之漏,故名。续日久不止者,前人以其出血淋沥不断,如器之漏,故名。n中医辞海:崩漏中医辞海:崩漏 妇科病证名。指经血非时忽然大下妇科病证名。指经血非时忽然大下或淋漓不断的病证。忽然大下者谓之崩中或血崩、经崩,或淋漓不断的病证。忽然大下者谓之崩中或血崩、经崩,淋漓不断者谓之漏下或经漏,二者义虽不同,但淋漓不断者谓之漏下或经漏,二者义虽不同,但“崩为漏崩为漏之甚,漏为崩之渐之甚,漏为崩之渐”,故统称崩漏。,故统称崩漏。n“崩崩”、“血崩血崩”、“崩中崩中”、“暴崩中暴崩中”、“暴下暴下”、“血山
5、崩血山崩”、“经崩经崩”、“暴崩暴崩”、“崩下崩下”;n“漏下漏下”、“漏血漏血”、“漏漏”、“血漏血漏”“经漏经漏”;n“崩中漏下崩中漏下”、“崩淋崩淋”。崩漏的特点崩漏的特点n周期紊乱周期紊乱n经量多而不能自止;或淋漓半月以上经量多而不能自止;或淋漓半月以上n多发生于青春期和更年期多发生于青春期和更年期n妇科急症中最常见之血证妇科急症中最常见之血证正常月经正常月经月经先期月经先期月经先后不定期月经先后不定期月经经后期月经经后期月经过多月经过多月经过少月经过少经期延长经期延长崩漏崩漏闭经闭经沿革沿革n素问素问.阴阳别论阴阳别论:“阴虚阳搏谓之崩阴虚阳搏谓之崩”n金匮要略金匮要略“妇人有漏下者
6、妇人有漏下者,有半产后续下血不有半产后续下血不绝者绝者,有妊娠下血者有妊娠下血者”n隋隋巢元方诸病源候论列巢元方诸病源候论列“漏下候漏下候”“崩中候崩中候”和和“崩中漏下候崩中漏下候”劳伤过度,冲任气虚,不能约制经血劳伤过度,冲任气虚,不能约制经血沿革沿革n宋宋赵佶圣济总录:赵佶圣济总录:“论曰漏下之病论曰漏下之病盖盖由血虚气衰,不能制约,又有瘀血在内,因冷热由血虚气衰,不能制约,又有瘀血在内,因冷热不调,致使血败。不调,致使血败。”n宋宋陈自明妇人大全良方:陈自明妇人大全良方:“血得热则血得热则流散,譬如天暑地热,则经水沸溢,阳伤于阴,流散,譬如天暑地热,则经水沸溢,阳伤于阴,令人下血。令人
7、下血。”n明明张景岳景岳全书:经乱之甚也张景岳景岳全书:经乱之甚也 举元煎、保阴煎、固阴煎举元煎、保阴煎、固阴煎沿革沿革n明明万全万氏妇人科:万全万氏妇人科:“治法有三,初止血治法有三,初止血(十灰散);次清热(凉血地黄汤);后补其虚(十灰散);次清热(凉血地黄汤);后补其虚(加味地黄汤),未有不痊者也。(加味地黄汤),未有不痊者也。”急则治其标急则治其标沿革沿革n明明方约之丹溪心法附余:方约之丹溪心法附余:“治崩次第,初治崩次第,初用止血,以塞其流,中用清热凉血,以澄其源,用止血,以塞其流,中用清热凉血,以澄其源,末用补血,以还其旧。若止塞其流而不澄其源,末用补血,以还其旧。若止塞其流而不澄
8、其源,则滔滔之势不能遏;若止澄源而不复其旧,则孤则滔滔之势不能遏;若止澄源而不复其旧,则孤孑之阳无以立,故本末勿遗,前后罔紊,方可以孑之阳无以立,故本末勿遗,前后罔紊,方可以治也。治也。”倡倡“塞流、澄源、复旧塞流、澄源、复旧”三法三法沿革沿革n傅青主女科傅青主女科“止崩之药不可独用止崩之药不可独用,必须于补阴必须于补阴之中行止崩之法之中行止崩之法”固本止崩汤固本止崩汤加减当归补血汤加减当归补血汤逐瘀止血汤逐瘀止血汤青海丸青海丸n冲任不固冲任不固,不能约制经血,胞宫藏泄失度不能约制经血,胞宫藏泄失度肾虚脾虚血热血瘀病因病机病因病机少禀不足少禀不足房事不节房事不节孕产频多孕产频多中年体衰中年体衰
9、大病久病大病久病忧思过度忧思过度饮食生冷饮食生冷劳倦所伤劳倦所伤 肾虚肾虚-脾虚脾虚-气虚下陷血失统气虚下陷血失统摄摄 肾气亏虚肾气亏虚 封藏失职封藏失职命门火衰命门火衰阴虚内热阴虚内热-迫血妄迫血妄行行冲任不固,经血失约脾脾肾肾两两虚虚心肾不交心肾不交水不涵木水不涵木素体亏虚素体亏虚感受热邪感受热邪过用辛燥过用辛燥血热血热-热扰血海迫血妄行热扰血海迫血妄行郁怒伤肝郁怒伤肝肝郁气滞肝郁气滞寒湿凝滞寒湿凝滞血瘀血瘀-瘀阻冲任血不归经瘀阻冲任血不归经热灼血脉热灼血脉冲任不固,经血失约病因病机病因病机n虚:脾肾亏虚虚:脾肾亏虚-肾失封藏,脾不摄血肾失封藏,脾不摄血n热:实热、虚热热:实热、虚热-热扰
10、冲任,迫血妄行热扰冲任,迫血妄行n瘀:气滞、寒凝、热灼、气虚、血室受邪瘀:气滞、寒凝、热灼、气虚、血室受邪-瘀阻冲任,血不归经瘀阻冲任,血不归经崩漏的病机特点崩漏的病机特点n虚实夹杂虚实夹杂,病机复杂:病机复杂:n因果相干因果相干,气血同病气血同病,多脏受累:多脏受累:n崩漏之本在肾:五脏之伤,穷必及肾崩漏之本在肾:五脏之伤,穷必及肾n病位在冲任:病位在冲任:n变化在气血:变化在气血:崩漏(崩漏(诊断)诊断)n病史:月经病病史;孕产史,避孕措施、激素药病史:月经病病史;孕产史,避孕措施、激素药物应用;全身疾病。物应用;全身疾病。n临床表现:出血临床表现:出血贫血贫血失血性休克失血性休克 子宫不
11、规则出血:频发、稀发、时多时少,时断子宫不规则出血:频发、稀发、时多时少,时断时续时续 崩漏(崩漏(诊断)诊断)n检查:检查:体格检查:体格检查:妇科检查妇科检查:无异常或子宫稍小。无异常或子宫稍小。辅助检查:辅助检查:妊娠:尿、血妊娠:尿、血HCGHCG;子宫:子宫:B B超、宫腔镜;超、宫腔镜;卵巢功能:卵巢功能:BBTBBT、激素测定、激素测定、诊刮诊刮 血:血常规、凝血功能;血:血常规、凝血功能;其他:其他:崩漏(崩漏(诊断)诊断)n非器质性和妊娠引起的异常子宫出血;非器质性和妊娠引起的异常子宫出血;n生殖内分泌功能紊乱;生殖内分泌功能紊乱;n排除性诊断。排除性诊断。崩漏诊断标准崩漏诊
12、断标准-中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准n经血无周期可循。经血无周期可循。n经量或暴下如注,或漏下不止,或两者交经量或暴下如注,或漏下不止,或两者交替出现。替出现。n须与胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带以须与胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带以及症瘕、外伤引起的阴道出血相鉴别。及症瘕、外伤引起的阴道出血相鉴别。崩漏(鉴别崩漏(鉴别诊断)诊断)疾病疾病流血腹痛病史流血腹痛病史检查检查崩漏 多有月经不调史或不孕史,多发生于青春期和更年期,主要表现为子宫不规则出血。生殖器官无器质性病变。月经不调 月经周期、经期、经量异常 生殖器官无器质性病变。胎漏多有停经史或早孕反应,阴道出血量少,或伴轻微腹痛。
13、子宫增大符合妊娠月份,妊娠试验阳性。异位妊娠 有停经史,或急腹痛史,阴道出血量少,血色黯褐,或有蜕膜管形排出。少腹一侧可触及包块,子宫无明显增大,或宫颈摇举痛,妊娠试验弱阳性。赤带带下呈血性,小腹压痛宫颈糜烂或息肉产后出血 发生于分娩后至产褥期的阴道出血,如恶露不绝、产后血晕等。子宫复旧不良,或有胎盘、胎膜残留。癥瘕出血 阴道出血,小腹压痛子宫增大质硬 崩漏(崩漏(辨证要点)辨证要点)证型证型主症主症兼症兼症舌脉舌脉量色质肾阴虚多红稀头晕耳鸣,腰膝酸软舌红,苔少,脉细数肾虚肾阳虚多淡稠腰膝酸软,畏寒肢冷舌淡,苔白,脉沉细脾虚多淡稀气短神疲,四肢不温舌淡,苔白,脉细弱 崩漏(辨证要点)崩漏(辨证
14、要点)证型证型主症主症兼症兼症舌脉舌脉量色质实热多红稠烦热口渴,大便秘结舌红,苔黄,脉滑数血热虚热少红稠两颧潮红,手足心热舌红,少薄黄,脉细数血瘀或多或少紫暗血块腹痛拒按,块下痛减舌紫暗,苔薄白,脉涩崩漏(辨证要点)崩漏(辨证要点)n青春期:肾气未充;青春期:肾气未充;n育龄期:肝郁血热;育龄期:肝郁血热;n绝经期:肝肾亏虚、脾气虚弱。绝经期:肝肾亏虚、脾气虚弱。治疗原则治疗原则(急则治其标,缓则治其本)急则治其标,缓则治其本)n塞流以止血:治疗崩漏虽首当塞流以止血:治疗崩漏虽首当 “塞流塞流”,但塞流,但塞流并非不辨证因,单纯止血,否则愈塞流则崩愈甚。并非不辨证因,单纯止血,否则愈塞流则崩愈
15、甚。临证要审因论治,分别采用益气、清热、活血化临证要审因论治,分别采用益气、清热、活血化瘀等法。瘀等法。治崩:固涩升提治崩:固涩升提 治漏:养血行气,不可偏于固涩,久病入络,治漏:养血行气,不可偏于固涩,久病入络,久漏必瘀久漏必瘀治疗原则治疗原则(急则治其标,缓则治其本)急则治其标,缓则治其本)n 中药:中药:补气摄血止崩、温阳止崩、滋阴固气止崩、补气摄血止崩、温阳止崩、滋阴固气止崩、祛瘀止崩;凉血止崩。祛瘀止崩;凉血止崩。针灸:刺隐白、断红穴,灸百会;针灸:刺隐白、断红穴,灸百会;西药(激素):雌激素、孕激素、雄激素;西药(激素):雌激素、孕激素、雄激素;诊刮:诊刮:治疗原则治疗原则(急则治
16、其标,缓则治其本)急则治其标,缓则治其本)n澄源以求因:澄源以求因:辨证治疗辨证治疗n复旧以固本:复旧以固本:调理肾肝脾,恢复正常周期。调理肾肝脾,恢复正常周期。塞流需澄源,澄源当复旧塞流需澄源,澄源当复旧 崩漏(分型论治崩漏(分型论治)证型证型治法治法方药方药肾阴虚滋肾益阴,止血调经 左归丸去牛膝合二至丸肾虚熟地熟地 山药山药 枸杞枸杞 山萸肉山萸肉 菟菟丝子丝子 鹿角胶鹿角胶 龟板胶龟板胶 川牛膝川牛膝 肾阳虚温肾固冲,止血调经右归丸去肉桂加补骨脂、淫羊藿制附子制附子 肉桂肉桂 熟地熟地 山药山药 山山萸肉萸肉 枸杞枸杞 菟丝子菟丝子 鹿角胶鹿角胶 当归当归 杜仲杜仲 脾虚补气升阳,止血调
17、经有形之血不能速生无形之气所当急固举元煎合安冲汤加炮姜炭固本止崩汤 崩漏(分型论治崩漏(分型论治)证型证型治法治法方药方药实热证清热凉血,止血调经 清热固经汤血热宫血宁、断血流黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草虚热证养阴清热,止血调经上下相资汤保阴煎葆宫止血颗粒人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 山萸肉 车前子 牛膝保阴煎血瘀活血化瘀,止血调经 四草汤加三七粉、炒蒲黄 四物汤合失笑散中医人工周期中医人工周期n经后期经后期滋阴养血滋阴养血n经间期经间期补肾活血补肾活血n经前期经前期补肾助阳补肾助阳n月月经期经期活血调经活血调经促卵泡汤促卵泡汤n肾肾
18、阳阳虚虚型型:菟菟丝丝子子、熟熟地地、肉肉苁苁蓉蓉、山山药药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归仙灵脾、仙茅、巴戟、当归n 肾肾阴阴虚虚型型:菟菟丝丝子子、熟熟地地、肉肉苁苁蓉蓉、山山药药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参旱莲草、女贞子、首乌、丹参促排卵汤促排卵汤n肾肾阳阳虚虚型型:丹丹参参、赤赤芍芍、桃桃仁仁、红红花花、茺茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤n 肾肾阴阴虚虚型型:丹丹参参、赤赤芍芍、桃桃仁仁、红红花花、茺茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁促黄体汤促黄体汤n肾肾阳阳虚虚型型:菟菟丝丝子子、熟熟地地、当当归归、山山药药、阿
19、胶、龟板、续断、首乌阿胶、龟板、续断、首乌n肾肾阴阴虚虚型型:菟菟丝丝子子、熟熟地地、肉肉苁苁蓉蓉、山山药药、旱旱莲莲草草、女女贞贞子子、首首乌乌、龟龟板板、杞杞子子、丹丹皮皮活血调经汤活血调经汤n肾肾阳阳虚虚型型:丹丹参参、赤赤芍芍、熟熟地地、川川芎芎、茺茺蔚子、当归、香附、泽兰蔚子、当归、香附、泽兰n肾肾阳阳虚虚型型:丹丹参参、赤赤芍芍、熟熟地地、茯茯苓苓、茺茺蔚子、当归、香附、泽兰蔚子、当归、香附、泽兰崩漏分型标准崩漏分型标准-中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准n血热内扰:血热内扰:n气不摄血:气不摄血:n肾阳亏虚:肾阳亏虚:n肾阴亏虚:肾阴亏虚:n瘀滞胞宫:瘀滞胞宫:崩漏疗效标准
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