儿科学儿童支气管哮喘(八版教材2016GINA).ppt

小儿支气管哮喘小儿支气管哮喘Bronchial Asthma in Children 2美国田美国田径全能径全能乔伊娜乔伊娜19531995（42岁）岁）因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国邓丽君邓丽君由于哮喘和由于哮喘和束手无策的束手无策的医生而死于医生而死于维也纳维也纳1770-1827（57岁）岁）贝多芬贝多芬 教学教学大纲大纲r掌握儿童支气管哮喘的定义、实质掌握儿童支气管哮喘的定义、实质r掌握儿童支气管哮喘的临床特点掌握儿童支气管哮喘的临床特点r熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗r熟悉哮喘持续状态的定义和处理熟悉哮喘持续状态的定义和处理r了解儿童支气管哮喘的发病机理和了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。6提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理7提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理89是一种慢性气道炎症是一种慢性气道炎症 由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与参与慢性炎症导致气道高反应性增加，慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽嗽哮喘的定义哮喘的定义提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理10 哮喘的流行病学哮喘的流行病学014岁儿童哮喘的患病率岁儿童哮喘的患病率:全国全国19881990年年0.11%2.03%，2000年年0.12%3.34%；首次发病：首次发病：80%5岁岁,50%3岁岁性别：男性别：男:女为女为2:1111212 新西兰新西兰:32%澳大利亚澳大利亚:18%中国中国:0.1%4.36%(平均平均1.97%)加拿大加拿大:4%美国美国:3.1%7.6%欧洲欧洲:2%18%支气管哮喘支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题一个全球性的严重健康问题v全球哮喘患者约全球哮喘患者约2亿亿v儿童哮喘占儿童哮喘占35%以上以上v中国估计有哮喘患者约中国估计有哮喘患者约3,000万万19941994年年,WHO17,WHO17个国家提出全个国家提出全球哮喘防治创议球哮喘防治创议-GINA-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征具有气道高反应性特征提倡吸入疗法提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以吸入激素抗炎为主的防治措施以以PEFPEF为主的自我管理方法为主的自我管理方法该方案不断更新，目前已有该方案不断更新，目前已有GINA2009,2011,2016GINA2009,2011,2016提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理14发发 病病 机机 理理发病机制复杂，尚未完全清楚，发病机制复杂，尚未完全清楚，免疫因素免疫因素神经、精神和内分泌因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景遗传学背景神经信号通路神经信号通路1516Th亚群失衡亚群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等等Th1Th2Th1Th2正常正常哮喘哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制1717粘液分泌过多粘液分泌过多嗜酸性细胞嗜酸性细胞Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成气道重塑气道重塑血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成主要碱基蛋白主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子血小板活化因子白三烯白三烯粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大 /增生增生上皮脱落上皮脱落神经激活神经激活 抗原抗原肥大细胞肥大细胞B细胞细胞IgEIL-4组胺组胺白三烯白三烯前列腺素前列腺素缓激肽，血小缓激肽，血小板激活因子板激活因子慢性炎症慢性炎症气道高反应气道高反应IL-5、3VCAM-1VCAM-1免疫发病机制18IgE介导I型变态反应肥大细胞肥大细胞IgE各种炎症因子各种炎症因子组胺、组胺、5-羟色羟色胺、白三烯、胺、白三烯、前列腺素前列腺素D2致敏原致敏原哮喘发作哮喘发作平滑肌收缩平滑肌收缩,粘膜水肿粘膜水肿,粘粘液腺分泌亢进液腺分泌亢进19IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性气道慢性炎症与高反应性20p气道神经调节：胆碱能气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能肾上腺素能,非肾非肾上腺素能非胆碱能神经上腺素能非胆碱能神经(NANC)p-肾上腺素能受体功能肾上腺素能受体功能,迷走迷走神经神经张力亢张力亢进进神经、精神和内分泌因素21遗传因素Atopy-特应质特应质p多基因遗传多基因遗传,遗传度遗传度70%80%p目前研究较多的是染色体目前研究较多的是染色体5q31上的上的IL-4，IL-13和和IL-4受体基因的突变或多态性受体基因的突变或多态性22神经信号通路神经信号通路哮喘患者体内存在丝裂素活化蛋白激酶等神经信号通路的细胞因子、粘附因子和炎症介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。23遗传倾向遗传倾向环境因素环境因素气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气道狭窄气道狭窄临床症状临床症状水肿水肿支气管痉挛支气管痉挛粘液分泌粘液分泌免疫因素免疫因素神经、精神和神经、精神和内分泌因素内分泌因素呼吸道感染呼吸道感染过敏原过敏原运动运动提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理2425危险因素危险因素吸入变应原吸入变应原食入变应原食入变应原呼吸道感染呼吸道感染强烈的情绪变化强烈的情绪变化运动和过度通气运动和过度通气冷空气冷空气药物（如阿司匹林等）药物（如阿司匹林等）职业粉尘及气体职业粉尘及气体2626提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理2728 病理病理（pathological）肺表面显示过度膨肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔于中等到小支气管腔内内29支气管平滑肌显著增厚支气管平滑肌显著增厚黏膜下水肿、血管扩张充黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润血和炎症免疫细胞浸润黏膜下分泌腺增生，杯状黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少细胞增多，纤毛细胞减少纤毛上皮变性、碎裂和基纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱底膜上剥脱气道重塑气道重塑哮喘哮喘正常正常 病理病理（pathological）30正常人正常人哮喘病人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质支气管镜下的哮喘本质31病理生理病理生理气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性AHR气流受阻气流受阻临床症状临床症状支气管痉挛支气管痉挛管壁炎症性肿胀管壁炎症性肿胀粘液栓形成粘液栓形成气道重塑气道重塑提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理32临床表现临床表现（clinical manifestations）症状：咳嗽、喘息症状：咳嗽、喘息（阵发（阵发性发作，夜间清晨著）性发作，夜间清晨著）、伴有、伴有流鼻涕、打喷嚏、胸闷、流鼻涕、打喷嚏、胸闷、呼吸困难、呼气相延长呼吸困难、呼气相延长伴喘鸣；严重者端坐呼伴喘鸣；严重者端坐呼吸、大汗淋漓，面色苍吸、大汗淋漓，面色苍白青灰，言语不能等。白青灰，言语不能等。3334体征体征:桶状胸、三凹桶状胸、三凹征，肺部哮鸣音（呼征，肺部哮鸣音（呼气相），严重者气道气相），严重者气道广泛堵塞，出现广泛堵塞，出现“闭闭锁肺锁肺”，最危险的体最危险的体征。反复发作可有胸征。反复发作可有胸廓畸形、发育落后。廓畸形、发育落后。35临床表现临床表现（clinicalmanifestations）提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理3637肺功能检查：肺功能检查：5 5岁以上岁以上 1.舒张试验（舒张试验（FEV1FEV1 20%20%（用支气管扩张剂后其值增加用支气管扩张剂后其值增加20%20%），），可诊断为哮喘。可诊断为哮喘。39肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(正常80%预计值)和FEV1/FVC(正常80%)等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊。40胸部胸部X线检查：急性期正常或间质性线检查：急性期正常或间质性改变，可有肺气肿、肺不张，排除其改变，可有肺气肿、肺不张，排除其他疾病。他疾病。血清特异性血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验皮肤变应原点刺试验血气分析血气分析呼出气一氧化氮浓度测定和诱导谈技呼出气一氧化氮浓度测定和诱导谈技术（诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数）术（诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数）辅助检查辅助检查肺功能：肺功能：FEV1%,FRC,小气小气道阻力增加道阻力增加胸片：肺充气过度，胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影继发感染可有斑片影外周血：外周血：EOS、IgE过敏原皮试过敏原皮试血气：血气：PaO2、后期、后期 PaCO2、PH 41正常胸片正常胸片哮哮喘喘提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理4243哮喘诊断哮喘诊断肺功能检查肺功能检查诊断哮喘诊断哮喘哮喘评价哮喘评价气流受阻导致气流受阻导致的各种症状的各种症状除外其他喘息性疾病除外其他喘息性疾病病史病史44 儿童哮喘诊断标准1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物或、化学性刺激、呼吸道感染以及运动、过度冷空气、物或、化学性刺激、呼吸道感染以及运动、过度通气通气(如大笑和哭闹如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和等有关，常在夜间和(或或)凌晨发作或加凌晨发作或加剧。剧。2发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。鸣音，呼气相延长。3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。455临床表现不典型者临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下，应至少具备以下1项：项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400g)后后15min第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量(FEV1)增加增加12%；抗哮喘治疗有抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周，周，FEV1增加增加12%；（；（给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12%）(3)呼气峰流量呼气峰流量(PEF)日间变异率日间变异率(连续监测连续监测1-2周周)20%（最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)13%）。）。符合第符合第14条或第条或第4、5条者，可诊断为哮喘。条者，可诊断为哮喘。46CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：断依据：1咳嗽持续咳嗽持续4周，常在夜间和周，常在夜间和(或或)凌晨发作或加重，以干咳为主；凌晨发作或加重，以干咳为主；2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3抗哮喘药物诊断性治疗有效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和(或或)PEF日间变异率日间变异率(连续监测连续监测1-2周周)20%；6个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上第以上第14项为诊断基本条件。项为诊断基本条件。咳嗽变异性哮喘诊断标准47 哮喘预测指数能有效地用于预测哮喘预测指数能有效地用于预测3 3岁内喘息儿童发岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去哮喘预测指数：在过去1 1年喘息年喘息4 4次，具有次，具有1 1项主要危项主要危险因素或险因素或2 2项次要危险因素。项次要危险因素。主要危险因素包括：主要危险因素包括：(1)(1)父母有哮喘病史；父母有哮喘病史；(2)(2)经医生诊断为特应性皮炎；经医生诊断为特应性皮炎；(3)(3)有吸入变应原致敏的依据。有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：次要危险因素包括：(1)(1)有食物变应原致敏的依据；有食物变应原致敏的依据；(2)(2)外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4 4；(3)(3)与感冒无关的喘息。与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。48急性发作期急性发作期（exacerbation)慢性持续期慢性持续期 (persistent)临床缓解期临床缓解期 (remission)：症症 状和体征消失状和体征消失,肺功能恢复（肺功能恢复（FEV1 或或PEF80预计值，维预计值，维持持3个月个月以上）。以上）。临 床 分 期49控制水平的分级5051 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）哮喘危重状态（哮喘持续状态）52鉴别诊断鉴别诊断(differential diagnosis)r毛细支气管炎毛细支气管炎r肺结核肺结核r气道异物气道异物r支气管狭窄或软化支气管狭窄或软化r心源性哮喘心源性哮喘r纵隔疾病纵隔疾病r咽喉部疾病咽喉部疾病提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理53治疗目标（goal of treatment）54(1)达到并维持症状的控制；达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动水平，包括运动能力；维持正常活动水平，包括运动能力；(3)维持肺功能水平尽量接近正常；维持肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；应；(6)预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡55治疗原则原原则：坚持长期、持续、规范、个体化则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、防止气道重建、体高反应性、防止气道重建、避免触发因素、自我保健避免触发因素、自我保健 哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗短效吸入型短效吸入型 2受体激动剂受体激动剂全身性皮质激素全身性皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物短效茶碱短效茶碱短效口服短效口服 2受体激动剂受体激动剂56快速缓解药物快速缓解药物n吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素n长效长效 2激动剂激动剂n抗白三烯药物抗白三烯药物n缓释茶碱缓释茶碱n色甘酸钠色甘酸钠n口服激素口服激素长期预防药物长期预防药物 糖皮质激素的种类糖皮质激素的种类吸入治疗常用的糖皮吸入治疗常用的糖皮质激素有质激素有3 3种：种：丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟必可酮、必酮碟丁地去炎松丁地去炎松 普米克令舒、都保普米克令舒、都保丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 辅舒酮辅舒酮口服用药口服用药泼尼松泼尼松(强的松强的松)静脉用药静脉用药琥珀酸氢化可地松或琥珀酸氢化可地松或氢化可地松氢化可地松甲基氢化泼尼松甲基氢化泼尼松(甲基甲基强的松龙强的松龙)地塞米松地塞米松 57其他常用药物其他常用药物肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠色甘酸钠白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱茶碱 氨茶碱氨茶碱 2 2激动剂激动剂 沙丁胺醇和特布他林沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药抗胆碱药 溴化异丙托品溴化异丙托品 其他抗过敏药物其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定如酮替芬或氯雷他定 58急性发作期治疗急性发作期治疗 1 2受体激动剂受体激动剂(2-AG)2 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 4 短效茶碱短效茶碱59慢性持续期治疗慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱长效长效2受体激动剂受体激动剂肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素联合治疗联合治疗606 6岁及以上儿童哮喘长期治疗方案岁及以上儿童哮喘长期治疗方案616 6岁以下儿童哮喘长期治疗方案岁以下儿童哮喘长期治疗方案6263 1.1.吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICSICS）r速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收吸收r安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的的1/201/201/31/3r方便：比注射、口服方便方便：比注射、口服方便吸入皮质激素的代谢途径吸入皮质激素的代谢途径64全身全身循环循环全身性全身性副作用副作用全身生全身生物活性物活性8090%咽下咽下10 20%在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠吸收吸收经经肝脏肝脏首过效应失活首过效应失活65各种吸入装置示意图各种吸入装置示意图66常用的吸入剂型常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（压力定量吸入气雾剂（pMDI)pMDI)干粉吸入剂干粉吸入剂溶液雾化吸入溶液雾化吸入2.2.白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯合成酶抑制剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特孟鲁司特扎鲁司特扎鲁司特673.3.缓释茶碱缓释茶碱u协助协助ICS抗炎抗炎u每日分每日分12次服用次服用684.4.长效长效2受体激动剂受体激动剂l 药物包括：药物包括：福莫特罗福莫特罗 沙美特罗沙美特罗 帮布特罗帮布特罗 丙卡特罗丙卡特罗695.5.肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂l色甘酸钠色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好效果较好 副作用小副作用小706.6.全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素l适应证：适应证：短期用于慢性持续期短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量重度持续患儿长期使用高剂量ICSICS 加吸入型长效加吸入型长效2-AG2-AG及其他控制药及其他控制药 物疗效欠佳时使用物疗效欠佳时使用717.7.联合治疗联合治疗适应证：适应证：常用联合重度持续常用联合重度持续单用病情控制不佳的中度持续单用病情控制不佳的中度持续ICS联合吸入型长效联合吸入型长效2-AGICS联合白三烯调节剂联合白三烯调节剂ICS联合缓释茶碱联合缓释茶碱72哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理1.1.给氧：给氧：40%，PaO2达达7090mmHg2.2.纠酸补液：纠酸补液：3.GCS静滴：静滴：4.4.镇静：镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、安定，慎用鲁米那、复冬，复冬，禁用吗啡。禁用吗啡。73哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理5.5.支气管扩张剂的使用：支气管扩张剂的使用：吸入型速效吸入型速效 2 2 受体激动剂受体激动剂 氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射6.6.抗生素酌情使用抗生素酌情使用7475机械通气的指征机械通气的指征持续严重的呼吸困难持续严重的呼吸困难呼吸音减低呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍意识障碍吸入吸入40%的氧发绀无改善的氧发绀无改善PaCO265mmHg提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理76预防复发及教育管理预防复发及教育管理1、去除诱因、去除诱因2、特异性免疫治疗、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理、哮喘的教育与管理7778 哮喘的管理和教育哮喘的管理和教育(daily management and education）r鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系r医患双方共同制定治疗方案医患双方共同制定治疗方案r日常自我监测，记录哮喘日记日常自我监测，记录哮喘日记r避免和控制哮喘促避免和控制哮喘促(诱诱)发因素，减少复发发因素，减少复发r选择合适的运动方式选择合适的运动方式r长期定期随访保健长期定期随访保健78提提 纲纲定义定义 发病机理发病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助检查辅助检查治疗治疗预后预后流行病学流行病学使哮喘加重的诱因使哮喘加重的诱因临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理79预预 后后儿童哮喘的预后较成人好儿童哮喘的预后较成人好3060的患儿可完全治愈的患儿可完全治愈8081总总 结结r哮喘的本质与特征哮喘的本质与特征r哮喘加重的诱因哮喘加重的诱因r哮喘的临床表现哮喘的临床表现r哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的诊断与鉴别诊断r哮喘的治疗哮喘的治疗