病因与因果推断-郑州大学公共卫生学院流行病学教研室.pdf

病因与因果推断 Still waters run deep.流静水深，人静心深 Where there is lifef there is hope。看生命必有希望本章要点1.病因的概念、分类2.常见病因模型3.流行病学研究病因的方法4.判断因果联系的常用标准病因的概念(-)病因模式的变迁神灵学说旧约全书出埃及记人上帝、鬼神朴素唯物主义学说病原体人宿主病原体生物致病学说（特异病因学说）炭疽杆菌 炭疽结核杆菌结核霍乱弧菌-?生态学模型三角模式生态学模型天平模式遗传生态学模型轮状模式疾病因素模型社会经济因素一 生物学因素一环境因心理、行为因素卫生保健因素医学生物学因素（机制）（近因）A（远因）疾病因素模型病因网络模型按生态学模型或疾病因素模型提供的 框架寻找多方面的病因，这些病因相互 存在联系，串起来构成一条病因链，多 个病因链交错联接起来就形成一张病因 网(-)病因的定义流行病学病因(Lilienfeld)：那些能使人 群发病概率升高的因素，就可认为是病因,其中某个或多个因素不存在时，人群疾病 频率就会下降。危险因素(riskfactor)（三）流行病学病因的意义水井无井台 暴雨.-A厕所距离水井近井水被污染井水未消毒村民饮用生水临床症状志贺氏菌进入消化道细菌表达内 毒素，入血侵袭性质粒表达侵袭因子,细菌进入肠粘膜固有层在诸多病因的疾病因果 链中，选择实际可行的，即 人力所及的关键环节采取措 施，达到预防和控制疾病的 目的。（四）病因的分类（一）按病因的性质分类：宿主因素（内因）：先天、后天环境因素（外因）：生物、物理、化学、社会宿主病因先天 基因 染色体 性别差异后天 年龄 发育 营养状态 体格行为类型 心理特征 获得性免疫 既往史环境病因生物 病原体 感染动物 媒介昆虫 食入的动植物化学营养素天然有毒动植物化学药品微量元素重金属等理象理质气离声动 物气地水大电噪振社会社会/人口 经济 家庭饮食习惯 嗜好兴趣 教育文化 医疗保健 职业政治 宗教 风俗（二）按作用分类1.必需但不充分病因：结果发生必具有该病因，但具有该病 因并不一定都发生该结果。结核杆菌结核2.充分但不必须病因：如果有该病因存在，则一定发病；但 发病并不一定都存在该病因。急性阑尾炎腹痛 腹痛一定由阑尾炎引起?3.充分必需病因：该病因存在，则一定发病，发病一定 有该病因存在。接触高压电引起电击，电击必因接触高压电。4.不充分且不必需病因：既不是必需病因，也不是充分病因，它们的存在只是增加发病概率。霍乱：胃酸被冲淡，饮生水等。（三）因果联接方式1.单因单果型：几乎不存在2.单因多果型：吸烟 一市癌、慢支、膀胱癌3.多因单果型：高血压、高血脂、吸烟 冠心病4.多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒 高血压、冠心病、大肠癌5.因因协同引起一果因1+因2-果吸烟+接触石棉*肺癌6.因因相加引起一果因1+因2+因3-果未免疫机体遭受深部创伤+被土壤中破伤风杆菌污 染+破伤风繁殖破伤风7.因果相联引起一果感染病毒一感冒一诱发结核一运用链霉素-,耳聋A超量使用链霉素病因研究方法病因研究步骤描述性研究提出病因线索J;形成病因假设I分析性研究验证病因假设I横断面研究生态学研究疾病监测病例对照研究队列研究流行病学实验病因推断推断暴露和疾病 之间的因果关系L描述疾病分布找到疾病分布高水平的时间、地区和人群;2.提出假说常用的逻辑推理方法（Mill准则）：1）求同法在不同的事件中寻找共同点。白血病放射线科医生、铀矿工人、胎儿期母亲多次X线暴露的儿童、核事故受害者、海湾战争受害者铀234、铀235、铀2382）求异法在不同的事件中寻找差异点。吸烟者肺癌发病率显著高于不吸烟者，吸 烟可能是原因3)共变法当某因素的频率或强度发生变化某病发病率也随 之变化时，该因素可能是该病病因-O15 一 2 1)万 年龄标化死亡率/1030狂乂 荷二南非英B 丹麦 加拿嚎+需西兰 爱尔二.1 美国 以色列 比利时蜒利慕利亚 意大利挪威啜典 前捷克斯洛伐克法国 芬兰葡萄牙匈牙利智利 巴拿马哥伦比亚菲律宾 日本泰国20香港.波兰保加利亚;西班牙罗马尼亚西班牙前南斯拉夫希腊委内瑞拉墨西哥中国台湾省斯里兰卡萨尔瓦多40代均每人每日脂肪摄入量(g)图3-13-3部分国家和地区乳腺癌死亡率与脂肪摄入量相关图(弓I 自 Progress in Biochemical Pharmacology.1975)4）类比法当一种原因未明的疾病与另一种已知原因 的疾病分布相同时，两者病因可能相同。人类克山病动物白肌病缺硒5）排除法在研究的几种因素中，排除了某些已知与疾病无 关的因素，则剩余的因素可能是病因。传染性疾病假说（肮病毒）KURU病 重金属中毒根鼠3.验证病因假说：即判断有无统计学联系。病例对照研究队列研究实验研究4排除非因果关联直接因果关联（直接病因）关联分类总结（五）病因判定的标准1.关联的时间顺序2.关联的强度3.关联的可重复性4.关联的合理性5.结论的论证强度（一）关联的时间顺序A怀疑病因X-疾病Y,贝1JX必须发生于Y之前实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔例如石棉暴露15-20年.肺癌.石棉暴露3年后发生肺癌 非石棉引起（二）关联的强度关联的强度越大，因果的可能性就越大混杂因素可能导致强关联和弱关联测定(1)OR、RR等剂量-反应关系：等级OR或RR,各等级绝 对效应，等级相关系数等生态学相关：利用群组资料计算相关系数,反映分布的一致性（三）关联的可重复性关联可以在不同的人群、不同的地区和 不同的时间重复观察到特点-观察性研究V实验性研究-可重复性使因果关联的可能性增加-少数或个别研究的不同不能简单反驳因果 假设（四）关联的合理性解释与现有理论知识不矛盾例如，高脂血症与冠心病的因果关联,与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动 物实验结果吻合（五）研究的因果论证强度设计类型与它的论证强度密切相关好类型应具备-满足时间顺序和可重复性-控制各类偏倚的干扰研究设计类型实验性研究随机化对照试验多组时间序列试验非等同对照（个体分配）试验非等同对照（群组分配）试验单组时间序列试验无对照前后比较试验观察性研究前瞻队列研究历史队列研究队列巢式病例对照研究病例对照研究（用新病例）横断面研究（含巢式病例对照研究）生态学研究系列病例分析报告（无对照）因果论证 强度强中弱强中弱小结重点掌握病因的定义、分类、病因判定 标准熟悉病因研究的程序、提出病因假说的 方法